КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ СРЕДСТВ

Кафедра фармакологии ДГМА
«… у меня были всякие болезни и я был просто болен, но
когда было это – я умирал»
Сенека Луций Анней (4 г. до н.э. – 65 г. н.э.) – один из крупнейших представителей
римского стоицизма, воспитатель Нерона, впоследствии приговоренный
Нероном к смерти
Лекция:
“ФАРМАКОЛОГИЯ
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ
СИСТЕМЫ”






Фармакология сердечной недостаточности (кардиотоники);
Ф. коронарной недостаточности (антиангинальные);
Ф. нарушений ритма (антиаритмики);
Ф. сосудистой недостаточности (сосудистые);
Ф. мозгового кровообращения (нейровазоактивные);
Ф. атероматоза = атеросклероза (антигиперлипидемические)
аботает так долго, как
ий орган, «величиною с
покое каждый желудочек сердца выбрасывает 5 -5,5
лн. л. Даже если человек
стоянии покоя...»
.
Артериальная гипертензия
(рекомендации ВОЗ-МОГ 1999 г.)
повышение систолического АД до 140 мм рт. ст. и более
и/или диастолического АД до 90 мм рт. ст. и более у
лиц, которые не принимают лекарственные препараты,
снижающие артериальное давление.
Стойкое повышение диастолического и систолического
давления на 5-10 мм. рт. ст. увеличивает число сосудистых
мозговых катастроф на 30 – 40% и на 25 – 30% коронарных -
ИНВАЛИДИЗАЦИЯ
И СМЕТРНОСТЬ
трудоспособного
населения
Никонов В.В., Никонова В.В., 2006 г.
Органы и системы, причастные к
регуляции АД
ЦНС
Сердце
Почки
АД
Сосуды
Эндокринная
система
Регуляция уровня артериального давления
Прессорные системы:
•
•
•
•
•
•
Депрессорные системы:
Циркулирующие
САС: норадреналин, адреналин;
Вазопрессин;
Пролактин;
АКТГ;
РАС: ренин, ангиотензин II;
Альдостерон.
Циркулирующие
• Натрийуретический гормон;
• Атриальный натрийуретический
фактор;
• ККС: брадикинин;
Тканевые
• ККС;
• ЭФР: оксид азота;
• Простагландины: ПГЕ2, ПГВ2,
ПГІ2;
• ЭФГ;
• Медуллин.
Тканевые
• РАС;
• ЭФС: эндотелины 1,2,3;
• Простагландины: ПГА2;ПГF2.
СВ
АД;
ОЦК
ОПСС
АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ
СРЕДСТВА
лекарственные препараты,
снижающие системное
артериальное давление
Классификация антигипертензивных средств
А. Нейротропные средства (средства центрального действия):
1. Седативные, транквилизаторы;
2. Стимуляторы α2-арренорецпторов – клофелин, метилдофа;
3. Стимуляторы имидазолиновых рецепторов – моксидонин,;
4. Ганглиоблокаторы – бензогексоний, пентамин, гигроний;
5. Симпатолитики – резерпин, раунатин, октадин;
6. α-адреноблокаторы – празозин, доксазозин, фентоламин, пироксан;
7. β-адреноблокаторы – атенолол, метопролол, пропранолол;
8. α+β-адреноблокаторы – лабеталол, карведиол.
Б. Периферические сосудорасширяющие средства:
1. Артериальные – апрессин, диазоксид, миноксидил.
2. Венозные – нитроглицерин, изосорбида динитрат.
3. Артериальные и венозные – натрия нитропруссид, дибазол, папаверин,
но-шпа, магния сульфат;
В. Антагонисты кальция – верапамил, нифедипин, амлодипин,
дилтиазем;
Г. Средства, влияющие на вводно-солевой обмен (диуретики) – фуросемид,
дихлотиазид, спиронолактон;
Д. Средства,влияющие на ренин-ангиотензиновую систему:
1. Ингибиторы АПФ – каптоприл, эналоприл.
2. Антагонисты рецепторов ангиотензина II – лозартан, ирбезартан.
КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ
СРЕДСТВ
(в соответствии с рекомендациями ВОЗ и МОГ, 1999).
А. Антигипертензивные средства первого ряда:
I. Мочегонные:
• тиазиды- дигидрохлотиазид (гипотиазид),
циклотиазид;
• тиазидоподобные – клопамид, индапамид
(арифон), хлорталидон;
• «петлевые» - фуросемид (лазикс), торасемид
(трифас), кислота этакриновая (урегит);
• калийсберегающие – спиронолактон
(верошпирон), триамтерен.
Механизмы антигипертензивного действия
• Диуретики (наиболее используемыми являются тиазидные и тиазидоподобные)
1. Угнетают реабсорбцию натрия в почках и уменьшают тем
самым объем циркулирующей крови, внеклеточной жидкости
и сердечного выброса.
2. При длительном использовании уменьшают набухание
эндотелия (снижается количество натрия в эндотелии) и его
чувствительность
к
сосудосуживающим
эффектам
катехоламинов и ангиотензина II.
3. Обладают прямым вазодиляторным эффектом (снижают
общее периферическое сопротивление сосудов), который
выражен при длительном приеме низких доз препаратов.
NB!
Для усиления действия рекомендуется уменьшение потребления соли
Na+
СО2+Н2О
Н2СО3
НСО3+Н+
Na+
КАРБОАНГИДРАЗА
Апикальная мембрана
Базальная
мембрана
Механизмы диуретического действия
Рибосома
HCO3
Na+
РНК
МИТОХОНДРИЯ
Na+
K+
Альдостерон
ДНК
Ядро
Na+
Каналец
Cl-
ДИУРЕТИКИ И В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ
ОСТАЮТСЯ ОДНИМИ ИЗ
НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНЫХ
АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ
ПРЕПАРАТОВ
И ЯВЛЯЮТСЯ ИДЕАЛЬНЫМИ
СРЕДСТВАМИ ПРИ
НЕОБХОДИМОСТИ НАЗНАЧЕНИЯ
ВТОРОГО ПРЕПАРАТА.
Нежелательные эффекты диуретиков
• При длительном применении:
1. Гипокалиемия,
2. Гипохлоремический алкалоз,
3. Обострение
подагры
и
сахарного
диабета,
4. Увеличение содержания ЛПОНП.
КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ
СРЕДСТВ
(в соответствии с рекомендациями ВОЗ и МОГ, 1999).
А. Антигипертензивные средства первого ряда:
II. β-адреноблокаторы:
• кардиоселективные (β1) – атенолол,
метопролол (беталок, корвитол, эгилок), бетаксолол
(локрен), бизопролол (конкор), целипролол, эсмолол
(бревиблок), небиволол (небилет);
• некардиоселективные (β1+ β2) – анаприлин
(пропранолол), соталол;
• α+β-адреноблокаторы – лабеталол (лакардия),
карведиол (кориол).
Механизмы антигипертензивного действия
• Бета-адреноблокаторы
1. Оказывают отрицательный хроно- и инотропный эффекты
тем самым способствуют уменьшению минутного объема и
снижению систолического АД;
2. Тормозят синтез ренина (уменьшение синтеза ангиотензина
II и альдостерона), тем самым снижается периферическое
сопротивление сосудов и задержка жидкости в организме
(уменьшение задержки натрия);
3. Активируют синтез простациклина;
