Желудочковые аритмии: от сердцебиения до "внезапной смерти"

Желудочковые аритмии
От сердцебиения
до внезапной смерти
Зависимость желудочковой эктопии от возраста
 Эффект возраста (%
вероятности) в
отношении количества
ЖЭС за 24 часа у
субъекта с
нормальным сердцем.
60%
> 0 PVCs
> 50 PVCs
> 100 PVCs
50%
40%
30%
20%
10%
0%
10-29 30-39 40-49 50-59 60-69
Data from Kostis JB. Circulation. 1981;63(6):1353.
Возраст
Запись ритма
во время внезапной смерти
6:02 AM
6:05 AM
6:07 AM
6:11 AM
Source: After Josephson, ME
Синдром Внезапной Смерти
 Эпидемиология
–
400,000 - 500,000/год в США
–
Только 2% - 15% достигают
стационара
–
Половина из них погибиет до ЭДС
 Высокая частота повторения
Аритмии как причина ВСС
Перв. ФЖ
8%
Torsades
de Pointes
13%
ЖТ
62%
брадикардия
17%
Adapted from Bayés de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.
Выживаемость после ВСС во время ОИМ
Острый трансмуральный ИМ (n = 39)
100
% выживания
80
Общая группа (N = 245)
60
Все другие ЭКГ (n = 200)
40
20
0
0 2
4 6
12
18
24
30
36
42
48
Время (месяцы)
 < 20 % оставшихся в живых после ВСС имеет острый ИМ
 Ассоциация ВС с острым ИМ имеет лучший прогноз
Cobb LA. Circulation. 1975;51(III):223.
Клинические субстраты, ассоциированные с ФЖ
 Ишемическая болезнь сердца
 Идиопатическая кардиомиопатия
 Гипертрофическая кардиомиопатия
 Синдром удлинённого интервала QT
 Дисплазия ПЖ
 Редко : синдром WPW
Факторы Риска ВС
у пациентов после ИМ
 ФВ ЛЖ < 40%
 Частая желудочковая эктопия
Multicenter Post-Infarction Study 1984
 Риск внезапной смерти повышался
при увеличении числа ЖЭС более 10
в час
 ФВ = 30-40%
 ФВ и частота ЖЭС были
независимыми факторами риска
Bigger JT. Circulation. 1984;69:250-258.
Выживаемость после ОИМ
1.0
A
Выживаемость
0.8
B
C
0.6
D
0.4
0.2
A
B
C
D
N
536
113
80
37
ФВ
30%
30%
<30%
<30%
0
ЖЭС
<10/ч
10/ч
< 10/ч
 10/ч
1
2
Годы
Bigger JT. Am J Cardiol. 1986;57:12B.
3
Риск ВСС в зависимости от сложности
желудочковой эктопии
25
Общая вероятность смерти
(адаптировано к возрасту), %
25
Внезапная коронарная
смерть
20
15
10
5
0
0
1
2
3
4
5
Иная сердечная
смерть
20
15
10
5
0
0
1
3
годы
годы
Ruberman W. Circulation.
1981;64(2):297-305.
2
Ранние ЖЭС (202)
Другие комплексы ЖЭС (260)
Только одиночные ЖЭС (433)
Нет ЖЭС (844)
4
5
Риск ВСС : данные исследования GISSI-2
1.00
1.00
0.98
p log-rank 0.002
0.96
выживаемость
выживаемость
0.98
0.94
0.92
0.90
0.88
0.96
0.94
0.92
p log-rank 0.0001
0.90
0.88
A
B
0.86
0.86
0
30
60
90
120
150
180
0
Days
Пациенты без
дисфункции ЛЖ
60
90
120
Days
Нет ЖЭС
1-10 ЖЭС
> 10 ЖЭС
Maggioni AP. Circulation. 1993;87:312-322.
