На правах рукописи ФЁДОРОВА НАТАЛИЯ АЛЕКСАНДРОВНА ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ВИРТУАЛЬНОЙ
реклама
На правах рукописи ФЁДОРОВА НАТАЛИЯ АЛЕКСАНДРОВНА ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ВИРТУАЛЬНОЙ СОНОГРАФИИ 14.01.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук www.rncrr.ru Москва – 2013 Работа выполнена в ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ (директор – д.м.н., профессор В.Ф. Казаков). Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Зубарев Александр Васильевич Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук, профессор Кунцевич Галина Ивановна, ФГБУ «НЦН» РАМН, заведующая лабораторией ультразвуковых исследований - доктор медицинских наук, профессор Синюкова Галина Тимофеевна, ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, заведующая отделением ультразвуковой диагностики Ведущая организация: ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» Минздрава России, г. Обнинск Защита диссертации состоится «25» ноября 2013 года в 14.00 час. на заседании диссертационного совета Д 208.081.01 при ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, 86 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России Автореферат разослан « » октября 2013 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор З.С. Цаллагова 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ Актуальность темы Современный уровень медицинской техники позволяет выявить структурные и функциональные изменения одного и того же органа с помощью устройств, имеющих различный принцип действия, дополняя друг друга в отношении полученной информации, при этом достоверность полученных данных будет сопоставима (Зубарев А.В. 2005). Виртуальная сонография в реальном времени - уникальное объединение в ультразвуковом сканере технологий ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ). Один из компонентов этой технологии - магнитные устройства, отслеживающие траекторию движения в пространстве, применяются в клинической практике для проведения 3х-мерных ультразвуковых исследований. Технология виртуальной сонографии в реальном времени позволяет одновременно показывать на экране ультразвукового (УЗ) сканера ультразвуковое изображение вместе с соответствующим ему срезом КТ/МРТ. Основываясь на этих технологических достижениях, была создана система для виртуальной сонографии, которая впервые в мире позволяет в реальном масштабе времени отображать реконструированные произвольные срезы, соответствующие ультразвуковой картине (D.Sandulescu, D.Dumitrescu, I.Rogoveanu et al. 2011). Во время обследования на мониторе аппарата происходит одновременное отображение ультразвукового скана в В-режиме и соответствующего ему томографического среза КТ/МРТ. Эта инновационная технология дает возможность наряду с точной анатомической картиной от КТ/МРТ получать и функциональную информацию от УЗИ, например, применяя допплеровские технологии. При этом имеется возможность многократного повторения диагностического исследования, например, при мониторинге лечения, когда можно совмещать безопасный с точки зрения лучевой нагрузки метод УЗИ и однократно полученные данные рентгеновского метода КТ. Одномоментное 3 сочетанное применение различных диагностических методик обеспечивает получение уникальной информации. Так, например, можно в ряде случаев обойтись без применения рентгеноконтрастных препаратов при КТ и получить равнозначную информацию за счет данных УЗИ. Использование позицирования этой функции биопсийной иглы значительно при увеличивает инвазивных точность процедурах без дополнительного рентгеновского облучения пациента (T.Miyagawa, S.Ishikawa, T.Kimura et al. 2010). Данная система представляет новый эффективный навигационный инструмент и для проведения чрескожной радиочастотной абляции, таким образом, поднимая уровень объективности ультразвукового исследования на новый уровень (Kawasoe H., Eguchi Y., Mizuta T. et al. 2007). В настоящее время проводятся исследования по применению виртуальной сонографии при лечении опухолей печени, почек и брахитерапии рака предстательной железы. Виртуальная сонография поднимает уровень объективности ультразвукового исследования на новую высоту, при этом УЗИ не теряет основных своих преимуществ: простота, неинвазивность, реальный масштаб времени. Таким образом, с появлением этого метода открываются возможности для поиска новых критериев