Факторы риска ангиопластики коронарных артерий с

ФАКТОРЫ РИСКА АНГИОПЛАСТИКИ
КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ С
ДИФФУЗНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ
Томский НИИ кардиологии СО РАМН.
Крылов А.Л.,
1
Клинические результаты стентирования коронарных
артерий с диффузным поражением связаны с рядом
факторов риска:
• 1. Применение длинных стентов (L > 20 мм).
• 2. Применение нескольких последовательно
имплантированных стентов с перекрытием краев стентов (в
англоязычной терминологии - «overlapping»)
• 3. Позиционирование края стента в пораженный участок
артерии.
• 4. Прогрессирование атеросклероза и необходимость
повторного вмешательства, связанного с появлением вновь
образовавшихся стенозов на нестентированных участках.
2
Факторы риска при которых использованы
стенты (158 больных в период 2003-2005 г)
Факторы риска
Анатомические
Тип
стента
СЭС,
n=236(%
)
ГМС,
n=78(%)
Клинические
Без
факторов
риска
Бифуркационное
поражение
РВС
Диаметр
артерии
< 3 мм
Хронич.
окклюзии
Длинные
стенозы
(>20мм)
ИМ
давностью
до трёх мес
Сахарн
ый
диабет 2
23
(9,7%)*
114
(48,3%)*
15
(6,4%)*
82
(34,7%)*
29
(12,3%)*
106
(44,9%)
*
76
(32,2%) *
35
(14,8%
)*
63
(80,8%)
0
0
6
(7,7%)
0
3
(3,8%)
0
6
(7,7%)
Примечание. * - р<0,05 при сравнении частоты использования СЭС и ГМС. n – количество стентов, % - от общего количества
соответственно СЭС и ГМС. РВС – рестеноз внутри ГМС, бифуркационное поражение – стенозы бифуркации с диаметром боковой
ветви более 1,8 мм, хроническая окклюзия – окклюзия давностью более 3-х мес.
3
РЕНТГЕНОАНГИОГРАФИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ РЕЗУЛЬТАТА
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЙ :
Остаточный стеноз – сужение просвета стента сразу после стентирования (мм,%).
Остаточный стеноз = Потеря Recoil + Потеря Пролапс (мм,%);
ПОЗДНИЙ - в течении 12 мес, (ОЧЕНЬ ПОЗДНИЙ – более 12 мес):
:
Поздняя потеря – сужение просвета стента за счет сформированной неоинтимы,
определяемое по коронарографии на Контроле ( показатель гиперплазии неоинтимы )
Поздняя потеря = D стента – D артерии внутри стента - D Остаточный стеноз
Стеноз стента - сужение просвета стента, за счет остаточного стеноза и
сформированной неоинтимы, определяемое по коронарографии на Контроле ( мм,%).
Стеноз стента = D стента – D артерии внутри стента (мм);
Бинарный рестеноз - стеноз артерии более 50%, выявленный на Контроле
Клинический рестеноз - стеноз артерии более 70%, выявленный на Контроле
4
%
Влияние факторов риска на частоту рестенозов
внутри стентов
12
10
8
6
11.4
11.3
9.8
4
9.0
7.5
6.8
6.9
6.1
7.7
7.7
6.7
5.8
РВС-,211
РВС+,15
ХОк-,207
ХОк+,29
d>3мм,154
d<3 мм,82
L>20
мм,106
БП-,122
БП+,114
СД-,201
СД+,35
ИМ-,160
ИМ+,41
L<20
мм,130
4.6
2
0
11.0
5
Влияние факторов риска на развитие
бинарного рестеноза в длинных стентах
Cypher
ОШ 6,59 (ДИ 2,14-11,02)
ОШ 4,98 (ДИ 2,44-10,10)
ОШ 7,11 (ДИ 3,39-13,98)
ОШ 1,00 (ДИ 0,98-1,02)
ОШ 1,01 (ДИ 0,98-1,06)
6
Влияние единственного фактора риска L>20мм на
гиперплазию неоинтимы
0,5
0,4
0,3
а
0,18
0,18
0,2
0,1
0
0,25
L>20мм (n=17)
0,19
L<20мм (n=23)
Остаточный стеноз
Позняя потеря
а - изначально стеноз 74%, L=31 мм
б - через 14 мес после стентирования
б
7
Стентирование методом «overlapping»
Показатели
Оба
стента Один стент
«Cypher»
«Cypher»
n=21
другой ГМС,
n=17
Достовер
ность
различий
между
группами
Рестеноз
>50%
0
0
-
Рестеноз>70
%
0
1 (5,9 % )
0,44
Окклюзия
0
2 (11,8 %)
0,10
Всего
рестенозов
0
3 (17,6%)
0,045
8
Частота рестенозов препарат-элюирующих
стентов в рандомизированных
международных исследованиях.