30
Пациенты с
дисфункцией ЛЖ
150
180
N
2102
1109
1101
1061
895
100
1131
N
2071
2038
1927
1562
% пациентов без внезапной смерти
80
A
P = 0.0951
0
N
1739
2028
2013
1925
1611
Улучшение
100%
выживаемости при
995 99%
реваскуляризации по
сравнению с
медикаментозной
терапией в исследовании
CASS
617
1109
100
2094
N
1695
1654
1532
1237
776
99%
96%
Хирургия
80
B
Медикаменты
P < .0001
0
N
1467
A = Одно-сосудистое поражение
3088
3050
2900
2469
1690
1173
931
571
3
4
5
100
3229
N
1367
1281
98%
92%
B = Двух-сосудистое поражение
C = Трёх-сосудистое поражение
80
C
P < .0001
0
0
1
2
Годы
Holmes DR. Circulation.
1986;73(6):1254-1263.
Улучшение выживаемости при реваскуляризации по сравнению с
медикаментозной терапией в исследовании CASS
% пациентов без внезапной смерти
N
242
152
148
136
116
83
100
168
N
80
98%
205
A
174
151
117
80
83%
P < 0.0001
Хирургия
0
N
335
Медикаменты
339
322
296
100
388
N
80
236
151
91%
252
B = Трёх-сосудистое поражение
192
149
B
P < 0.0001
110
58
4
5
0
0
1
A = Двух-сосудистое поражение
2
3
Годы
Holmes DR. Circulation. 1986;73(6):1254-1263.
69%
Улучшение выживаемости
в современную Эру тромболитиков
50
Использование тромболитиков
40
40
P < 0.0001
Госпитальная смертность
30
P < 0.05
30
% 20
%
P < 0.05
20
10
10
P < 0.001
0
NS
0
1987
1988-89
1989-90
Пациенты
< 70 лет
Montague TJ. Can J Cardiol. 1992;8(6):596-600.
1987
Пациенты
 70 лет
1988-89
Обе группы
1989-90
Подгруппы высокого риска,
нуждающиеся в дальнейшей диагностике
 Успешно реанимированные после внезапной смерти
 Состояние после ИМ, снижение ФВ и желудочковая
эктопия
 Рецидивирующие синкопэ неясной этиологии
 Идиопатическая кардиомиопатия с синкопэ или ЖТ
 Гипертрофическая кардиомиопатия с синкопэ или ЖТ
 Дисплазия правого желудочка
 Синдром удлинённого QT
Методы диагностики пациентов с
риском желудочковых аритмий
 Анамнез и осмотр
 ЭКГ в 12 отведениях
 Холтеровское мониторирование
 Регистрация события
 Эхокардиограмма
 Зондирование сердца
 ЭКГ высокого разрешения
 Внутрисердечное ЭФИ
Внутрисердечное
Электрофизиологическое Исследование
 Инвазивное исследование, предназначенное для
характеристики электрических свойств сердечного
возбуждения и верификации :
– Дисфункция синусового узла
– Функция АВ-узла
– Нарушения проводимости – блокада под пучком Гиса
– Дополнительные пути проведения
• WPW
• Mahaim
• Re-entry в АВ-узле
• Re-entry в правой ножке пучка Гиса
Внутрисердечное
Электрофизиологическое Исследование
 Индукция ЖТ
–
Re-entry (ишемическая ЖТ)
–
Триггер (идиопатическая ЖТ)
 Оценка эффективности антиаритмической
терапии путём последовательного тестирования
ААП
 Может завершиться радиочастотной катетерной
аблацией
HRA
HIS
HIS
HRA
CS
RVA
CS
RVA
RAO
LAO
Внутрисердечные электрограммы во время НЖТ
Медикаментозное лечение ЖТ/ФЖ
 Эмпирическое
 ХМ-обоснование
 ЭФИ-обоснование
 Комбинация
Немедикаментозное лечение ЖТ/ФЖ
 Катетерная аблация
 ICD
 Трансплантация сердца
Медикаментозное лечение ЖТ/ФЖ
Классификация антиаритмических препаратов
Vaughn-Williams
Класс
ГРУППА
Представители
I
блокаторы Na-каналов
IA: Дизопирамид
Хинидин
Прокаинамид
IB: Лидокаин
Мексилетин
Токаинид
IC: Флекаинид
Пропафенон
II
ß-блокаторы
ß-блокаторы
III
блокаторы К-каналов
Aмиодарон*
Соталол*
IV
блокаторы Сa-каналов
*Существуют другие свойства препарата
блокаторы Сa-каналов
Новый подход к
классификации ААП :
The Sicilian Gambit
Adapted from the Task Force of the Working Group
on Arrhythmias, European Society of Cardiology.