диагностики и динамического наблюдения пациентов, определения места виртуальной сонографии в комплексе лучевого обследования пациентов. В литературе зарубежных авторов уже есть некоторые описания исследований печени, молочных желез, предстательной железы, почек, костномышечной системы, а также внутричерепных вен с использованием технологии виртуальной сонографии в реальном масштабе времени. Отечественные публикации по данной теме практически отсутствуют. Учитывая важность проблемы ранней диагностики заболеваний, своевременного лечения и динамического наблюдения пациентов, изучение возможностей дополнительной ультразвуковой методики – виртуальной сонографии является, безусловно, актуальной задачей. 4 Цель исследования - оценить диагностические возможности виртуальной сонографии и определить место использования данной технологии в диагностическом алгоритме ультразвукового исследования. Задачи исследования: 1. Разработать оптимальную методику ультразвукового исследования с применением технологии виртуальной сонографии. 2. Оценить диагностические возможности виртуальной сонографии у пациентов с объемными образованиями печени и почек при наличии противопоказаний к введению контрастных препаратов. 3. Оценить диагностические возможности виртуальной сонографии у пациентов с метастазами печени в мониторинге лечения (РЧА, НХТ). 4. Определить место использования технологии виртуальной сонографии в системе комплексного обследования пациентов, сформулировать показания для применения данного метода. Научная новизна исследования На большом клиническом материале разработана и внедрена в практику методика виртуальной сонографии. Разработаны показания к включению виртуальной сонографии в комплекс обследования пациентов с объемными образованиями печени и почек, имеющих противопоказания к введению контрастных веществ. Разработаны показания к включению виртуальной сонографии в комплекс обследования при мониторинге лечения пациентов с метастазами печени. Диагностическая эффективность виртуальной сонографии определила целесообразность использования данной методики в качестве дополнения к традиционному ультразвуковому обследованию. Практическая значимость Возможности виртуальной сонографии, 5 наряду с преимуществами традиционного УЗИ (быстрота получения результата, неинвазивность, отсутствие лучевой нагрузки), расширяют диагностический диапазон УЗисследований, позволяя получить качественно новую анатомо-топографическую информацию о состоянии внутренних органов, основывающуюся на результатах сравнительных данных с КТ/МРТ в реальном масштабе времени. Метод позволяет осуществлять контроль на разных этапах лечения пациентов, когда можно совмещать многократно используемый безопасный с точки зрения лучевой нагрузки метод УЗИ и однократно полученные данные рентгеновского метода КТ. Положения, выносимые на защиту 1. а Виртуальная сонография – не самостоятельный диагностический метод, дополняющая лучевая технология в комплексном ультразвуковом исследовании пациентов, способствующая повышению качества лучевой диагностики. 2. Основываясь на данных виртуальной сонографии, возможно осуществить контроль состояния пациентов на разных этапах их лечения. Внедрение результатов работы Результаты педагогической работы внедрены и используются в научной, и консультативной деятельности кафедры лучевой диагностики ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ на базе ЦКБ (зав. кафедрой д.м.н., профессор А.В. Зубарев); в диагностической практике кабинета ультразвуковой диагностики отделения экспресс диагностики ЗАО «Группа компаний «МЕДСИ» (зав. отделением Пятова О.Б.). Апробация материалов диссертации Основные положения диссертации были доложены и обсуждены: - на международной научно-практической конференции: VI «Невский радиологический форум» (г. Санкт-Петербург 2013); 6 - на 14th World Congress of Ultrasound in Medicine and Biology (Sao Paulo, Brazil 2013). Апробация диссертации проведена на совместной научно-практической конференции кафедры лучевой диагностики ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ, отделений онкологии, ультразвуковой диагностики, рентгеновской диагностики и томографии, лучевой терапии ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой», ЗАО «Группа компаний «МЕДСИ» 29 мая 2013г. Публикации По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 4 статьи в центральных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК МОиН РФ. Объем и структура работы Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и списка сокращений. Диссертация иллюстрирована 31 рисунком, 27 таблицами и 5 клиническими примерами. Указатель литературы включает 114 источника (35 отечественных и 79 зарубежных). СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования В основу настоящей работы положен анализ результатов исследования 103 пациентов в возрасте от 33 до 70 лет (средний возраст 51,3+6,4). Среди обследованных пациентов преобладали мужчины - 53 из 103 (51,5%), тогда как женщин было 50 (48,5%). Для выполнения поставленных целей были исследованы три группы пациентов. Первая группа была сформирована для разработки и отработки методики виртуальной сонографии. Она состояла из 21 пациента 8 (38%) женщин и 13 (62%) мужчин, возраст которых составил от 37 лет до 61 года (средний возраст 7 51,4+4,4). Во вторую группу были отобраны 62 пациента, из них 31 (50%) женщина и 31 (50%) мужчина, направленных на комплексное УЗИ+виртуальная сонография обследование с верифицированным диагнозом. Средний возраст обследованных пациентов составил (5,15+5,03). Для уточнения диагноза, пациенты данной группы нуждались в проведении компьютерной томографии, однако, имели противопоказания к введению контрастного вещества в связи с сопутствующими заболеваниями. С целью верификации диагноза у пациентов данной группы были использованы данные патоморфологического исследования биоптатов, полученных при чрескожной диагностической пункции печени или почки; при патоморфологическом исследовании, после проведенных операций: радиочастотной абляции печени или почек, резекций почки или печени, нефрэктомий; МРТ; а также в результате динамического наблюдения. Третью группу составили пациенты с мониторингом лечения метастазов печени с помощью радиочастотной абляции или неоадъювантной химиотерапии. К данной группе были отнесены 20 пациентов, из них 11 (55%) женщин, 9 (45%) мужчин. Средний возраст составил 50,3+4,39 лет. Из пациентов данной группы 8 (40%) пациентов были обследованы до и после радиочастотной абляции печени и 12 (60%) пациентов – до и после неоадъювантной химиотерапии печени. Всем исследуемым выполнялось комплексное ультразвуковое исследование с технологией виртуальной сонографии, по результатам которой мы смогли оценить размеры и изучить количество очаговых образований на фоне проводимого лечения, выявить дополнительные очаговые образования печени, провести адекватный контроль на всех этапах наблюдения пациентов без дополнительной лучевой нагрузки. Диагностический комплекс включал сбор анамнестических данных, клинико-лабораторное обследование, стандартное ультразвуковое исследование, КТ/МРТ, морфологическую верификацию. Ультразвуковое исследование проводилось всем 103 пациентам на современном ультразвуковом аппарате Hi Vision Preirus (Hitachi Medical 8 Corporation), работающем в режиме "реального времени", со встроенным программным обеспечением для виртуальной сонографии (EZU RV6/EZU RV6S) и использованием конвексного датчика с частотой 5-1 MHz (EUP – C715, Hitachi). При проведении виртуальной сонографии наибольшее внимание было уделено оптимальному моделированию изображения, выбору зоны интереса и расстановки необходимых маркеров. После выбора зоны интереса осуществлялась оптимизация виртуального изображения с использованием настроек следующих параметров: динамический диапазон виртуальной сонографии, продолжительность персистенции, уровень сглаживания, уровень отсечения ошибок, опорная частота и частота смены кадров. Все исследования записывались в виде клипов или статических изображений на жесткий диск аппарата для последующей оценки и обработки. Результаты виртуальной сонографии сопоставлялись с результатами патоморфологического исследования после проведенных операций. Статистическую обработку данных методам аналитической различий между изучаемыми методами параметрического t-критерия Стьюдента. проводили по статистики. Достоверность стандартным количественных определялась с Достоверным помощью считалось общепринятое в медицинских исследованиях значение p≥0,05 или Р≥95%. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Разработка методики виртуальной сонографии С целью разработки методики виртуальной сонографии печени и почек были исследованы 21 пациент I группы. В технике получения виртуального изображения мы выделили несколько этапов: 1. Подготовка ультразвукового аппарата к работе в режиме виртуальной сонографии. 