Риск при трудной интубации трахеи

Интубации трахеи,
трудности, тактика
Главный анестезиолог МО Украины.
Начальник клиники (реанимации и
анестезиологии) ГВКГ МОУкраины
полковник м/с Мельник В.М.
История интубации трахеи





1543 Везалий эндотрахеальный наркоз у
животных и механическая вентиляция лёгких
1910 Лиленталь интубация трахеи у человека
при помощи ларингоскопа
1910 Sir Ivan Magilla разработка и введение в
практику методики эндотрахеальной
интубации, описал технику назальной
интубации
1955 Киев Маловичко Яков Александрович
первая интубация трахеи
1956 Киев Госпиталь Татаринцев Иван
Васильевич первая интубация трахеи
Эндотрахеальная интубация
Частота трудной интубации
Встречаемость трудной интубации в
общей хирургии 1 : 2303
 В акушерстве частота гораздо выше и
расценивается как 1 : 300

конфеденциальный опросник Великобритании

При обычной анестезии частота сложной
интубации трахеи составляет 3-18%.
И.Х.Вильсон Королевский госпиталь Дэвона и Эксетера, Великобритания
осложнения

1-28 процентов всех летальных исходов во
время наркоза приходится на ситуации, при
которых анестезиолог по каким-либо
причинам не может осуществить ручную ИВЛ
через маску или интубировать пациента.
(G. Edward Morgan Jr., MD and Maged S.Mikhail, MD)
Таким образом, случаи, при которых
вентиляция через маску невозможна, а
интубация неосуществима, встречаются с
частотой 0.01-2 на каждые 10000 анестезий.
Состояния, осложняющие
интубацию трахеи










Кистозная гигрома (серозная киста) Гемангиома Гематома
ИнФекции: Поднижнечелюстной абсцесс Перитонзиллярный
абсцесс Эпиглотит
Врождённые аномалии
Атрезия гортани Инородные тела
Травма: Перелом гортани Перелом верхней и нижней челюсти
Ожог дыхательных путей
Повреждение шейного отдела позвоночника Ожирение
Неадекватное разгибание шеи: Ревматоидный артрит
Анкилозирующий спондилит
Скелетное вытяжение за теменные бугры
Анатомические особенности: Аркообразное нёбо Короткая шея
Макроглоссия Выступающие верхние резцы
Микрогнатия Прогнатизм
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТРУДНОЙ
ИНТУБАЦИИ


Рис.1. Картина ротовой полости при выполнении теста Mallampati. Cтепень 1:
визуализируются небные дужки, мягкое небо и язычок. Cтепень 2: визуализируются небные
дужки и мягкое небо, однако преддверие полости рта скрыто основанием языка. Степень 3:
визуализируется лишь мягкое небо. Степень 4: мягкое небо не видно.
Рис.2. Классификация картины при ларингоскопии. Класс I: видны голосовые связки; класс
II: голосовые связки видны лишь частично; класс III: виден только надгортанник; класс IV:
не виден даже надгортанник.
Ведение заранее известной
трудной интубации







Слепая эндоназальная интубация
Использование эластичного бужа
Использование ларингеальной маски
Использование фиброволоконного
бронхоскопа
Ретроградная интубация
Транстрахеальная вентиляция
Хирургические способы доступа к
дыхательным путям (хирургическая
крикотиреотомия)
Слепая эндоназальная интубация

Для правильного использования данной
методики необходимо правильное положение
больного на столе (принюхиваясь к
утреннему воздуху). Хорошо смазанная
эндоназальная трубка после вводного
наркоза с сохранением спонтанного дыхания
проводится в носоглотку. Анестезиолог при
этом слушает дыхательные шумы на
проксимальном конце трубки по мере её
продвижения.
Использование эластичного бужа

после введния ларингоскопа в случае
трудной интубации анестезиолог может
видеть только небольшую часть
голосовой щели или не видеть её
вообще. Зачастую даже при такой
ситуации удается провести гибкий буж с
заранее приданной кривизной кончика
в трахею.
Использование фиброволоконного
бронхоскопа

