Федеральное Государственное Учреждение «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им.акад. В.И.Кулакова» Ксенонсберегающая минимальнопоточная анестезия при эндоскопических операциях в гинекологии Белов А.В., Сокологорский С.В. Недостатки закиси азота • Токсична, эмбриотоксична • Тератогенна • Отрицательно действует на костный мозг и кроветворение (аплазия, агранулоцитоз) • Слабый анестетик • Обладает кардиодепрессивным действием Порядковый номер - 54 Мол. масса - 131,29 д. Плотность - 5,897 г/л Ксенон ( Xe ) МАК = 50 - 71% МАК (N2O) = 105% Растворимость: в масле = 1,7 в воде = 0,085 в крови = 0,14 Патогенез гемодинамических и дыхательных расстройств при карбодиоксиперитонеуме и положении Тренделенбурга Уменьшение венозного возврата, повышение ЦВД ИВЛ! - Повышение СГД Смещение диафрагмы Тахикардия Гипертензия Повышение давления в брюшной полости Гипоксия ! Сдавление нижней полой вены Снижение ФОЕ Снижение сердечного выброса Увеличение ОПСС Снижение скорости венозного кровотока в системе нижней и верхней полых вен Цель исследования Повышение качества и безопасности проведения анестезии при эндоскопических гинекологических вмешательствах путем внедрения ксенонсберегающей минимальнопоточной анестезии. Задачи исследования 1. Оценить изменения параметров центральной и периферической гемодинамики, системного транспорта кислорода и уровней лактата крови в условиях ксенонсберегающей минимальнопоточной анестезии при выполнении эндоскопических операциях в гинекологии на этапах анестезии. 2. Оценить изменения параметров центральной и периферической гемодинамики, а также системного транспорта кислорода на этапах анестезии при малопоточной и высокопоточной методиках анестезии закисью азота при эндоскопических операциях в гинекологии. 3. Изучить влияние ксенонсберегающей анестезии на некоторые показатели гормонального статуса при проведении эндоскопических операций в гинекологии в условиях минимальнопоточной анестезии. 4. Провести сравнительный анализ расхода миорелаксантов и наркотических анальгетиков при различных методиках анестезии закисью азота и ксенонсберегающей минимальнопоточной анестезии при эндоскопических операциях в гинекологии. 5. Провести сравнительный анализ течения этапа пробуждения и раннего послеоперационного периода при различных методиках анестезии закисью азота и ксенонсберегающей минимальнопоточной анестезии после эндоскопических операций в гинекологии. Распределение больных по группам и возрастной состав групп I группа n = 30 II-я группа n = 30 4 10 10 6 Малопоточная анестезия закисью азота (МПА N2O) Ксенонсберегающая минимальнопоточная анестезия (КМПА) моложе 25лет 26-35 лет 36-45 лет 46-55 лет 6 5 III-я группа n = 35 12 Высокопоточная анестезия закисью азота (ВПА N2O) 12 Критерии включения в исследование 1. Анестезиологический риск 1-2 по ASA; 2. Плановое оперативное вмешательство; 3. Эндоскопический доступ; 4. Возрастной диапазон в пределах 20-50 лет. Критерии исключения 1. Симультантные и множественные операции (с резекцией кишечника, мочевого пузыря и т.д.); 2. Лапаротомия или переход на лапаротомический доступ в ходе оперативного вмешательства; 3. Субкомпенсированная и декомпенсированная патология органов дыхания и сердечнососудистой системы (ГБ II-IIIст., ИБС, состояние после ОНМК, ХОЗЛ, БЭБ, БА и др.); 4. Наличие субкомпенсированной и декомпенсированной патологии органов эндокринной системы (среднетяжелое, тяжелое и осложненное течение СД, тиреотоксикоз, гипотиреоз, патология надпочечников); 5. Наличие изменений в лабораторных данных, требующих медикаментозной или иной коррекции. Методы исследования. • Компьютерный мониторинг центральной и периферической гемодинамики и электрофизиологических параметров • Мониторинг параметров внешнего дыхания. • Исследования кислотно-основного состояния и газов крови. • Исследование клинико-лабораторных, биохимических и гемостазиологических параметров гомеостаза. • Исследование параметров гормонального статуса (кортизол, пролактин, СТГ) Структура сопутствующей патологии, встретившейся у обследованных больных. II группа I группа 16% 19% 16% 9% 23% 29% 10% 23% 3% 3% 6% 9% 3% 9% 9% 13% Ожирение, нарушение жир.