2. Получение и обработка необходимых данных при сопоставлении КТ/МРТ и УЗ-изображений. 9 Архивирование полученных данных. 3. Перед началом работы в режиме виртуальной сонографии данные КТ/МРТ исследования в формате DICOM мы загружали на жесткий диск ультразвукового сканера. Затем собирали блок магнитного датчика (магнитный генератор, генератор магнитного поля), который позволял позиционировать объект исследования в пространстве, согласно точкам ориентирования. На интересующий датчик мы устанавливали магнитный сенсор таким образом, чтобы выступающая часть крепления находилась на стороне датчика, где расположена метка ориентации, а выступающая часть магнитного сенсора и крепление должны были располагаться в одном направлении, и синхронизировали блок магнитного датчика с дистально расположенным магнитным сенсором, находящимся на ультразвуковом датчике. Из однократно полученных, загруженных КТ/МРТ изображений выбирается и загружается интересующий нас массив данных и активируется программа. Полученное изображение КТ/МРТ на мониторе УЗ-аппарата во многом зависело от того какие точки ориентирования были использованы. Поэтому перед началом любого исследования мы проводили моделирование изображения. С этой целью после активации программы на экран монитора выводится информация в многоплоскостном виде. На данном этапе мы проводили послойный анализ всего массива полученных данных, выбирая необходимую область исследования, используя поперечный, продольный или фронтальный срезы. Каждый срез мы могли вращать для достижения желаемого изображения. В результате отработки методики, помимо общих рекомендуемых параметров проведения виртуальной сонографии, нами были определены оптимальные настройки для виртуальной сонографии печени и почек. Для достижения максимальной синхронизации, способствующей полному совпадению изображения от ультразвукового исследования и данных КТ/МРТ, необходимо расставить два и более маркера. Маркеры устанавливаются на статическое изображение от данных КТ/МРТ. При исследовании почек с помощью технологии виртуальной сонографии 10 мы рекомендуем: «круглый» маркер устанавливать на почечную артерию, «квадратный» маркер устанавливать на зону интереса. При исследовании печени с помощью технологии виртуальной сонографии мы рекомендуем: «линейный» маркер устанавливать в проекции воротной вены, «круглый» маркер устанавливать на зону интереса. Для проведения виртуальной сонографии необходимо установить точку ориентирования. При исследовании печени и почек с помощью технологии виртуальной сонографии, для точки ориентирования мы рекомендуем использовать пупок. УЗ-датчик устанавливается на точку ориентирования (пупок). Затем, последовательно приближаясь к исследуемой области, УЗ-датчик устанавливается в зону интереса. Процедура сканирования в режиме виртуальной сонографии аналогична стандартному ультразвуковому исследованию. Компьютерные ресурсы ультразвукового аппарата позволяют соотнести получаемые данные во время сканирования с позицией датчика в пространстве, получая, таким образом, достоверные данные об исследуемом органе. Модуль виртуальной сонографии совместим с B-режимом, цветовым допплеровским картированием и методом контрастного усиления на УЗсканере. Виртуальная сонография печени или почек выполнялась по разработанной нами схеме: - стандартное ультразвуковое исследование в В-режиме. Оптимизация изображения с помощью выбора частоты сканирования, режимов тканевой или нативной гармоники, - копирование данных КТ/МРТ исследования в формате DICOM на жесткий диск ультразвукового сканера, - активация программного обеспечения для проведения виртуальной сонографии в режиме реального времени, расстановка необходимых маркеров тела. Преимущества виртуальной сонографии: 11 - возможность одновременного отображения реального УЗ-изображения (со всеми возможными настройками) вместе с соответствующим мультипланарным реконструированным срезом из объемных данных КТ или МРТ для объемной навигации, - возможность использования КТ/МРТ изображения различных фаз/стандартов (до 4-х различных объемных файлов), - возможность комбинирования реконструкции объемных данных поверхности тела с изображением внутренних органов для улучшения выявления опухолей, - возможность установки так называемой «виртуальной мишени» на разных типах