Заболевания внутренних органов при огнестрельных ранениях.

Заболевания внутренних
органов при огнестрельных
ранениях.
проф. Бабаджанова Ш.А.
1

Огнестрельные ранения, являясь
хирургическими заболеваниями, вызывают
ряд изменений со стороны внутренних
органов, требующих оказания
терапевтической помощи.

Пирогов: «травма закономерно вызывает
нарушения внутренних органов и чаще всего
осложнения со стороны легких, почек, ЖКТ»,
2
Болезни легких и плевры.
Болезни легких и плевры проявляются:
 воспалительными процессами раневого
канала при проникающих ранениях грудной
клетки (пульмонит)
 кровоизлияния в легкие
 ателектазы
 пневмонии
 пневмоторакс
 плеврит
 нагноительные заболевания легких и плевры
3
Кровоизлияния в легкие.
Кровоизлияния в легкие наблюдается при
повреждении грудной клетки и черепа. При
ранениях легкого они локализуются:
- вокруг раневого канала
- в других участках поврежденного легкого
- в неповрежденном легком.
Они бывают разнообразной величины, иногда
весьма массивные.
При повреждении черепа наблюдаются
небольшие кровоизлияния в диаметре 1-3
4 см, разбросанные в обоих легких.

Клиника.
Кровохарканье начинается сразу после
ранения. При небольших кровоизлияниях
заканчивается в течение первых суток, а при
значительных кровоизлияниях имеет место
продолжительное кровохарьканье до 10 сут.
 Кашель, боль в груди, одышка
 повышение температуры, лейкоцитоз,
повышение СОЭ
 в области кровоизлияния обнаруживается
укорочение перкуторного звука и ослабление
дыхания, голосового дрожания
 при рентгеновском исследовании
5 затемнение в области поражения



6
Исход кровоизлияний в легкие часто
благоприятный: быстро подвергаются
обратному развитию и к 10-15 дню исчезают
полностью.
Иногда осложняются гемоаспирационными
ателектазами- аспирация крови из
поврежденного участка в бронх
(обтурационный ателектаз) или сдавление
мелких бронхов и ткани легкого излившейся
кровью. Ателектазы локализуются вдали от
места повреждения, иногда в здоровом
легком. В области кровоизлияния в легочную
ткань и гемоаспирационного ателектаза
Пневмонии.


7
Ранние пневмонии возникают в первые дни
или часы после ранения, преимущественно
при ранении черепа, лица, грудной клетки,
живота.
Поздние пневмонии возникают в более
отдаленные сроки ( позже 15-20го дня) и
часто наблюдаются при ранениях нижних
конечностей, особенно осложненных
сепсисом, а также при явлениях
недостаточности кровообращения.
Клиника.
Клиника пневмоний у раненных с разной
локализацией повреждений различна:
 у раненных в череп:
-- возникает уже в первые часы и дни
-- чаще мелкоочаговые: воспалительные очаги
локализуются в нижне-задних отделах
легких, нередко с обеих сторон.
--течение скудное: на фоне лихорадки
отмечается повышение температуры на 0,52гр, появляется небольшой кашель
--протекает
благоприятно с выздоровлением
8

Объективно:




9
Небольшие участки укороченного
перкуторного звука
при аускультации ослабленное дыхание,
звучные мелкопузырчатые хрипы на
ограниченных участках
рентгенологически мелкоочаговая
пневмоническая инфильтрация
в крови умеренный лейкоцитоз, повышение
СОЭ
У раненных в лицо и челюсть:
--пневмонии крупноочаговые или сливные
--начинается остро с высокой температурой до
40гр, сухой кашель, затем с отделением
слизисто-гнойной мокроты, с болями в груди,
одышкой
--укорочение перкуторного звука
--усиленная бронхофония, усиление
голосового дрожания
--аускультативнона фоне ослабленного
дыхания выслушивается мелко- и
среднепузырчатые хрипы
рентгенологическиразличного размера очаги
затемнения
--в крови лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы
10влево, повышение СОЭ

