03_Аускультация легких

реклама
Лекция для студентов 3 курса медицинского факультета
Автор: доцент Б.Г. Бугай
Тема лекции:
"Симптомы и синдромы при заболеваниях органов дыхания
на основании аускультации легких. "
Цель лекции: уметь использовать в
диагностике бронхолегочных
заболеваний симптомы и синдромы
по результатам аускультации больных
в контексте темы занятия.
Аускультация легких непосредственная (слева) и
посредственная (справа)
Рене Лаэннек выслушивает пациентку с
помощью стетоскопа (1816).
Гименес Луис Аранда (Севилья, 21 июля 1845)
Инструменты аускультации
Правила аускультации легких.
• 1. Грудная клетка должна быть достаточно обнаженная , поскольку
шорох одежды и белья мешают дифференциации звуков.
• 2. Трение волосы под стетофонендоскоп может вызвать побочные звуки
, поэтому места с волосяным покровом должны быть предварительно
смоченные водой, что важно для начинающих в освоении этого метода.
• 3. В помещении , где проводят выслушивание , должна быть
максимально возможная тишина и оптимальная температура , потому
что фибриллярные сокращения мышц , обусловленные холодом , могут
симулировать патологические звуки.
• 4. Стетофонендоскоп должен прилегать к телу обследуемого плотно ,
всем краем трубки , но безболезненно.
• 5. Пальцы, которые придерживают трубку , должны быть четко
зафиксированы , чтобы не образовывалось шорох .
• 6. Положение врача и больного регламентировано (как и при перкуссии)
в первую очередь состоянием последнего , а также теми условиями , в
которых проводят аускультацию .
Правила аускультации легких.
Правила аускультации легких.
Правила аускультации легких.
Правила аускультации легких.
Правила аускультации легких.
Основные дыхательные шумы
везикулярное дыхание
 бронхиальное дыхание
 и их разновидности

Различают количественные и качественные
изменения везикулярного дыхания
• Количественные изменения везикулярного дыхания могут
выражаться в ослаблении или его усилении , которые могут
быть физиологическими и патологическими .
• Физиологическое ослабление везикулярного дыхания
наблюдается при толстой грудной стенке за счет развития
мускулатуры или чрезмерного отложения жира . В этих случаях
ослабление везикулярного дыхания иллюзорное и зависит от
ухудшения его проводимости .
• При поверхностном дыхании ослабление везикулярного
дыхания зависит от недостаточного расправления альвеол и
напряжения вследствие этого их стенок .
Патологическое ослабление
везикулярного дыхания наблюдается
1.
При сужении воздухоносных путей ( гортань , трахея или бронхи) вследствие
частичной их закупорке (опухоль , слизь , мокрота , инородные тела ) или пережатия снаружи
(увеличенные лимфоузлы , опухоль , рубцы ) . В таких ситуациях ослабленное везикулярное
дыхание является результатом уменьшения воздушного потока , а с ним и меньшего
растяжения напряжения стенок альвеол , колебания которых поэтому осуществляется с
меньшей амплитудой .
При сужении гортани и трахеи ослабленное везикулярное дыхание с обеих сторон
одинаково. При сужении бронха ослабление везикулярного дыхания имеет место в той
области грудной клетки , под которой находится и часть легкого , аэрация которой
осуществляется суженным бронхом . При полной обтурации бронха дыхания в данной зоне
не прослушивают совсем .
Патологическое ослабление
везикулярного дыхания наблюдается

2. При появлении в легких рассеянных мелких очагов уплотнения
среди нормальной ткани также выслушивается ослабленное
везикулярное дыхание. Это связано с тем, что в пределах
аускультативной сферы является очаг уплотнения, в связи с чем
уменьшается количество активных альвеол, а значит и
интенсивность дыхательного шума. Такая ситуация может иметь
место при мелкоочаговых бронхопневмониях, диссеминированных и
очаговых формах туберкулеза, метастазировании рака в легкие (рак
молочной железы) и других заболеваниях.
Патологическое ослабление
везикулярного дыхания наблюдается
 3. При начальных стадиях воспалительного или застойной
инфильтрации легочной ткани еще заполнены альвеолы​​, но
пропитаны их стенки и промежуточная ткань, уменьшает их
способность к напряжению, амплитуда колебаний становится
меньше, что приводит к появлению ослабленного
везикулярного дыхания. Это же наблюдается при разрешении
упомянутых патологических процессов.
Патологическое ослабление
везикулярного дыхания наблюдается