Преимуществами метода являются его
гибкость, возможности использования
для интубации как носа, так и рта,
четкая визуализация голосовых связок с
последующим введением трубки в
трахею под контролем зрения, что
исключает всякие сомнения в
правильности положения
эндотрахеальной трубки.
Использование ларингеальной
маски

Одним из применений является
использование её для поддержаиня
проходимости верхних дыхательных путей в
случае трудной интубации. При этом не
следует забывать, что ларингеальная маска
не предохраняет верхние дыхательные пути
от аспирации, что немаловажно при
использовании ларингеальной маски при
полном желудке и воспалительных процессах
рта и верхних дыхательных путей.
Ретроградная интубация

Как правило под местной анестезией
производится пункция крикотиреоидной
мембраны иглой Тоухи и эпидуральный
катетер проводится в направлении
глотки. Он извлекается через нос или
рот, а затем по катетеру проводится
эндотрахеальная трубка до тех пор,
пока она не упрется в стенку трахеи.
После этого катетер обрезается на
уровне кожи и извлекатеся.
Транстрахеальная вентиляция

технически это не метод достижения
интубации. При этой методике
эндотрахеальная трубка самого малого
размера (они обычно без манжеток) вводится
в трахею через крико-тиреоидную мембрану.
Последующая вентиляция производится по
обычной методике, однако перед
применением ИВЛ положение трубки должно
быть тщательно верифицировано, так как
применение ИВЛ может привести к очень
серьезным осложнениям
Хирургические способы доступа к
дыхательным путям (хирургическая
крикотиреотомия)

Хирургический доступ к дыхательным
путям является абсолютно
необходимым в ситуациях, когда все
альтернативные методы интубации и
методы чрескожной оксигенации не
имеют успеха
Техника интубации,
преимущества и недостатки

Возможен ларинго, бронхоспазм
Оборудование для интубации

Различные типы и размеры эндотрахеальных
трубок, бужи, жесткие проводники, зубные
распорки, крючки, щипцы и различные по
длине, форме и аксессуарам клинки
ларингоскопов.
Ларингеальная маска (ЛМ)
 Комбинированный
пищеводотрахеальный воздуховод

Ларингоскопы ламповые с
клинками
КЛИНКИ ДЛЯ СЛОЖНОЙ ИНТУБАЦИИ
РOLIO
С-клинок изогнутый, размер 3, 4 Клинок
предназначен для интубации людей с короткой шеей, с
гипостеническим телосложением. В отличие от классических
клинков имеет тупой угол соединения с рукояткой,
благодаря чему улучшаются динамические качества при
интубации.
Ларингеальная маска (ЛМ)
Комбинированная пищеводнотрахеальная трубка.


Рис. Комбинированная пищеводнотрахеальная трубка.

Примечание: holes - отверстия
Срочная крикотироидотомия,
трахеостомия
Интубационный комплект для
сложной и стандартной интубации

Компания «М.П.А. Медицинские партнеры» предлагает оптимально
подобранные типовые наборы инструментов и оборудования Karl Storz
для основных областей медицины.
Клинический случай

Больная К.1958г.р. ИБ № 8488, поступила в
отделение ОТХ 20.05.99 для радикальной
мастэктомии. Анестезия: введение
стандартное, релаксанты ардуан 2 мг,
фентанил 0,2, дитилин 200. Неоднократные
попытки интубации. На 35 мин. от начала
попытка интубация с помощью бронхоскопа –
ларингоспазм. На 45 мин. трахеостомия.
Произведена операция. Выписана 27 мая .
Клинический случай

Больной Г, 1950 г.р. № ИБ 17441
поступил 26.11.96 в ОРВХ по поводу
локтевого бурсита. 27.11.96 Ведение в
анестезию стандартное: Тиопентал 200,
фентанил 0,1. Релаксант панкурониум 4
мг, дитилин 200 мг. Несколько попыток
интубации. Ларингоспазм.
Трахеостомия на 15 мин. Произведена
операция. Выписан 23.12.96 в у
удовлетворительном состоянии
Спасибо за внимание