изображения, - ресинхронизация в реальном времени или в режиме «стоп-кадра», - возможность настройки специфической зоны интереса, вращение по 3-м осям. Все полученные результаты после исследования сохраняются на жесткий диск аппарата для последующей оценки и обработки. Сохранение на компьютерах всего массива данных обеспечивает уникальную возможность ретроспективного просмотра и анализа проведенного исследования. Результаты виртуальной сонографии сопоставлялись с результатами МРТ, патоморфологического исследования, после проведенных операций: резекций почки, нефрэктомий; после чрескожной диагностической пункции печени или почки. Результаты виртуальной сонографии у пациентов с объемными образованиями печени и почек. Для определения диагностических возможностей виртуальной сонографии нами были исследованы 62 пациента II группы с объемными образованиями печени и почек, с имеющимися противопоказаниями к внутривенному контрастированию. В наибольшем проценте случаев показанием к виртуальной сонографии была непереносимость контрастного препарата – 50% (31 пациент), состояние больного после R-графии желудка – 16% (10 пациентов), аутоиммунный тиреоидит – 16% (10 пациентов), множественные узлы щитовидной железы – 12 11% (7 пациентов), период лактации – 5% (3 пациента), хроническая почечная недостаточность – 2% (1 пациент). В данную группу были включены 18 пациентов (29%) с метастазами в печень, 18 пациентов (29%) с гемангиомами печени, 1 пациент (1,6%) с гепатоцеллюлярной карциномой , 1 пациент (1,6%) с холангиокарциномой, 13 пациентов (21%) с ангиомиолипомами почек, 10 пациентов (16,1%) с почечноклеточной карциномой, 1 пациент (1,6%) с инфарктом почки. Компьютерная томография без внутривенного контрастирования всем больным выполнялась однократно и являлась контрольной на всех этапах исследования пациентов с объемными образованиями печени и почек. В результате нашего исследования пациентов с объемными образованиями печени, с имеющимися противопоказаниями к введению контрастного вещества мы решили большинство диагностических задач: - уточнили локализацию опухолевых очагов и их происхождение, - уточнили размеры очаговых образований, - определили связь очаговых образований с крупными сосудами и протоками печени, - определили показания к объему хирургического лечения, - выявили новые очаговые образования печени без дополнительной лучевой нагрузки на пациента. Результаты проведенного нами исследования показали, что по данным стандартного ультразвукового исследования в В-режиме было выявлено 46 очаговых образований печени, при выполнении виртуальной сонографии было дополнительно обнаружено 9 очагов (16%), (t=2.27, Р≥95%). Таким образом, виртуальная сонография выявляет большее количество очагов в отличие от стандартного ультразвукового исследования в В-режиме. Размеры очаговых образований, определявшиеся с помощью технологии виртуальной сонографии, были меньше на 8,4%, чем размеры очаговых образований, определявшиеся при обычном ультразвуковом исследовании в Bрежиме (t=0.70, Р≥95%). Однако, результат исследования являлся не достоверным. В данном случае виртуальная сонография не отличалась 13 информативностью в уточнении размеров очаговых образований, и мало отличалась от данных стандартного ультразвукового исследования в В-режиме. Применение методики виртуальной сонографии у пациентов с объемными образованиями почек, имеющие противопоказания к введению контрастного вещества, позволили нам решить следующие задачи: - уточнить пространственную локализацию очаговых образований, - уточнить размеры очаговых образований, - оценить сосудистую архитектонику очагового образования, состояние нижней полой вены и регионарных лимфатических узлов, - оценить околопочечное пространство - определить распространенность процесса на чашечно-лоханочную систему, тем самым уточнить объем оперативного вмешательства. У 5 пациентов с наличием центрального и смешанного типа роста опухоли нами оценивалось распространенность процесса, а именно прорастание опухоли в лоханку, для решения вопроса об объеме оперативного вмешательства. В 80% случаев, когда по данным виртуальной сонографии с применением методики УЗ-ангиографии, опухоль не прорастала в лоханку почки было принято решение о выполнении органосохраняющей операции – резекции почки, в 20% случаев при смешанном типе роста опухоли, когда образование прорастало в синус почки, было принято решение о выполнении радикальной нефрэктомии. Результаты виртуальной сонографии в мониторинге лечения пациентов с метастазами печени. 