обмена ГБ Варикозная болезнь Заболевания ЖКТ Заболевания органов дыхания Миопия Исходная аллергия Комбинация 2-х и более заболеваний III группа 16% 16% 13% 28% 9% 6% 3% 9% Типы оперативных вмешательств Группа I Группа III 13% 37% 20% 34% 40% 10% 9% 37% Группа II 17% Гистерэктомии, пангистерэктомии 40% Миомэктомии 33% 10% Реконструктивно-пластические операции при пороках развития половых органов Реконструктивно-пластические операции на придатках матки Ксенонсберегающая методика анестезии (Эндотрахеальный вариант, методика проф. Бурова Н.Е., 1999) Премедикация: Мидазолам 2,5-5 мг Атропин 0,5-1 мг , Димедрол 10мг Индукция: Денитрогенизация: Тиопентал Na – 6-7 мг/кг Фентанил 0,1 мг Листенон - 1,5-2 мг/кг 5-10 мин 100% O2 по полуоткрытому контуру с суммарным объемом не менее 60 л O2 0,250 - 0,3 л/мин Насыщающая Xe 1,3 - 1,5 ЖЕЛ FiO2 мониторинг ! доза : Поддержание: Эсмерон ( 2 мин !!! ) O2 0,250-0,3 л/мин Xe 0,05 - 0,120 л/мин 0,5 мг/кг Выдыхаемый ксенон улавливается специальным адсорбером! Общая характеристика оперативных вмешательств Длительность анестезии, операции мин Кровопотеря 130 110 мл 90 250 70 200 50 150 30 10 100 I группа II группа III группа 50 0 Длительность положения Тренделенбурга Длительность операции Длительность анестезии I группа II группа III группа Мониторно-компьютерная система (Сокологорский С.В., Сухачев Д.М., 1996-2008г.) Этапы исследования • • • • • • • • I этап: Исходное состояние (до начала медицинских манипуляций в операционной) II этап: После премедикации (1-2 мин.) III этап: После вводного наркоза (1-2 мин.) IV этап: Наложение карбодиоксиперитонеума (1-2 мин.) V этап: Перевод операционного стола в положение Тренделенбурга ( на 3 мин.) VI этап: Травматичный этап операции VII этап: Перевод операционного стола в горизонтальное положение (1-2 мин.) VIII этап: После экстубации ( на 3 мин.) Динамика насыщения кислородом артериальной крови на этапах исследования СаО2 мл 18,5 18 17,5 17 I II III IV III группа V II группа VI VII I группа СаO2 = [(1,34 x Hb x SaO2) + ( PaO2 x 0,0031)] VIII Этапы Динамика индекса доставки кислорода на этапах анестезии мл/мин·м2 900 800 * 700 600 500 * 400 300 I II III * - p < 0,05 МПА ксеноном МПА N2O Высокопоточная N2O IV * * * * 440,0 * * * V VI VII * VIII Этапы Хе: Индекс доставки кислорода выше, чем при анестезиях закисью азота: 626,5±37,74 мл/мин·м2 против 424,8±25,44 мл/мин·м2 (трав.этап) Динамика лактата на этапах исследования ммоль/л 1,4 1,2 * 1 * 0,8 0,6 0,4 * - p < 0,05 0,2 исходный МПА ксеноном МПА N2O Высокопоточная N2O основной этап экстубация Показатели центральной гемодинамики на этапах анестезии Хе: Увеличение СИ с 3,0±0,14 л/мин/м2 до 3,5± 0,15 л/мин/м2 (трав.этап) Сердечный индекс л/мин/м2 5 4 3 2 1 0 * * * * * * * * * * * * * * * Индекс работы левого желудочка 2,5 I II III IV V VI VII VIII Этапы * - p < 0,05 МПА ксеноном МПА N2O Высокопоточная N2O кг•м/м2 * * * * 7 6 5 4 3 2 1 0 * * * * * * I II III IV V VI * * VII VIII Этапы Характеристика инотропной составляющей сердечных сокращений в исследуемых группах Ударный индекс мл/м2 * - p < 0,05 60 50 40 30 20 10 I II МПА ксеноном МПА N2O Высокопоточная N2O III IV V VI * * VII VIII * Этапы Показатели периферической гемодинамики на этапах анестезии Хе: Снижение ИОПСС с 3018,9± 181,45 дин·сек/см5·м2 до 2588,7±156,84 дин·сек/см5·м2 Среднее артериальное давление мм.рт.