У раненных в грудную клетку:
-возникают в ранние сроки
-чаще носят очаговый характер
 при ранении живота:
-возникают в первые дни после ранения
-очаговые пневмонии
-локализуются в задне-нижних отделах
-нередко двухсторонние
-принимают затяжное течение

11
при ранениях позвоночника, в трубчатые
кости и суставы играют роль 2 фактора:
1. Нарушение функции внешнего дыхания и
гипостаза, вследствие длительного
малоподвижного положения
2. Частое осложнение ранений сепсисом.
Клиническая картина:
-возникают в поздние сроки после ранения
(15-20 дней).
-чаще двусторонний, мелкоочаговый
-локализуется в задних отделах легких
-бедна симптоматикой: кашля нет, отчетливо
не сказывается на температурной кривой и
12картине крови.

-Перкуторно участки незначительного
укорочения чередуются с тимпаническим
оттенком перкуторного звука
-аускультативно на фоне жесткого дыхания
определяется мелкопузырчатые хрипы
-при рентгенографии выявляются
множественные диссиминированные
пневмонические очаги в обеих легких
13
Исход пневмоний.



Пневмонии у раненных в большинстве
случаев протекают благоприятно
иногда принимают затяжное течение с
переходом в хроническую форму
иногда осложняются абсцессом или
гангреной
14
Нагноительные процессы в легких.
Встречаются при:
 ранениях лица
 ранениях челюсти
 ранениях груди
 при ранениях, осложненных сепсисом
Очагом инфекции является сама рана.
При ранении легкого абсцесс возникает:
 вокруг инородного тела
 в области раневого канала- в области
бывшего кровоизлияния или очага
пневмонии
 при других ранениях заносится
15
 гематогенным путем.
 Абсцесс
и гангрена легких:
- возникает в поздние сроки после
ранения
- в 1/3 случаев нагноительные процессы
развиваются в обеих легких.
16
Болезни плевры проявляются в виде:
 Гематоракса
 пневмоторакса:
-закрытого пневмоторакса
-открытого пневмоторакса
-напряженного пневмоторакса
 гемопневмоторакса
 плеврита
 их сочетаний.
Причина болезней плевры закрытые и
17проникающие ранения грудной клетки.

Клапанный пневмоторакс.

наиболее опасный клапанный
пневмоторакс, характеризующийся
прогрессивным накоплением воздуха в
плевральной полости в связи с
возникновением клапанного механизма,
что приводит к сжатию легкого,
смещению средостения.
18
Клиника и диагностика.







Одышка
затруднение дыхания
цианоз
тахикардия
перкуторно коробочный звук на стороне
поражения
аускультативно дыхание не прослушивается
на рентгенографии коллапс легкого,
смещение средостения в здоровую сторону
19
Открытый пневмоторакс.
Возникает при проникающих ранениях
грудной клетки.
 Клинически проявляется поверхностным
учащенным дыханием, цианозом, болью в
грудной клетке , усиливающейся при вдохе
 объективно: грудная клетка на стороне
повреждения малоподвижна, в окружности
раны подкожная эмфизема
 перкуторно тимпанический звук
 аускультативно резкое ослабление
дыхательных шумов
20

Закрытый пневмоторакс.




Клинически проявляется поверхностным
учащенным дыханием, цианозом, болью в
грудной клетке , усиливающейся при вдохе
часто сопровождается подкожной
эмфиземой.
Аускультативно ослабление дыхания,
амфорическое или бронхиальное дыхание
надежным способом диагностики является
ранняя плевральная пункция.
21
Первая помощь.



Необходимо клапанный пневмоторакс
срочно перевести в открытый.
Для
этого производится пункция и дренирование
плевральной полости
При открытом пневмотораксе первая
помощь сводится к наложению
окклюзионной повязки, даче кислорода,
введению сердечных гликозидов
Закрытый пневмоторакс требует
госпитализации в специальное
хирургическое отделение
22
Гемопневмоторакс.