20 пациентам III группы с метастазами печени было проведено ультразвуковое исследование с технологией виртуальной сонографии. По нозологической форме основным заболеванием у большинства пациентов данной группы было: у 8 пациентов – рак желудка, у 5 – рак молочной железы, у 3 больных – колоректальный рак, у 2 пациентов – опухоль головки поджелудочной железы, у 1 – первичный рак печени – гепатоцеллюлярная карцинома, и у 1 пациента – рак легкого. 14 Все больные были «условно» разделены на две подгруппы: - обследованные до и после радиочастотной абляции печени в периоды: дооперационный этап, послеоперационный период: сразу после радиочастотной абляции на 1 – 7 сутки, через 1 – 2 месяца, через 3 – 4 месяца, через 6 – 7 месяцев, через 12 месяцев. - обследованные до и после неоадъювантной химиотерапии печени в периоды: до начала приема препаратов, через 2 – 4 месяца после первого курса лечения, через 4 – 6 месяцев, через 9 – 12 месяцев. В процессе мониторинга проводимого лечения пациентам данной группы, нами выделено 3 этапа исследования: На I этапе всем 20 пациентам проводилась первичная диагностика и оценка распространенности метастазов печени. В результате была получена детализированная комплексная информация о паренхиме печени с акцентом на оценку распространенности процесса. На II этапе у данных больных оценивалась эффективность проводимой терапии – радиочастотной абляции или неоадъювантной терапии. На III этапе нами проводилась диагностика рецидивов или полной регрессии метастазов печени. Условиями для выполнения радиочастотной абляции служили: радикальное хирургическое удаление первичной опухоли, отсутствие внепеченочных проявлений заболевания, объем поражения печени – не более 10 узловых образований размерами не более 4,0см в диаметре, резидуальная опухоль, рецидив, либо продолженный рост метастазов после выполненной ранее радиочастотной абляции, либо резекции печени, а также различные виды метахронных метастазов. Кроме того, обязательным условием было определение возможности обработки всех очагов в печени. На дооперационном этапе нам необходимо было точно определить топику очаговых образований печени, а также отсутствие по месту прохождения электрода и в зоне предполагаемого термического воздействия жизненно важных структур (расположение не ближе 1,0см) – печеночных и портальных вен, желчных протоков. Выполнению данных условий способствовало применение ультразвукового 15 исследования с технологией виртуальной сонографии. По размерам транзиторной гиперэхогеной зоны коагуляционного некроза мы судили об адекватности объема коагуляции объему опухолевого поражения, однако учитывали, что размеры зоны повышенной эхогенности практически всегда превосходили размеры производимого термического поражения. После проведения радиочастотной абляции печени виртуальная сонография позволила нам оценить эффективность проведения манипуляции, проанализировать состояние паренхимы печени, окружающих органов и тканей, характеризовать ранние и отсроченные осложнения в случае их появления, характеризовать зону интереса, его васкуляризацию в ранний период и отдаленные сроки, определить изменение комплекса ультразвуковых применения неоадъювантной семиотических признаков в динамике. На начальном этапе (до терапии), ультразвуковое исследование в В-режиме выполнялось с целью определения количества, размеров и локализации метастазов. Эффективность проведенных курсов неоадъювантной химиотерапии по данным стандартного ультразвукового метода в В-режиме и применения методики виртуальной сонографии нами была рассчитана: - относительно количества пациентов, явившихся на мониторинг, и отсутствия у них очаговых образований печени, обнаруженных до начала проводимой терапии, - относительно количества очагов, не визуализируемых после проведенных курсов неоадъювантной химиотерапии по данным различных методов исследования, от общего количества обнаруженных очаговых образований печени. Таким образом, сочетанное проведение виртуальной сонографии у пациентов в мониторинге лечения метастазов печени после неоадъювантной химиотерапии позволило нам решить следующие задачи: - оценить размеры очаговых образований на фоне проводимого лечения, - изучить количество очаговых образований на фоне проводимого