Краевые
рестенозы
Исследования
Рестенозы
внутри стента
(In stent)
SIRIUS
3.2%
5,7%
E -SIRIUS
3.9%
2,0%
SES Smart
4.9%
4,9%
TAXUS IV
5.5%
2,2%
TAXUS V
13.7%
5.5%
TAXUS VI
9.1%
3,3%
9
Частота рестенозов
А
Б 15 (45%) - краевых
рестенозов
18 (55%) - РВС
В
Г
10
Частота краевых рестенозов стентов
«Cypher» после позиционирования края
стента в пораженный атеросклерозом
участок коронарной артерии в 2003-2004 гг
Краевые участки по годам
2003-2004, n=202
Позиционирование края стента в стеноз, n (%)
76 (37,6%)
Рестеноз (>50%), n (%)
10 (13,2%)
Позиционирование края стента в нормальный краевой
участок, n (%)
126 (62,4%)
Рестеноз, (>50%), n (%)
Достоверность различия частоты рестенозов1)
1 (0,7%)
р<0,05
n – количество краевых участков,
*- р < 0,05 , ** - р < 0,01
1) - достоверность различия частоты рестенозов в группах, отличающихся по наличию или отсутствию обсуждаемого признака.
2) -достоверность различия частоты рестенозов в аналогичных группах 2003-2004 и 2005 годов.
11
Влияние факторов риска на развитие краевой
гиперплазии Cypher при (А) позиционировании края
стента в пораженный участок коронарной артерии, (В) –
в нормальный участок коронарной артерии.
ОШ 0,34 (ДИ 0,11-0,58)
ОШ 1,68 (ДИ 1,24-2,39)
(А)
ОШ 1,98 (ДИ 1,17-3,06)
ОШ 2,88 (ДИ 1,26-5,16)
ОШ 2,68 (ДИ 1,29-4,85)
ОШ 2,16 (ДИ 1,09-3,54)
ОШ 0,15 (ДИ 0,07-0,32)
(В)
ОШ 1,06 (ДИ 0,86-1,12)
ОШ 1,05 (ДИ 0,93-1,01)
ОШ 1,01 (ДИ 0,99-1,03)
ОШ 1,02 (ДИ 0,91-1,14)
ОШ 1,07 (ДИ 0,94-1,18)
12
Сравнительная частота краевых рестенозов
Cypher
после позиционирования края стента в
пораженный атеросклерозом участок коронарной
артерии
в 2003-2004 и 2005г
р<0,05
% 15
13
13,2
11
9
7
5
0,8
3
3,7
0,8
1
-1
2003-2004
Имплантация в стеноз
2005
Имплантация в нормальный участок
Использование принципов профилактики развития краевых
рестенозов позволило снизить частоту краевых рестенозов при
диффузном поражении коронарных артерий с 13,2% до 3.7% и
общее количество краевых рестенозов с 5.4% в 2003-2004 гг до
1,9% в 2005 г.
13
Роль in stent рестенозов и прогрессирования
атеросклероза на нестентированных участках в
развитии рецидива стенокардии после ангиопластики у
больных с диффузным поражением коронарного русла
Больные с
диффузными
поражениями
КА, n (%)
Больные с
рецидивом
стенокардии
n (%)
in stent
>70% в
cтентах
«Cypher»
n (%)
In stent
> 70% в
ГМС
n (%)
«новые»
стенозы
> 70%
n (%)
Сочетание
РВС и
«нового»
стеноза
n (%)
93 (100%)
33 (35,5%)
5 (5,4%)
P < 0,001
6 (6,5%) 24 (25,8%) 3 (3,2%)
P < 0,001
14
• Выводы
• Применение сиролимус-элюирующих стентов
позволило практически полностью устранить
негативное влияние длины стента на развитие
рестеноза. Риск рестеноза увеличивается после
стентирования длинных стенозов степенью>70%
только при сочетании факторов риска
15
Выводы
-Метод «раздельного позиционирования участков
стента», стентирование по принципу от «нормы к
норме», техника «overlapping» и исключение
процедуральных факторов риска при выполнении
ангиопластики коронарных артерий с диффузным
поражением составляют основные принципы
профилактики развития краевых рестенозов
сиролимус-элюирующих стентов;
-Прогрессирование
атеросклероза
на
нестентированных участках коронарных артерий
является основной причиной ( более чем в 75% )
рецидива стенокардии после имплантации стентов
«Cypher» у больных с диффузным поражением
коронарных артерий
16
РЕНТГЕНОХИРУРГ:
«Стентирование стеноза коронарной артерии стентом с
антипролиферативным покрытием является высокоэффективным методом
лечения СТЕНОЗА коронаной артерии с долгосрочным (5 летним) эффектом
90-100% в зависимости от сложности стеноза».
КАРДИОЛОГ:
«Стентировние коронарной артерии стентом с антипролиферативным
покрытием - метод лечения ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА с
краткосрочным эффектом, с абсолютной зависимостью среднесрочного и
долгосрочного эффектов от эффективности проводимой вторичной терапии.
17
Для того чтобы высокая эффективность
лечения СТЕНОЗОВ коронарных артерий с
помощью стентирования привела к
повышению эффективности лечения ИБС
необходимо:
1. Коронарную ангиопластику считать многоэтапным методом
лечения ИБС.