Появляются резкая боль, одышка, цианоз,
нередко наблюдается шок (общая слабость,
заторможенность, холодный пот, тахикардия,
гипотония).
Объективно: выраженный цианоз, набухание
шейных вен, расширение грудной клетки на
пораженной стороне, сглаженность
межреберий на стороне повреждения,
отставание пораженной половины грудной
клетки при дыхании, учащенное дыхание,
тахикардия.
23
Диагностика.
На пораженной стороне ослабление
голосового дрожания
 притупление перкуторного звука в области
гемоторакса с горизонтально расположенной
верхней границей, выше определяется
тимпанический перкуторный звук, смещение
средостения.
 при аускультации ослабление дыхания или
полное отсутствие дыхательных шумов,
иногда выслушивается амфорическое
дыхание
 рентгенологически гомогенное, интенсивное
затемнение с горизонтальным верхним
24уровнем и зона просветления над ним.

Эмпиема плевры.
Осложняет гемопневмоторакс или
развивается самостоятельно при ранениях
грудной клетки, при пневмониях.
 Общее состояние ухудшается: появляются
боли в грудной клетке, озноб, повышается
температура, становится ремиттирующей, с
большими размахами, раненный худеет,
становится бледным, нарастает одышка,
увеличивается тахикардия.
 При переходе гнойного процесса на ткани
грудной клетки образуется кожный свищ, при
прорыве на просвет бронха формируется
25бронхоплевральный свищ.

Диагностика.






На стороне эмпиемы грудная клетка отстает
в акте дыхания
перкуторный звук укорочен, верхняя граница
тупости соответствует линии Дамуазо
аускультативно ослабленное дыхание,
прослушивается шум трения плевры
в крови значительный лейкоцитоз, смещение
лейкоформулы влево, высокое СОЭ
рентгенологически затемнение нижних
участков легкого с линией Дамуазо.
Плевральная пункция, бактериологическое
исследование.
26
Лечение.
Санация гнойного очага путем ежедневных
плевральных пункций: после эвакуации гноя
плевральную полость промывают
растворами антисептиков с введением
антибиотиков.
 Комбинированная антибактериальная
терапия.
 Полноценное лечебное питание.
 Анаболические гормоны
 дезинтоксикационная терапия: гемодез
27ингаляции кислорода

Заболевания ССС.
 Дистрофия миокарда,
ангиодистрофия
 миокардит
 эндокардит
 перикардит
28
Дистрофия миокарда, ангиодистрофия




Уже в первые минуты и часы после боевой
травмы появляются:
общая слабость, учащение пульса, одышка,
боль в области сердца, понижение АД,
иногда цианоз.
У тяжелых раненных нередко наступает
коллапс или шок.
Эти явления в основном носят
рефлекторный характер.
29





Для раненных в череп и позвоночник
характерно возникновение вазомоторных
явлений:
побледнение кожи лица, сменяющийся
гиперемией, похолодание конечностей,
цианоз кистей и стоп, гипергидроз.
Пульс в ранние сроки замедляется, пульс
лабильный
могут быть случаи стенокардии
иногда повышение АД
30



При ранениях, осложненных инфекционнотоксическими процессами (сепсис,
анаэробная инфекция) изменения ССС:
ухудшение самочувствия, тахикардия,
повышение температуры, лейкоцитоз,
повышение СОЭ.
Иногда воспалительные процессы в виде
миокардита, эндокардита, перикардита и
даже панкардита.
31