4. Повышают барорефлекторную активность;
5. Уменьшают активность эндогенных катехоламинов в ЦНС;
6. Оказывают гипогликемический эффект.
NB!
Назначение бета-адреноблокаторов необходимо начинать после устранения или
максимального уменьшения отеков и с минимальных доз.
о действия β - адреноблокаторов
БЛОКАДА β АДРЕНОРЕЦЕПТОРОВ
ЮКСТАГЛОМЕРУЛЯРНОГО АППАРАТА
ПОЧЕК
УМЕНЬШЕНИЕ
СЕКРЕЦИИ РЕНИНА
БЛОКАДА β АДРЕНОРЕЦЕПТОРОВ
ЦЕНТРАЛЬНЫХ
ОТДЕЛОВ
СИМПАТИЧЕСКОЙ
НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
БЛОКАДА β1 АДРЕНОРЕЦЕПТОРОВ
СЕРДЦА
УМЕНЬШЕНИЕ СИЛЫ
И ЧАСТОТЫ
СОКРАЩЕНИЙ
СЕРДЦА
УМЕНЬШЕНИЕ ТОНУСА
ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ СОСУДОВ
Длительное использование бетаадреноблокаторов способствует медленному
регрессу гипертрофии миокарда и стенок
артериол,
предупреждает развитие инфаркта,
инсульта, сердечных аритмий и сердечной
недостаточности, улучшает качество
жизни больных и уменьшает
смертность.
Нежелательные эффекты бетаадреноблокаторов
1.
Брадикардия,
2.
Снижение насосной функции сердца,
3.
Значительная гипотензия,
4.
Бронхоспазм,
5.
Периферическая вазоконстрикция,
6.
Снижение гдикогенолиза – гипогликемия,
7.
«синдром отмены»,
8.
Дислипидемии,
9.
Импотенция,
10. Гипотрофия плода.
КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ
СРЕДСТВ
(в соответствии с рекомендациями ВОЗ и МОГ, 1999).
А. Антигипертензивные средства первого ряда:
III. Антагонисты кальция:
•производные дифенилалкиламина: верапамил
(изоптин,
финоптин);
анипамил;
галлопамил;
фалипамил.
•производные дигидропиридина: нифедипин
(коринфар, адалат), амлодипин (амло, норваск);
лерканидипин (леркамен), исрадипин (ломир,
прескал);
нимодипин
(нимотоп);
нитрендипин
(байпресс); фелодипин (плендил).
•производные
бензотиазепина:
дилтиазем
(диакордин), алтиазем.
Механизмы антигипертензивного действия
• Антагонисты кальция
Угнетают поступление ионов кальция (блокада медленных
1.
кальциевых каналов) в клетки гладких мышц сосудов,
снижают их тонус (снижение АД).
2.
Стимулируют синтез простациклина,
3.
Улучшают реологические свойства крови;
4.
Оказывают
ангиопротективные
и
антиатерогенные
свойства.
5.
Верапамил
и
дилтиазем
проявляют
высокие
антиаритмические свойства.
NB!
Для плановой терапии АГ рекомендуется назначать только антагонисты кальция
длительного действия (за исключением верапамила).
Механизм действия антагонистов
кальция
ЛЦМ - легкие цепи миозина
КЛЦМ - киназа легких цепей миозина
Антагонисты кальция– не вызывают никаких
метаболических расстройств, поэтому
применяются без ограничений при
дислипидемиях, сахарном диабете, подагре.
Оказывают положительное действие при
атеросклерозе коронаров, сонных артерий и
др.
КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ
СРЕДСТВ
(в соответствии с рекомендациями ВОЗ и МОГ, 1999).
А. Антигипертензивные средства первого ряда:
IV. Ингибиторы АПФ:
• каптоприл
(капотен),
эналоприл
(ренитек),
лизиноприл (диротон), периндоприл (престариум),
моэксиприл (моэкс), рамиприл (полаприл), хинаприл
(аккупро),
фозиноприл
(моноприл),
(гоптен),
спираприл
(квадроприл),
(зокардис).
трандолаприл
зофеноприл
Механизмы антигипертензивного действия
• Ингибиторы АПФ:
1. Угнетают образование ангиотензина II из ангиотензина I
(уменьшается синтез альдостерона в коре надпочечников,
который сопровождается увеличением выведения ионов
натрия и воды из организма);
2. Улучшают почечный кровоток и процессы фильтрации в
почках;
3. Способствуют синтезу сосудорасширяющих веществ –
оксида азота, простациклина, простогландинов;
4. Уменьшают инактивацию брадикинина (вазодилятация).
5. При их использовании уменьшается активность симпатоадреналовой системы, тормозится гипертрофия миокарда.
6. Улучшают состояние эндотелия сосудов.
NB!
Для повышения эффективности лечения ингибиторами АПФ необходимо сначала
активизировать ренин-ангиотензиновую систему пациента, путем бессолевой диеты или
назначения салуретиков
Функционирование ренин-ангиотензиновой системы
Макулярный механизм
(-)
Проксимальная
реабсорбция NaCl
Поступление
NaCl в
дистальный
каналец
(+)
(-)
Прессорный натрийурез
Петлевые
диуретик
и
(-) АД
Диуретики
Давление в
приносящих
артериолах
(-)
(+)
(+)
Адр/НА
Активация β1-АР
юкстагломерулярных клеток
(-)
Центр.
симпатолитики
(+)
СЕКРЕЦИЯ
РЕНИНА
(+)
Симпатический
механизм
Симпатическая
посылка к
почкам
(-)
ПГІ2/ПГЕ2
Короткая петля отрицательной
обратной связи
Внутрипочечный
барорецепторый
механизм
(+)
Барорецепторы
(-)
(-)
(-)
(-)
Вазодилятаторы
Реабсорбция
NaCl в области
плотного пятна
НПВС
(?)
Ингибиторы
ренина
(+)
(-)
Активация АТ1рецепторов
Образование
АТ II
(+)
(-)
(-)
Бетаадреноблок.
Длинная петля отрицательной обратной связи
(-)
Ингибиторы АПФ
АТ1блокатор
ы
Роль ангиотензина ІІ в патофизиологии
артериальной гипертензии
(по Gilman A.G. et al,1990 с дополнениями)
Надпочечники
(синтез альдостерона,
катехоламинов;
задержка Na, калийурез)
Сердце
(инотропная,
хронотропная
стимуляция;
гипертрофия,
фиброз миокарда;
дилятация полостей)
Почки
(задержка Na,
микроальбуминурия)
Ангиотензин
Сосуды
(вазоконстрикция,
гипертрофия,
ремоделирование)
ЦНС
(стимуляция САС,
секреция
вазопрессина,
лютеинезирующая
его гормона,
окситоцина и
кортикотропина,
усиление чувства
жажды,
активация центра
блуждающего нерва)
ГМК
(гипертрофия
и/или гиперплазия)
• Ингибиторы
АПФ часто используют при
почечной АГ , так как они оказывают
ренопротекторный эффект, особенно у больных
сахарным диабетом.
• Длительное
применение ингибиторов АПФ
способствует замедлению процессов
атеросклероза сосудов.
• Продолжительная терапия ингибиторами АПФ
уменьшает частоту возникновения новых случаем
сахарного диабета.
Нежелательные эффекты
ингибиторов АПФ
1.
часто
сухой
кашель
(накопление
брадикинина
и
увеличесние синтеза простогландина Е2) – используются
противокашлевые
средства
препарат.
2.
Возможно развитие:
- гиперкалиемии,
- ангионевротического отека,
- нейтропении,
- изменения вкуса.
или
отменяется
КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ
СРЕДСТВ
(в соответствии с рекомендациями ВОЗ и МОГ, 1999).
А. Антигипертензивные средства первого ряда:
V.
Антагонисты
рецепторов
ангио-
тензина II :
• лозартан
(козаар),
(теверен),
телмизартан
(микардис),
вальзартан
(диован),
кандезартан
(кандесар),
олмезартан
медоксомил (вотум).
ибезартан,
эпрозартан
Роль ангиотензина ІІ в патофизиологии
артериальной гипертензии
(по Gilman A.G. et al,1990 с дополнениями)
Надпочечники
(синтез альдостерона,
катехоламинов;
задержка Na, калийурез)
Сердце
(инотропная,
хронотропная
стимуляция;
гипертрофия,
фиброз миокарда;
дилятация полостей)
Почки
(задержка Na,
микроальбуминурия)
Ангиотензин
Сосуды
(вазоконстрикция,
гипертрофия,
ремоделирование)
ЦНС
(стимуляция САС,
секреция
вазопрессина,
лютеинезирующая
его гормона,
окситоцина и
кортикотропина,
усиление чувства
жажды,
активация центра
блуждающего нерва)
ГМК
(гипертрофия
и/или гиперплазия)
АНГИОТЕНЗИН II
Влияние на ОПСС
Механизмы:
• Прямое сосудосуживающее действие;
• Облегчение адренергической передачи:
А. Повышение секреции норадреналина;
Б. Подавление обратного захвата норадреналина;
В. Усиление реакции сосудов на норадреналин.
3. Повышение симпатического тонуса;
4. Высвобождение катехоламинов из мозгового вещества надпочечников.
Быстрая прессорная реакция
АНГИОТЕНЗИН II
Влияние на функцию почек
Механизмы:
• Прямое усиление проксимальной реабсорбции натрия;
• Высвобождение альдостерона из коры надпочечников, как следствие –
повышение дистальной реабсорбции натрия и секреции калия;
• Влияние на почечную гемодинамику:
А. Прямое суживающее влияние на почечные сосуды;
Б. Облегчение адренергической передачи в почках;
В. Повышение симпатического влияния на почки.
Медленная прессорная реакция
АНГИОТЕНЗИН II
Влияние на строение сердца и сосудов
Механизмы:
• Не связанные с гемодинамикой:
А. Повышение экспрессии протоонкогенов;
Б. Увеличение образования факторов роста;
В. Увеличение синтеза белков внеклеточного матрикса.
2. Повышение симпатического тонуса:
А. Увеличение постнагрузки сердца;
Б. Увеличение напряжения в сосудистой стенке.
Структурная перестройка и гипертрофия сердца и
сосудов
Механизмы антигипертензивного действия
• Блокаторы рецепторов ангиотензина II:
Доказано, что использование АПФ не полностью
угнетает синтез ангиотензина II, который
синтезируются еще и другими путями – в
сосудах и сердце с помощью фермента химазы,
а также катепсина G, химостатинчувствительного АТ II- продуцирующего
фермента.
NB!
Предупредить полностью эффекты ангиотензина 2 можно только с помощью блокаторов
рецепторов ангиотензина.
• Стойкий
терапевтический
эффект
может
наблюдаться только через 4-6 недель, поэтому оценку
эффективности можно производить в указанный
период.
• Эффективны при СН, как и ингибиторы АПФ, но
лучше переносятся.
•Лозартан – выводит мочевую кислоту и снижает ее
уровень в сыворотке крови (подагра или коррекция
метабол. нарушений при назначении диуретиков);
•Лозартан и ибесартан – сахарный диабет 2 типа с
поражением почек.
Препараты этой группы в сравнении с
другими антигипертензивными
препаратами эквивалентно снижают
АД, но имеют наименьшее число
побочных эффектов.
Нежелательные эффекты
блокаторов АТ II-рецепторов
1.
Головокружение,
2.
Головная боль,
3.
Заложенность носа,
4.
Диарея,
5.
Боль в спине,
6.
Гиперкалиемия.
КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ
СРЕДСТВ
(в соответствии с рекомендациями ВОЗ и МОГ, 1999).
А. Антигипертензивные средства первого ряда:
VI. Комбинированные препараты :
• атенолол + гидрохлортиазид (тенорик, тенорма);
• каптоприл + гидрохлортиазид (капозид, каптопрес);
• эналоприл + гидрохлортиазид (ко-ренитек, энап Н);
• лизиноприл + гидрохлортиазид (липразид);
• периндоприл + индапамид (нолипрел);
• квинаприл + гидрохлортиазид (аккузиз);
• фозиноприл +гидрохлортиазид (фозид);
• вальзартан + гидрохлортиазид (энатидин);
• лизиноприл + амлодипин (экватор);
• трандолприл + верапамил (тарка);
• лозартан + гидрохлортиазид (лозап плюс);
• эпрозартан + гидрохлортиазид (теветон плюс);
• вальзартан + гидрохлортиазид (ко-диован);
• кандезартан + гидрохлортиазид (кандесар плюс);
• тельмизартан + гидрохлортиазид (микардис плюс);
КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ
СРЕДСТВ
(в соответствии с рекомендациями ВОЗ и МОГ, 1999).
Б. Антигипертензивные средства второго ряда:
1. α1-адреноблокаторы – празозин, доксазозин (кардура),
теразозин.
2. Агонисты
центральных
α2-арренорецпторов
–
клофелин (гемитон), метилдофа (допегит).
3. Симпатолитики – резерпин, раунатин, октадин;
4. Миотропные
спазмолитики
–
пентоксифиллин,
апрессин, нитропруссид, магния сульфат, дибазол,
папаверин, дротаверин, натрия нитропруссид;
5. Агонисты калиевых каналов – миноксидил, диазоксид;
6. Агонисты
имидазолиновых
(I1)
рецепторов
–
моксонидин, рилменидин;
7. Ганглиоблокаторы - бензогексоний, пирилен;
8. Седативные, транквилизаторы, нейролептики.
К АНТИАНГИНАЛЬНЫМ СРЕДСТВАМ (от
angina pectoris – «грудная жаба») относятся
лекарственные препараты, приводящие к
относительному соответствию кровоснабжения
миокарда его потребностям (вследствие уменьшения
потребности сердечной мышцы в кислороде или
увеличении его доставки) и копирующие или
предупреждающие приступы стенокардии.
Причины ишемии миокарда
Сократимость
ЧСС
Напряжение в стенке
желудочка
Потребность
в кислороде
=
=
Снабжение
кислородом
ИШЕМИЯ
Давление в
левом
желудочке
Сопротивление
коронарных
сосудов
Артериовенозная разница
по кислороду
Перераспределение кровотока
в миокарде
Коронарный
кровоток
Давление в аорте
КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИАНГИНАЛЬНЫХ ВЕЩЕСТВ
А. Средства, снижающие потребность миокарда в кислороде и улучшающие его кровоснабжение:
Нитровазодилататоры:
нитраты и нитриты - нитроглицерин; пролонгированные формы нитроглицерина – тринитролонг,
сустак, нитродерм; пролонгированные формы нитросорбида – динитросорбилонг, кардикет;
изосорбид-5-мононитрат; эринит.