Circulation. 1991;84:1831-1851.
Медикаментозное лечение ЖТ/ФЖ
Преимущества :
 Неинвазивность
 Отсутствие риска хирургической смерти или
осложнений операции
 Недорогой метод при хорошем контроле
 Может быть показано в следующих группах
–
Невозможность хирургического лечения
–
Мультифокальное поражение
–
Неблагоприятный прогноз
Медикаментозное лечение ЖТ/ФЖ
Отрицательные моменты :
 Зачастую эмпирический выбор
 Частая ассоциация с угрожающими побочными
эффектами и органотоксичностью
 Даже при ЭФИ-обоснованном подходе –
некоторые пациенты остаются незащищёнными и
имеют неблагоприятный прогноз
Рентгенограмма грудной клетки пациента с
амиодароновой интоксикацией
Рентгенограмма грудной клетки того же пациента с
амиодароновой интоксикацией через несколько лет после
имплантации ИКД (1994)
Амиодарон
 Токсичность
–
–
–
–
–
–
–
Лёгочный фиброз
Гипо- и гипертиреоз
Печёночная недостаточность
Депрессия кроветворения
Почечная недостаточность
Фоточувствительность
Роговичные депозиты
 Побочные эффекты
–
–
–
–
–
Миалгии
Нарушение равновесия
Бессоница
Увеличение времени коагуляции (PT)
(требует снижения дозы антикоагулянтов)
Дигоксиновая интоксикация
(требует снижения дозы дигоксина)
Амиодарон : наблюдение
 R-графия грудной клетки
 ОАК
 Тесты функции печени
 Тесты функции почек
 Гормоны щитовидной
железы
 Офтальмологические
исследования
 Тесты лёгочной функции
Результат ЭФИ-обоснованной антиаритмической
терапии пациентов, реанимированных после ВСС
100
Неиндуцируемая ЖТ
(N = 57, SD/CA = 2)
Выживаемость l (%)
90
Индукция/купирование
(N = 20, SD/CA = 1)
80
70
60
Индукция/некупируемая ЖТ
(N = 20, SD/CA = 7)
P < 0.001
50
40
30
20
10
4
8
12
16
наблюдение (месяцы)
Wilber DJ. Circulation. 1990;82:350-358.
20
24
14
BHAT
12
Beta Blocker
Heart
Attack
Trial
Общая смертность (%)
10
8
Placebo
6
Propranolol
4
2
0
BHAT Research Group. JAMA.
1982;247(12):1707-1714.
0
6
N = 3,837
3,706
12
18
24
Месяцы наблюдения
3,647
2,959
2,163
30
36
1,310
406
Лечение VT/VF
Влияние пропранолола на смертность после ИМ (BHAT)
Смертность (%)
20
18.4
15
Placebo
Propranolol
13.3
10.4
10
7.8
5.9
5.5
5
3.3 2.9
0
ХСН
%
различия
Без ХСН
Общая смерность
27
25
Adapted from Chadda K. Circulation. 1986;73(3):503-510.
ХСН
Без ХСН
Внезапная смерть
47
13