Миокардит.
Возникает в поздние сроки после ранения
протекает без ярко выраженной
симптоматологии
основная роль принадлежит
иммунологическим нарушениям
характерны: длительные, упорные,
постоянные боли в сердце, сердцебиение,
перебои в работе сердца, одышка
объективно: отмечается увеличение
размеров сердца, глухость сердечных тонов,
систолический шум ан верхушке, аритмии
признаки сердечной недостаточности:
цианоз, отеки, гепатомегалия на фоне
высокой температуры, интоксикации.
32
На ЭКГ: смещение сегмента ST,
сглаженность или отрицательный Т, чаще в
V 1-3.
 Рентгенологически:увеличение размеров
сердца
 ЭхоКС: дилятация полостей, гипо-- или
акинезия различных участков миокарда,
признаки нарушения сократительной
функции миокарда
 в крови нейтрофильный лейкоцитоз,
увеличение СОЭ.
 В иммунограмме повышение уровня
иммуноглобулина и титра антикардиальных
33антител.

Лечение.







Ограничение двигательной активности
комбинированная антибактериальная
терапия
дезинтоксикационная терапия
ностероидные противовоспалительные
средства
производные хинолона
антигистаминные препараты
в тяжелых случаях глюкокортикостероиды
34
Эндокардит.
Наблюдается при ранениях различной
локализации, повреждение которых
осложняется сепсисом.
 Острые эндокардиты возникали вскоре
после ранения
 возвратные эндокардиты развиваются в
связи с длительно протекавшими тяжелыми,
часто множественными ранениями
 чаще поражается двустворчатый клапан,
реже полулунные клапаны аорты
 в более позднем периоде раневой инфекции
встречаются бородавчато-язвенные и
35язвенные формы эндокардита

Перикардит.
Наблюдается у арненных в грудь и нижние
конечности ( в связи с сепсисом)
 принимают вынужденную позу: лежа на
првом боку с подтянутыми к грудной клетке
коленями.
 Наблюдается: одышка, слабость,
потливость, повышение температуры тела
 в крови лейкоцитоз, повышение СОЭ
 аускультативно при сухом перикардите шум
трения перикарда, при эксудативном
глухость тонов сердца.
36






Увеличение поперечных размеров сердца
симптомы застоя в большом и малом кругах
кровообращения.
На ЭКГ снижение вольтажа зубцов,
изменения зубца Т.
рентгенологические признаки: увеличение
размеров сердца
ЭхоКС: определение жидкости в
перикардиальной полости
пункция перикарда имеет диагностическое и
лечебное значение
37
лечение








Пункция перикардиальной полости
НПВПС
ГКС в средних дозах
при рецидивах производные хинолина
аскорбиновая кислота
антигистаминные препараты
диуретики
при констриктивном перикардите
хирургическое удаление спаек в полости
перикарда
38
Заболевания ЖКТ.

У раненных после травмы развиваются
желудочно-кишечные заболевания:
 гастрит
 обострения
 колит.
39
язвенной болезни
Гастрит.



Возникает в ранние сроки до 10 дня
проявляются обычной клинической
симптоматикой: потеря аппетита, изредка
рвота, обложенный язык, понижение
секреторной и моторной функции желудка,
понижение переваривающей силы
желудочного сока
проявляются на фоне общего сепсиса
40
Обострение язвенной болезни.
Возникает в ранние сроки до 10 сут.
 Имеет хронически рецидивирующее течение
 в клинике характерна четкая связь с
приемом пищи: боль может быть ранняя,
поздняя, «голодная».
 Диспептические растройства: изжога,
тошнота, рвота, запор
 при контрастной рентгенографии
определяется язвенная «нища», рубцовая
деформация, конвергенция спаек.
41ЭГДФС обнаружение язвы

Лечение.
Диета №1
 физиотерапия: ДМВ, СМТ
 М-холиноблокаторы: гастроцепин
 блокаторы Н2-рецепторов: ранитидин,
фамотидин
 блокатор протоновой помпы: омепразол
 антациды: альмагель, маалокс, викалин
 повышение защитного свойства слизистой:
карбеноксолон натрий, де-нол
 для воздействия на Н.Руlori метронидазол,
42оксациллин, тетрациклин

Колит.
Возникает в поздние сроки не ранее 20-30 д
 больного беспокоят поносы
продолжительностью 2-6 дней и более,
неоформленный стул, иногда водянистый,
часто с примесью слизи
 боли в животе, урчание, тенезмы, метеоризм
 при пальпации болезненность по ходу
толстой кишки
 симптомы нарушения водно-электролитного
обмена и обезвоживания
43диагностика: ректороманоскопия, бак. посев

Лечение.