сидномимины – молсидомин (корватон, сиднофарм).
2.
Антагонисты кальция:

производные дифенилалкиламина: верапамил; фалипамил.

производные дигидропиридина: нифедипин; амлодипин; исрадипин; фелодипин.

производные бензотиазепина: дилтиазем; алтиазем.
3.
кордарон
Б. Препараты, снижающие потребность миокарда в кислороде:
1.
Блокаторы -адренорецепторов – пропранолол; окспренорол; пиндолол; атенолол,
метопролол; ацебуталол; талинолол;
В. Препараты, повышающие доставку кислорода:
1.
Коронарорасширяющие средства миотропного действия: дипиридамол; папаверин;
дротаверин; пентоксифиллин; карбокромен, эуфиллин;
2.
Средства рефлекторного действия – валидол;
3.
Антиагреганты: ацетилсалициловая кислота; тиклодипин;
Г. Средства, повышающие устойчивость миокарда к гипоксии и ишемии:
1.
Энергообеспечивающие
препараты:
триметазин
(предуктал);
милдронат;
натрия
аденозинтрифосфат; АТФ-лонг, аспаркам (панангин);
2.
Электронакцепторы: кислота аскорбиновая; рибофлавин;
3.
Антиоксиданты: α-токоферол; липин; эссенциале; кверцетин;
4.
Анаболические средства:

стероидные – ретаболил; неробол;

нестероидные – калия оротат; инозин (рибоксин).
1.

В ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДНЕГО
ДЕСЯТИЛЕТИЯ ИНГИБИТОРЫ АПФ
СТАЛИ «ЗОЛОТЫМ СТАНДАРТОМ» В
ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ
СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ.
Механизм антиангинального действия нитроглицерина
Основные побочные эффекты:
- головная боль;
- головокружение;
- артериальная гипотензия;
- ортостатическая гипотензия.
Механизм действия нитроглицерина
ФЛЦМ - фосфатаза легких цепей миозина
КЛЦМ - киназа легких цепей миозина
а - активная
н - неактивная
ависимости от введения в организм.
Прием препарата перорально:
• Нитронг;
• Нитро-мак;
• Сустанит-форте
• Нитрогранулонг
• Нитрокор.
Прием препарата буккально:
•
•
•
•
Тринитролонг-пластинки;
Сустабуккал;
Сускард;
Сускардин.
Трансдермальные формы:
• Мазь 2%
• Нитродерм - пластырь;
• Трансдерм-нитро;
• Нитро-диск;
• Нитро-дюр;
• Нитро-нор.
Парентеральные формы:
• Нитро-стат;
• Нитро-поль;
• Нитро-мак;
• Нитро;
• Нитроглицерин;
• Концентрат нитроглицерина
• Нитро-Бид;
• Тридил.
блокаторов кальциевых каналов
Нифедипин
Верапамил
↓АД, уменьшение пост- и в меньшей степени преднагрузки, диплатация периферических артерий
Уменьшение агрегации
тромбоцитов.
Устранение спазма коронарных
артерий. а также улучшение
мозгового, почечного кровотока и
микроциркуляции в конечностях.
Уменьшение работы
сердца
Улучшение коронарного
кровообращения
Замедление проводимости
возбудимости
миокарда
Уменьшение автоматизации
синусового узла.
Уменьшение сократимости
миокарда.
Уменьшение работы
сердца.
Антиаритмическое
действие
- адреноблокаторы
БЛОКАДА β АДРЕНОРЕЦЕПТОРО
БЛОКАДА β В
АДРЕНОРЕЦЕПТОРОВ
ЮКСТАГЛОМЕРУЛЯРСОСУДОВ
НОГО АППАРАТА
ПОЧЕК
УМЕНЬШЕНИЕ
СЕКРЕЦИИ РЕНИНА
УМЕНЬШЕНИЕ ТОНУСА
ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ СОСУДОВ
антигипертензивный
эффект
БЛОКАДА β АДРЕНОРЕЦЕПТОРОВ
БЛОКАДА β ЦЕНТРАЛЬНЫХ
АДРЕНОРЕЦЕПТОРОВ
ОТДЕЛОВ
СЕРДЦА
СИМПАТИЧЕСКОЙ
НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
УМЕНЬШЕНИЕ СИЛЫ
И ЧАСТОТЫ
СОКРАЩЕНИЙ
СЕРДЦА
УМЕНЬШЕНИЕ
ПРОВОДИМОСТИ,
ВОЗБУДИМОСТИ И
АВТОМАТИЗМА
СЕРДЦА
УМЕНЬШЕНИЕ
ПОТРЕБНОСТИ
СЕРДЦА В
КИСЛОРОДЕ
АНТИАНГИНАЛЬНЫЙ
ЭФФЕКТ
ПРОТИВОАРИТМИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ
ОРГАНИЧЕСКИХ НИТРАТОВ
ДРУГИЕ НИТРОПРОИЗВОДНЫЕ
ПРЕПАРАТЫ
НИТРОГЛИЦЕРИНА
КОРОТКОГО Д-Я:
НИТРОГЛИЦЕРИН
ПРОЛОНГИРОВАННОГО Д-Я:
СУСТАК
СУСТОНИТ
НИТРОНГ
ТРИНИТРОЛОНГ
НИТРОДЕРМ
МИНИТРАНС-10, 5
НИТ-РЕТ
НИТРО-ДУР
ПРЕПАРАТЫ
ИЗОСОРБИДА
ДИНИТРАТА
КОРОТКОГО Д-Я:
НИТРОСОРБИД
ИЗО-МАК
ИЗОДИНИТ
ПРОЛОНГ. Д-Я:
КАРДИКС
КАРДИКЕТ
КАРДИОГАРД SR
ИЗО МАК РЕТАРД
СОРБОНИТ
ПРОЛОНГАТУМ
ПРЕПАРАТЫ
ИЗОСОРБИДА
МОНОНИТРАТА
КОРОТКОГО Д-Я:
МОНО МАК
ЭФОКС
ОЛИКАРД
ПРОЛОНГ. Д-Я:
КАРДИКС МОНО
МОНО МАК ДЕПО
ЭФЕКС ЛОНГ
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ НИТРАТОВ
центральная
гемодинамика
↓конечного сист. и
диаст. давления,
↓напряжения
стенки миокарда
периферическая
гемодинамика
д-е на коронарные сосуды
↓ пред- и
постнагрузки на
миокард
Расширение коллатералей, перераспределение
корон. кровотока,
устранение спазма
Рефлекторное ↑ЧСС и
силы сокращений
Снижение
работы сердца,
улучшение
коронарного
кровотока
- Снижение
работы сердца.
- Чрезмерное
снижение АД→
коллапс
Улучшение
коронарного
кровотока
↓перфузии
миокарда, ↑ работы
сердца
БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ
ПРОИЗВОДНЫЕ ФЕНИЛАЛКИЛАМИНА
ПРОИЗВОДНЫЕ ДИГИДРОПИРИДИНА
ПРОИЗВОДНЫЕ
БЕНЗОТИАЗЕПИНА
1 пок.
ВЕРАПАМИЛ
(ИЗОПТИН, ФИНОПТИН)
НИФЕДИПИН
(ФЕНИГИДИН, КОРИНФАР, КОРДАФЕН)
ДИЛТИАЗЕМ
(ДИЛЗЕМ)
2 пок.
ГАЛОПАМИЛ АНИПАМИЛ ФАЛИПАМИЛ
ИСРАДИПИН (ЛОМИР) АМЛОДИПИН
(НОРВАСК) НИМОДИПИН (НИМОТОП)
РИОДИПИН (ФОРИДОН)
КЛЕНТИАЗЕМ
3 пок.
НОВАЯ ГРУППА ПРЕПАРАТОВ С ДОПОЛНИТЕЛЬНЫМИ ОСОБЫМИ СВОЙСТВАМИ. МЕСТО В СТРАТЕГИИ ЛЕЧЕНИЯ ЕЩЁ
НЕ ОПРЕДЕЛЕНО: НАФТОДИПИЛ (+ АЛЬФА-АДРЕНОБЛОКАТОР)
ЭМ0ПАМИЛ (+ СИМПАТОЛИТИК)
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
КАРДИАЛЬНЫЕ
- ↓ чсс;
- асистолия;
- нарушение
АВ-проводимости
БОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫ
ДЛЯ ВЕРАПАМИЛА И
ДИЛТИАЗЕМА
ЭКСТРА-КАРДИАЛЬНЫЕ
-↓АД;
-головная боль,
покраснение лица, отеки голеней и др.
БОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫ
ДЛЯ НИФЕДИПИНА
ГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
А. Неорганические и органические нитриты (соединения, содержащие группы —О—N=О): амилнитр