лечения, - выявить дополнительные очаговые образования печени, 16 - провести адекватный контроль на всех этапах наблюдения пациентов без дополнительной лучевой нагрузки. В ходе ультразвукового исследования в В-режиме данной группы пациентов с мониторингом лечения метастазов печени до процедур радиочастотной абляции и получения неоадъювантной химиотерапии, нами были исследованы 46 очаговых образований печени, преимущественно локализующихся в правой доле печени (табл. 1). Таблица 1 Количество визуализируемых очаговых образований печени до мониторинга лечения пациентов по данным различных методов исследования. РЧА Анатом. УЗИ (В-режим) НХТ Виртуальная сонография УЗИ (В-режим) Виртуальная сонография Левая доля % очагов Кол-во % очагов Кол-во % очагов % Кол-во лечения очагов метод мониторинга Кол-во располож. / 6 35,3 7 31,8 10 34,5 10 28,6 11 64,7 15 68,2 19 65,5 25 71,4 17 100 22 100 29 100 35 100 печени Правая доля печени ВСЕГО Всего по данным виртуальной сонографии в ходе исследования пациентов с мониторингом лечения метастазов печени до процедур радиочастотной абляции и получения неоадъювантной химиотерапии, нами были исследованы 57 очаговых образований печени, при этом метастазы чаще локализовались в правой доле – 70,1%, с преимущественным поражением шестого сегмента – 33,3%, пятого сегмента – 17,5%, седьмого сегмента – 16,4%. В этой группе до трех узловых образований были выявлены в 9 случаях (45%), множественные метастазы (три и более) – в 11 случаях (55%), при этом билобарное поражение печени наблюдалось в 8 случаях (40%). При динамическом наблюдении данной группы пациентов виртуальная сонография выявила большее количество очагов в отличие от стандартного ультразвукового исследования в В-режиме (t=2.08, Р≥95%), что явилось значимым и достоверным результатом исследования. 17 Таким образом, наши исследования подтвердили мнение других авторов, что виртуальная сонография более информативна при оценке количества очаговых образований печени и почек. Это особенно важно для впервые выявляемых образований и метастатического поражения печени. Резюмируя результаты ультразвукового исследования с применением методики виртуальной сонографии в реальном времени у пациентов с мониторингом лечения метастазов печени, мы установили, что: 1. Виртуальная сонография является достаточно информативным методом в мониторинге лечения первичного и метастатического рака печени, что в совокупности с лабораторной диагностикой может быть рекомендовано в качестве дополнительного исследования для первичной диагностики и оценки распространенности метастазов печени. 2. Виртуальная сонография позволяет достаточно объективно отражать результаты радиочастотной абляции и неоадъювантной полихимиотерапии и констатировать результаты лечения в виде стабилизации или прогрессирования метастатического процесса. 3. Сложности указывают на ультразвуковой необходимость визуализации включения в рецидивного комплексную процесса программу обследования дополнительного диагностического метода – виртуальной сонографии. Основными преимуществами сочетанного ультразвукового метода с технологией виртуальной сонографии при проведении интервенционных диагностических и лечебно-диагностических манипуляций у пациентов с метастазами печени являлись: - контроль на всех этапах за ходом лечения в режиме реального времени, - небольшие затраты времени, - отсутствие ионизирующего излучения, - безопасность для пациента и медицинского персонала, - высокая разрешающая способность, - возможность фиксации изображения на видео, термопленку, цифровые носители. 18 Основными недостатками методики виртуальной сонографии в мониторинге лечения пациентов с метастазами печени являлись: - зависимость качества визуализации от класса аппаратуры; - зависимость результата исследования от опыта и навыков оператора; - зависимость качества исследования от некоторых индивидуальных факторов (плотности тканей, особенностей расположения и строения очаговых образований, соматического состояния пациента, адекватности поведения пациента во время исследования). По результатам проведенного исследования были выработаны следующие показания к проведению виртуальной сонографии: 1. Очаговые образования печени и почек у пациентов с противопоказаниями к внутривенному контрастированию. 