ст 120 100 80 60 40 I II III IV V VI Индекс ОПСС Этапы VII VIII 3402,9 дин•сек/см-5•м2 * 3500 3000 * - p < 0,05 МПА ксеноном МПА N2O Высокопоточная N2O * 2500 2000 * * * * * * * * * * 1500 1000 I II III IV V VI VII VIII Этапы Динамика стресс-гормонов на этапах анестезии Уровень кортизола нмоль/л мкЕд/мл Уровень пролактина 1200 3000 1000 800 * * * * 2000 * * 600 400 1000 200 0 0 I группа II группа * - p < 0,05 II группа III группа III группа Соотношение СТГ/кортизол Уровень СТГ мЕд/л 5 4 3 2 1 0 I группа 0,01 0,005 * 0 I группа II группа III группа * I группа до операции II группа * III группа после операции Средний расход миорелаксантов и наркотических анальгетиков в исследуемых группах Фентанил мкг/кг·ч Эсмерон мг/кг·ч 0,004 0,68 0,003 0,64 0,002 * 0,001 0,6 0,56 0 * - p < 0,05 Группы МПА ксеноном МПА N2O Высокопоточная N2O * 0,52 Группы Время пробуждения и экстубации в исследуемых группах. мин 14 12 10 * 8 * 6 4 2 Время пробуждения Время экстубации Пальценосовая проба * I группа II группа III группа *- достоверно по отношению к группам с анестезиями закисью азота (р<0,05). Интенсивность послеоперационного болевого синдрома в исследуемых группах. % 70 60 * 50 20 Без анальгетиков 0-3 баллов 4-7 баллов 8-10 баллов 10 * - p < 0,05 40 * 30 0 * I группа II группа III группа Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде в исследуемых группах. n 15 13 11 9 7 5 3 1 * I группа II группа III группа *- достоверно по отношению к группам с анестезиями закисью азота (р<0,05). Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде в исследуемых группах. Показатели Группа I (КМПА) Группа II (МПА N2O) Группа III (ВПА N2O) Тошнота - 4 3 Рвота - - 1 Озноб 3 6 5 Ларингоспазм - 1 - Головная боль - - 1 Выраженная седация - 4 5 3¹(10%) 15(50%) 15(42,8%) Всего ¹- достоверно по отношению к группам с анестезиями закисью азота (р<0,05). Преимущество анестезии ксеноном при эндоскопических операциях в инекологии заключается в: • • • • • Сбалансированности и безопасности анестезии Отсутствии кардиодепрессивного влияния на работу сердца и стимуляции инотропии миокарда Меньшей медикаментозной нагрузке на организм Частичной компенсации отрицательных влияний условий операции Сохранении адекватного адаптационного ответа на операционный стресс и нормальных показателей гомеостаза. Благодарю за внимание Сопутствующая патология в исследуемых группах. Закись азота,n Патология Ксенон,n % % IIгр. IIIгр. II гр. IIIгр. Ожирение, нарушение жирового обмена 7 23% 5 5 16,7% 14,3% Гипертоническая болезнь 3 10% 3 4 10% 11,4% Варикозная болезнь вен ног 4 13,3% 3 3 10% 8,6% Заболевания ЖКТ 2 6,7% 3 3 10% 8,6% Заболевания органов дыхан. 1 3,3% 3 1 10% 2,9% Миопия 1 3,3% 1 2 3,3% 5,7% 6 20% 5 5 16,7% 14,3% 9 9 Комбинация 2-х и сопутствующих заболеваний. Исходная аллергия более 7 23% 30% 25,7% Общая характеристика оперативных вмешательств. Показатели КМПА ксеноном МПА закисью азота ВПА закисью азота Длительность операции, мин 115,8±9,77¹ 99,4±6,37 91,2±5,71 Длительность анестезии, мин 134,5±9,82 123,0±6,53 109,2±5,73¹ Исходный Нв крови, г/л 131,4±2,44 129,1±2,91 130,8±1,99 Длительность положения Тренделенбурга, мин 91,4±8,66¹ 77,9±5,49 70,1±5,19 Кровопотеря, мл 229,6±27,58¹ 172,2±19,07 167,1±16,06 Инфузия, мл 979,4±47,30 933,3±40,29 942±39,07 Расход фентанила, мг 0,18±0,004¹ 0,42±0,015 0,40±0,014 77,5±4,30¹ 70,3±3,48 62,5±3,35 Расход эсмерона, мг ¹- достоверно по отношению к группам с анестезиями закисью азота на данном этапе (р<0,05). Динамика стресс-гормонов на этапах анестезии. Показатели КМПА ксеноном МПА закисью азота до операц. после ВПА закисью азота до операц . после до операц. после Кортизол, нмоль/л 473,7± 69,4 890,2± 46,87¹´² 423,6± 58,32 973,4±71,34¹ 377,2±52,66 1003,4± 60,69¹ СТГ,мЕд/л 2,0± 0,67 4,3± 0,77¹´² 2,2±0,59 3,2±0,67 2,9±0,80 3,1±0,75 Пролактин, мкЕд/мл 369,5± 106,10 2750,1± 388,64¹ 426,6± 98,27 2820,2± 357,73¹ 476,1± 111,48 2763,5± 342,84¹ СТГ/кортизо л 0,004 0,005² 0,005 0,003¹ 0,008 0,003¹ ¹ - достоверно по отношению к исходному этапу. (р<0,05). ² - достоверно по отношению к группам с анестезиями закисью азота на данном этапе (р<0,05).