Антибактериальная терапия с учетом
чувствительности
восстановление водно-электролитного
баланса производят растворами коллоидов
и кристаллоидов с учетом симптомов
эксикоза
44
Заболевания почек.





ОПН выражается длительной анурией,
протекает с шоком
инфекционно-токсическая нефропатия
гломерулонефрит
-острые и хронические
-диффузные и очаговые
нефрозы (амилоидный и амилоиднолипоидный)
очаговые нефриты
45
Инфекционно-токсическая нефропатия




Возникает в ранние сроки после ранения
поражение имеет дегенеративный характер
и развиваются на фоне раневой инфекции
в моче появляется белок до 1 гр, в осадке
единичные гиалиновые и зернистые
цилиндры
изменения мочи держатся 3-4 недель и
затем исчезают
46
Гломерулонефриты.
Преобладают острые диффузные
гломерулонефриты
 возникают в поздние сроки после ранения
 выделяют отечно-гипертоническую и
гематурическую формы, последняя
встречается реже
 отечно-гипертоническая форма: стойкая
диастолическая артериальная гипертензия,
отеки вплоть до анасарки, одышка, головные
боли, массивная протеинурия,
диспротеинемия, микрогематурия.
 Гематурическая форма: слабость, небольшая одышка, выраженная макрогематурия,
47незначительная протеинурия, цилиндрурия.

Лечение.
При прогрессирующем течении отечногипертонической формы:
 назначают 4х-компонентную схему:
циклофосфан + преднизолон +
+ курантил + гепарин
 при гематурическом варианте:
- антиагреганты
-если есть тенденция к снижению КФ
назначают преднизолон

48
Очаговые нефриты.
Представляют собой множественные
абсцессы, локализующиеся в почке и
главным образом в ее корковом слое
 в дальнейшем отдельные гнойнички
рассасываются, образуя небольшие рубчики,
или наоборот увеличиваются в размере ,
количестве и сливаясь образуют большой
гнойник.
 Характеризуется общими септическими
явлениями: повышение температуры до 3940С, иногда с ремиссиями, появление
ознобов, головных болей, болей в области
49поясницы, нередко тошнота и рвота

Диагностика.



Иногда удается пальпировать увеличенную,
болезненную почку при глубокой пальпации
симптом Пастернацкого положительный
в анализах мочи определяется протеинурия
до 4-5 г/л, в осадке большое количество
лейкоцитов и эритроцитовпри взятии крови
из пальца и поясничной области при
гнойном нефрите лейкоцитоз более выражен
в крови, взятой из поясничной области
50
Нефрозы (амилоидоз).



Возникает в течение длительного периода и
в поздние сроки после ранения
возникают у раненных с повреждением
костей, сопровождающийся гнойным
остеомиелитом.
В патогенезе играет роль угнетение Тклеточной и фагоцитарной системы
иммунитета. Вместе с почками поражается
кишечник, печень, селезенка, надпочечники.
51
Клиника.
Протеинурическая стадия длится не более 3
лет и переходит во вторую стадию
-ранний симптом- нарастающая протеинурия
 Нефротическая стадия:
-массивная неселективная протеинурия
-гипопротеинемия
-гиперлипидемия
-отеки
 Азотемическая стадия:
-хроническая почечная недостаточность
-надпочечниковая недостаточность
-синдром
нарушенного всасывания
52

Лечение.
В доазотемической стадии:
-делагил
-цитостатик колхицин
-инъекции унитиола
 В азотемической стадии:
-гемодиализ
-симптоматическая терапия

53