Б. Органические нитраты (соединения, содержащие группы -О-NO2):
1. Препараты короткой продолжительности действия
Нитроглицерин (скорость наступления эффекта 1-2 мин. длительность эффекта 5-10 мин,
иногда до 30 мин):
> таблетки для сублингвального применения;
> спиртовой раствор нитроглицерина 1%;
> капсулы с масляным 1 % раствором;
> аэрозоль с нитроглицерином;
> пастилки с нитроглицерином;
Препараты пролонгированного действия (скорость наступления эффекта 30-40 мин,
2.
>
>
>
>
>
>
таблетки для перорального применения: нитросорбид, изосорбит мононитрат, эринит, ни
капсулы: кардикет, эфокс лонг, оликард ретард, нитростат;
полимерные пленки: тринитролонг, динитросорбилонг;
микрокапсулированные формы: сустак, нитронг, нитро-мак;
буккальные (защечные) таблетки: сустабуккал, сусодрин;
трансдермальные формы: мазь «Нитро» 2%; нитродерм, нитродур, нитроперкутен, сорб
Основные химические группы блокаторов кальциевых каналов
1. Ф е н и л а л к и л а м и н ы -
верапамил, галлопамил, тиапамил
2. Б е н з о т и а з е п и н ы -
дилтиазем
3. Д и г и д р о п и р и д и н ы -
нифедипин, никардипин, низолдипин, амлодипин,
нимодипин и др.
4. Д и ф е н и л п и п е р а з и н ы -
циннаризин, флунаризин.
 Фенилалкиамины (верапамил и др.) действуют преимущественно на сердце и в
меньшей степени на артериальные сосуды
 Дигидропиридины (нифедипин и др.) действуют преимущественно на
артериальные сосуды и в меньшей степени на сердце.
 Дилтиазем занимает промежуточное положение.
 Дифенилпиперазины (циннаризин, флунаризин) действуют преимущественно на
артериальные сосуды головного мозга.
В качестве антиангинальных средств применяют препараты из группы
фенилалкиламинов (в основном верапамил), дигидропиридины и дилтиазем.
Сравнительная характеристика верапамила и нифедипина
Верапамил
Нифедипин
КОРОНАРНЫЙ КРОВОТОК
↑
↑↑
АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ
↓
↓↓
ЧАСТОТА СОКРАЩЕНИЙ СЕРДЦА
↓↓
↑
АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ ПРОВОДИМОСТЬ
↓
Механизм отрицательного инотропного действия верапамила
Верапамил - урежает и ослабляет сокращения сердца и в связи с этим снижает потребность
сердца в кислороде.
ТТМ - тропонин-тропомиозин
(тормозит взаимодействие актина и миозина)
Влияние верапамила на гладкомышечные волокна артериол
Верапамил расширяет мелкие коронарные сосуды и увеличивает доставку
кислорода к миокарду.
ЛЦМ - легкие цепи миозина
КЛЦМ - киназа легких цепей миозина
Нифедипин - расширяет мелкие коронарные сосуды и увеличивает доставку кислорода к
миокарду.
Нифедипин расширяет артериолы большого круга кровобращения и снижает артериальное
давление.
В связи со снижением артериального давления частота сокращений сердца рефлекторно
увеличивается.
Нифедипин применяют при вазоспастической стенокардии. При стенокардии напряжения нифедипин
может увеличивать коронарную недостаточность за счет "синдрома обкрадывания".
Препараты нитроглицерина
 Нитроглицерин - сосудорасширяющее средство.
 Нитроглицерин расширяет венозные сосуды в большей степени, чем
артериальные.
 Сосудорасширяющие свойства нитроглицерина связаны с высвобождением из
его структуры группы NO, аналогичной эндотелиальному релаксирующему фактору.
Факторы, определяющие антиангинальное действие нитроглицерина :
 расширение вен большого круга кровообращения и снижение венозного
давления (снижение преднагрузки), вследствие чего:
- снижается работа сердца и потребность миокарда в кислороде;
- уменьшается экстравазальная компрессия коронарных сосудов;
 расширение артерий большого круга кровообращения и снижение
артериального давления (снижение постнагрузки), что также ведет к
уменьшению работы сердца и снижению потребности сердца в кислороде;
 расширение крупных коронарных сосудов, вследствие чего улучшается
коллатеральное кровоснабжение миокарда.
Нитроглицерин эффективен при всех формах стенокардии.
Для купирования приступов стенокардии применяют сублингвально:
- таблетки нитроглицерина;
- капсулы с 1% масляным раствором нитроглицерина;
- спрей нитроглицерина;
- 1% спиртовой раствор нитроглицерина.
Для предупреждения приступов стенокардии применяют:
- таблетки "Сустак-форте", "Нитронг" (для приема внутрь);