2. Должна быть обеспечена диспансеризация всех больных после
стентирования на период до 1,5 лет
3.Осуществить программы (федеральные, региональные)
обеспечения всех больных после стентирования на период до 12
мес. плавиксом, статинами
18
Принципы профилактики краевых рестенозов стентов
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Стентировать по принципу от «нормы к норме»
Применять метод «раздельного позиционирования участков стента»
Устьевые стенозы стентировать по принципу «через стеноз».
Стентировать по принципу «overlapping»
Отношение диаметров края стента и краевого участка артерии не должно
превышать 1,20
Стент должен покрывать весь участок баллонной дилатации и при
постдилатации не выходить за пределы стента.
Не применять прямое стентирование при имплантации длинных (> 23 мм)
стентов в артерии с диффузным поражением.
19
«Раздельное позиционирование частей стента»
a. Длинное поражение ПНА; стеноз 72% ПНА проксимальной трети, указан стрелкой. Участок диффузного поражения остальной части
проксимальной трети ПНА указан дистальной стрелкой. Чёрная линия отображает проекцию длины предполагаемого для имплантации стента
Рис Стрелками
15. Стратегия
«профилактическое
«Поэтапное
b. Результат предилатации.
указаны
контрастные точкистентирование».
– ориентиры длины
баллона стентирование»
участка поражения
коронарной
артерии.
c. Стентирование. Позиционирование
дистального
края стента.
Диаметр стента на минимальном давлении раскрытия соответствует диаметру
дистального краевого участкаa.коронарной
артерии.
Стрелками
указаны
контрастные
точки – ориентиры
длиныПНА
стента.
Длина
Ангиограмма ЛКА. Стрелками отмечены
проксимальный
стеноз
76%
и стента превышает
длину участка предилатации
дистальный стеноз ПНА 52%. Черная линия показывает планируемую проекцию
d. Стентирование. Позиционирование проксимального края и середины стента. Конечный вид имплантированного стента с расширенной по
имплантации
отношению к краевым участкам для
серединой
стента. стента.
b.
Результат
предилатации
баллоном.
Стрелками
маркёры длины
e. Контрольная коронарография через 12 мес.
Гиперплазиикоротким
внутри стента
и на краевых
участкахуказаны
нет.
20
баллона.
«Краевой эффект» при имплантации стента
Чем больше давления в
баллоне, тем значительнее
повреждающее воздействие
на краевой участок
Краевой стеноз обусловлен :
1.Спровоцированное
воздействием баллона
увеличение объёма бляшки (в том
числе -пролиферация, смещение
бляшки по протяжению)
2.Пролиферативная реакция
внутри стента
3.Эндотелиальная дисфункция
в результате замедления
неоэндотелизации в связи с
цитостатическим эффектом
элюированного препарата ( при
использовании стентов с ЛП ). 21
22
%
Поздняя потеря в обычных стентах и в Cypher на
стенозе
30,0
Сайфер
Обычный
25,0
20,0
15,0
10,0
5,0
0,0
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1,2
1,4
1,6
1,8
2,0
2,2
2,5
СЭС, n=236
ГМС,
n=78
р
Рестенозы >50%
8 (3,4)
14 (17,9)
<0,001
Рестенозы >70%
3 (1,3)
8 (10,3)
<0,001
Окклюзии
7 (3,0)
2 (2,6)
0,85
Всего рестенозов
18 (7,6)
24 (30,8)
<0,001
3,0
23
Прогрессирование атеросклероза
коронарных артерий в течение года у
больных после стентирования
Всего 158 больных
Изначально
93 имели стенозы <50%
Изначально
65 не имели стенозов
Через год
27 (29%) имели стеноз >70%
Через год
1 (1.5%) стеноз >70%
-Возврат стенокардии в течении года после стентирования обусловлен в 75% прогрессированием
атеросклероза на нестетированных участках коронарных артериях.
-Очень поздние (>1 года) окклюзии выявлены в 0,5 – 0,6% в год. Таким образом (в результате
прогрессирования атеросклероза) более 95 % случаев возврата стенокардии через год после
стентирования обусловлены прогрессированием атеросклероза.
24
25
«Очень поздний» рестеноз голометаллического стента
Ангиограммы ПКА
а. 1-я контрольная ангиограмма через 13 месяцев после стентирования. Линия соответствуют проекции имплантированного ГМС в
среднюю треть ПКА. Стрелкой указан стеноз 49% стента на фоне умеренно выраженной гиперпролиферации (Поздняя потеря 36%).
б. 2-я контрольная ангиограмма через 39 месяцев после стентирования. На месте ранее выявленного стеноза ГМС 49% выявлен
рестеноз 76%. Прогрессирования гиперпролиферации неоинтимы на других к участках стента нет.
26
27
Частота краевых рестенозов в зависимости от
позиционирования края стента в стеноз
А
Б 15 (45%) - краевых рестенозов
18 (55%) - РВС
В
Г
28
Регистр Bern-Rotterdam тромбоза стентов
29
Зависимость развития краевого стеноза от значения отношения
диаметров края стента и краевого участка коронарной артерии
( график определения значения 21%, как фактора риска)
30