2. Мониторинг лечения пациентов с метастатическим поражением печени после РЧА и НХТ. Таким образом, проведенная нами работа показала, что виртуальная сонография является достаточно эффективным методом, позволяющая увеличить объем полезной информации в случаях сомнительных результатов стандартного УЗИ в В-режиме, КТ без контрастного усиления; дать достаточно точную оценку количества очаговых образований печени. Проведение виртуальной сонографии может быть целесообразно на заключительных этапах диагностической программы в качестве уточняющего и дополняющего метода. ВЫВОДЫ 1. Используя однократно полученные данные КТ/МРТ, методика виртуальной сонографии, проводимая по рекомендуемым параметрам и разработанным режимам, позволяет проводить исследование необходимое количество раз без дополнительной лучевой нагрузки на пациента. 2. Виртуальная сонография помогает 19 определить опухолевый генез очагового образования печени или почек при невозможности выполнении компьютерной томографии с контрастным усилением, используя функции допплеровских технологий УЗИ. Определение количества очаговых образований в печени и почках у пациентов с противопоказаниями к введению контрастных веществ по данным УЗИ в В-режиме и виртуальной сонографии значимо и достоверно (t=2.27, Р≥95%). Определение размеров очаговых образований в печени и почках у пациентов с противопоказаниями к введению контрастных веществ по данным УЗИ в В-режиме и виртуальной сонографии не достоверно (t=0.70, Р≥95%). 3. Определение количества очаговых образований у пациентов в мониторинге лечения метастазов печени по данным УЗИ в В-режиме и виртуальной сонографии значимо и достоверно (t=2.08, Р≥95%). 4. Виртуальная сонография – высокоинформативное, не инвазивное и доступное в диагностическом плане исследование и показано как дополнительный метод в комплексном лучевом обследовании пациентов с объемными образованиями печени и почек, а также в мониторинге лечения пациентов с метастазами печени при сомнительных результатах традиционного ультразвукового исследования и КТ-, МРТ-исследований. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для проведения качественной виртуальной сонографии применять разработанную методику исследования с следует рекомендуемыми оптимальными параметрами и режимами настройки прибора с обязательным учетом данных ультразвукового исследования и данных КТ/МРТ. 2. Для первичной и дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных образований печени и почек необходимо использовать метод виртуальной сонографии в сочетании с допплеровскими методиками УЗИ, в том числе качественными (определение степени васкуляризации) и количественными (оценка значений индексов периферического сосудистого сопротивления) параметрами внутриопухолевого кровотока. 20 3. Метод виртуальной сонографии следует использовать в мониторинге лечения пациентов с метастазам печени. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ: 1. Зубарев А.В., Чуркина С.О., Фёдорова Н.А. Новое в диагностике – виртуальная сонография. // Медицинская визуализация. – 2012. - №1. – С. 114 – 119. 2. Зубарев А.В., Чуркина С.О., Фёдорова Н.А. Новые компьютерные технологии – первый опыт сочетания данных УЗИ, КТ, МРТ. // Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии. – 2012. – №12. (URL: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v12/papers/fiodr_v12.htm). 3. Зубарев А.В., Фёдорова Н.А. Виртуальная сонография при исследовании почек. // Кремлевская медицина. Клинический вестник. – 2013. – № 1. – С. 122 – 125. 4. Зубарев А.В., Чуркина С.О., Фёдорова Н.А. Новое в диагностике виртуальная сонография. // Материалы научно-практического конгресса радиологов «Рентгенорадиология в онкологии». – Москва, 2011. – Вестник Российской ассоциации радиологов. – 2011. – №4 . – С. 47. 5. Зубарев А.В., Фёдорова Н.А. Является ли ультразвук конкурентом КТ? // Вестник Медси. - 2011. - №10 – С.22 – 27. 6. Zubarev A., Fyodorova N., Fedorova A., Churkina S. New computer technology – real-time virtual sonography: first experience of combination of ultrasound, CT and MRI. // 14th World Congress of Ultrasound in Medicine and Biology. – 2013. 21 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ГЦК гепатоцеллюлярная карцинома КТ компьютерная томография МРТ магнитно-резонансная томография НХТ неоадъювантная химиотерапия РЧА радиочастотная абляция УЗ ультразвуковой УЗИ ультразвуковое исследование ХПН хроническая почечная недостаточность ЦДК цветовое допплеровское картирование ЭК энергетическое картирование 22