- дозированный пластырь с нитроглицерином ("Нитродерм" и др.);
- дозированную мазь с нитроглицерином (2%).
Для купирования и предупреждения приступов стенокардии применяют:
"Тринитролонг" - полимерные пластинки с нитроглицерином для аппликаций на слизистую
оболочку десен.
Органические нитраты длительного действия.
Органические нитраты длительного действия - нитросорбид (изосорбида
динитрат), изосорбида мононитрат - сходны по строению и действию с
нитроглицерином, эффективны при назначении внутрь и действуют в течение
нескольких часов (нитросорбид - 4-5 ч., изосорбида мононитрат - 8-10 ч.)
Применяются в основном для предупреждения приступов стенокардии.
При применении этих препаратов по сравнению с нитроглицерином менее
выражены артериальная гипотензия и головная боль.
β-Адреноблокаторы снижают силу и частоту сокращений сердца и вследствие
этого уменьшают потребность сердца в кислороде.
 β-Адреноблокаторы применяют при лечении стенокардии напряжения.
 При вазоспастической стенокардии β-адреноблокаторы могут ухудшать
состояние больных, так как суживают коронарные сосуды.
Основные побочные эффекты:
- брадикардия;
- сердечная недостаточность;
- нарушение атриовентрикулярной
проводимости;
- повышение тонуса бронхов;
- сужение периферических сосудов;
- снижение толерантности к глюкозе;
- выраженный синдром отмены.
менее выражены у адреноблокаторов с внутренней
симпатомиметической активностью
менее выражены у кардиоселективных
-адреноблокаторов
• Средства, увеличивающие доставку кислорода (коронарорасширяющие
средства)
• Коронарорасширяющие средства применяют при вазоспастичекой
стенокардии (стенокардия Принцметала, вариантная стенокардия), которая в
клинической практике встречается относительно редко, в основном у людей
среднего возраста без выраженного атеросклероза коронарных сосудов.
• При классической форме стенокардии (стенокардия напряжения) на фоне
выраженного атеросклероза коронарных сосудов коронарорасширяющие
средства могут ухудшать состояние больного, так как расширяют, в
основном, относительно здоровые коронарные сосуды. При этом
происходит перераспределение крови в относительно здоровые участки
миокарда ("синдром обкрадывания").
Дипиридамол расширяет мелкие коронарные сосуды в связи с:
• угнетением фосфодиэстеразы и повышением уровня цАМФ;
• повышением уровня аденозина, который расширяет коронарные сосуды
(дипиридамол угнетает аденозиндезаминазу, а также уменьшает захват
аденозина эндотелием и эритроцитами)
• Расширяя коронарные сосуды, дипиридамол увеличивает доставку
кислорода к миокарду.
• Дипиридамол препятствует агрегации тромбоцитов
Влияние дипиридамола на фосфодиэстеразу и уровень аденозина в коронарных сосудах
Снижение активности киназы легких цепей
миозина ведет к расширению коронарных
сосудов
Применяют дипиридамол в основном в качестве антиагреганта для профилактики
тромбоза коронарных сосудов, реже - при вазоспастической стенокардии. При
стенокардии напряжения дипиридамол противопоказан. Препарат назначают
внутрь.
Классификация
А. Нейротропные средства (средства центрального действия):
1. Седативные, транквилизаторы;
2. Стимуляторы α2-арренорецпторов – клофелин, метилдофа;
3. Стимуляторы имидазолиновых рецепторов – моксидонин,;
4. Ганглиоблокаторы – бензогексоний, пентамин, гигроний;
5. Симпатолитики – резерпин, раунатин, октадин;
6. α-адреноблокаторы – празозин, доксазозин, фентоламин, пироксан;
7. β-адреноблокаторы – атенолол, метопролол, пропранолол;
8. α+β-адреноблокаторы – лабеталол, карведиол.
Б. Периферические сосудорасширяющие средства:
1. Артериальные – апрессин, диазоксид, миноксидил.
2. Венозные – нитроглицерин, изосорбида динитрат.
3. Артериальные и венозные – натрия нитропруссид, дибазол,
папаверин, но-шпа, магния сульфат;
В. Антагонисты кальция – верапамил, нифедипин, амлодипин,
дилтиазем;
Г. Средства, влияющие на вводно-солевой обмен (диуретики) –
фуросемид, дихлотиазид, спиронолактон;
Д. Средства,влияющие на ренин-ангиотензиновую систему:
1. Ингибиторы АПФ – каптоприл, эналоприл.
2. Антагонисты рецепторов ангиотензина II – лозартан, ирбезартан.
КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ СРЕДСТВ
(в соответствии с рекомендациями ВОЗ и МОГ, 1999).
А. Антигипертензивные средства первого ряда:
1.
Мочегонные:

тиазиды- дихлотиазид, циклотиазид;

тиазидоподобные – клопамид, индапамид, хлорталидон;

«петлевые» - фуросемид, кислота этакриновая;

калийсберегающие – спиронолактон, триамтерен.
1.
β-адреноблокаторы:

кардиоселективные – атенолол, метопролол, ацебутолол, талинолол, бисопролол, небивалол;

некардиоселективные – анаприлин (пропранолол), пиндолол, окспренолол.

α+β-адреноблокаторы – лабеталол, карведиол.
1.
Антагонисты кальция:

производные дифенилалкиламина: верапамил (изоптин, финоптин, калан, секурон, кардилокс); анипамил; галлопамил; фалипамил.

производные дигидропиридина: нифедипин (коринфар, кордафен, кордипин, адалат, прокардиа); амлодипин (амло, бесилат,
норваск); исрадипин (ломир, прескал); нимодипин (нимотоп); нитрендипин (байпресс, байотензин); фелодипин (плендил).

производные бензотиазепина: дилтиазем (дилзем, кардизем, тилзем, дилакор); алтиазем.
1.
Ингибитры АПФ – каптоприл, эналоприл, лизиноприл, моэксиприл.
2.
Антагонисты рецепторов ангиотензина II – лозартан, ибезартан, эпросартан, телмисартан, кандесартан.
3.
α1-адреноблокаторы – празозин, доксазозин, теразозин.
Б. Препараты вспомогательной группы:
1.
Агонисты центральных α2-арренорецпторов – клофелин, метилдофа.
2.
Симпатолитики – резерпин, раунатин, октадин;
3.
Миотропные спазмолитики – пентоксифиллин, апрессин, нитропруссид, магния сульфат, дибазол, папаверин, дротаверин, натрия
нитропруссид;
4.
Агонисты калиевых каналов – миноксидил, диазоксид;
5.
Агонисты имидазолиновых (I1) рецепторов – моксонидин, рилменидин;
6.
Ганглиоблокаторы - бензогексоний, пирилен;
7.
Седативные, транквилизаторы, нейролептики.
КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИАНГИНАЛЬНЫХ
ВЕЩЕСТВ
А. Средства, снижающие потребность миокарда в кислороде и
улучшающие его кровоснабжение:
1. Нитровазодилататоры:
 нитраты и нитриты - нитроглицерин; пролонгированные формы

1.


нитроглицерина
–
тринитролонг,
сустак,
нитродерм;
пролонгированные формы нитросорбида – динитросорбилонг,
кардикет; изосорбид-5-мононитрат; эринит.
сидномимины – молсидомин (корватон, сиднофарм).
Антагонисты кальция:
производные дифенилалкиламина: верапамил; фалипамил.
производные дигидропиридина: нифедипин; амлодипин; исрадипин;
фелодипин.
производные бензотиазепина: дилтиазем; алтиазем.
кордарон

1.
Б. Препараты, снижающие потребность миокарда в кислороде:
1. Блокаторы -адренорецепторов – пропранолол; окспренорол;
пиндолол; атенолол, метопролол; ацебуталол; талинолол;
В. Препараты, повышающие доставку кислорода:
1. Коронарорасширяющие средства миотропного действия:
дипиридамол;
папаверин;
дротаверин;
пентоксифиллин;
нический криз
1. нифедипин (коринфар и т. д. ) - под язык 10-20 мг (при отсутствии тахикарди
2. При непереносимости нифедипина - ингибиторы АПФ под язык (каптоприл
Реакция на эти препараты менее предсказуема (возможно развитие коллапса).
3. При гиперкинетическом варианте гипертонического криза - клонидин (клофе
4. При выраженной тахикардии - пропранолол (анаприлина, обзидана) сублингв