4 . При гиперпневматизации легочной ткани ( эмфизема ) везикулярное дыхание
ослабляется по следующим причинам: 1) вследствие малой дыхательной экскурсии
легких уменьшается мощность движения воздуха , а с ним и колебания стенок альвеол ,
2 ) снижение эластичности альвеолярных стенок снижает их способность к колебаниям
3) уменьшается , сравнению с нормой , число альвеолярных перегородок , что является
причиной ослабления дыхания , 4 ) увеличение массы воздуха , которое является
определенным звукоизолятором по сравнению с плотной тканью , также способствует
ослаблению везикулярного дыхания , которое является равномерным на всем
протяжении легких .
5 . Ослабление везикулярного дыхания наблюдается при ограниченных утолщениях
плевры или сращивании обоих плевральных листков . Это зависит от ослабленного
проведения звука через утолщенную массу ткани и недостаточное расправление легких
при вдохе . Данное ослабление везикулярного дыхания чаще бывает односторонним .
Патологическое ослабление
везикулярного дыхания наблюдается




6.При накоплении жидкости или воздуха в плевральной полости есть две причины
ослабления везикулярного дыхания :
1 ) сжата легкое осуществляет меньшую дыхательную экскурсию ;
2 ) везикулярное дыхание доносится до уха акцептора более ослабленным вследствие
плохой звукопроводности жидкости или воздуха, заполняют плевральную полость. При
накоплении в плевральной полости значительного количества жидкости или воздуха
дыхания на соответствующем участке грудной клетки может вовсе не выслушиваться .
7 . Ослабление везикулярного дыхания наблюдается при поражении костно - мышечного
аппарата грудной клетки ( переломы ребер , воспалительные процессы костей и хрящей
, миозиты , атрофии мышц и т.д.), нервной системы ( парезы , параличи , невралгии ) , а
также рефлекторно , вследствие болей ( плевриты , плевропневмонии , опухоли плевры ,
переломы ребер и т.д.).ф
Физиологическое усиление везикулярного
дыхания
наблюдается при глубоком и быстром дыхании
(во время или сразу же после физического
труда, эмоциональных нагрузок), а также при
тонкой грудной стенке (иллюзорность усиление
дыхания).
У маленьких детей выслушивают громче, чем у
взрослых, дыхания. Такое усиление дыхания у
детей, называется пуэрильное (puer - мальчик).
Объясняется это большей эластичностью
альвеолярной стенки у детей.
Патологическое усиление
везикулярного дыхания
наблюдают за здоровым участком легкого по
соседству с патологическим процессом . Лучше
усиления везикулярного дыхания выслушивают на
здоровом боку грудной клетки , если на второй
половине есть плевральный экссудат или
пневмоторакс . Но в пределах одной и той же легкие
при наличии в ней патологических изменений
альвеолы ​соседних участков напрягаются при вдохе
сильнее . Такая усиленная экскурсия здоровых
частей легких имеет компенсаторную
направленность и называется заместительной или
викарной .
Усиление везикулярного дыхания наблюдается
также при так называемом большом дыхании
Куссмауля .
Качественные изменения везикулярного дыхания
Жесткое (грубое ) везикулярное дыхание субъективно
отличается тем , что оно не имеет присущего нормальном
везикулярного дыхания равного , мягкого , дующего характера ,
а наоборот , кажется неровным , шершавым . Смоделировать
эти две разновидности можно , если протянуть каким-то
предметом по гладкой поверхности , а затем по холмистой
(стиральная доска , наждачная бумага) . В норме
аэродинамические особенности бронхиального дерева такие ,
что воздух проходит по нему гладко , без завихрений . При
бронхитах слизистая оболочка набухает неравномерно ,
становится шершавой . Поэтому сужение просвета бронхов на
всем протяжении неравномерно. Воздушный поток , проходя по
бронхам , завихряется , образуя дополнительные тона (
обертоны ) , наслаиваются на основной дыхательный шум ,
создавая картину жесткого дыхания . При этом выдох
удлиняется более чем мелкие бронхи поражены
воспалительным процессом.
Прерывистое или сакадованое
дыхания
- Это дыхание , при котором дыхательный шум не
является равномерным и непрерывным , а
прерывистым , разделенным на паузы . Такой
характер дыхания объясняют тем , что струя воздуха
, проникая в легкие , несколько раз прерывается
вследствие препятствий на своем пути (набухание
слизистой оболочки отдельных бронхов или
закупорки их слизью ) .
Если такое дыхание выслушивают на одной из
верхушек , то это указывает на наличие местного
бронхита, бывает при туберкулезе легких . В
некоторых невропатий прерывистое дыхание может
быть следствием неравномерного сокращения
дыхательных мышц .
Бронхиальное дыхание
значительно отличается от везикулярного дыхания .
Оно является грубым и выслушивается в обе фазы
дыхания с той особенностью , что выдох грубый и
длительный , чем вдох . Его можно сымитировать ,
произнося звук "х" открытым ртом.
Бронхиальное дыхание возникает в гортани
(поэтому его часто называют ларинготрахеальним )
при прохождении струи воздуха через узкую
голосовую щель , расположенную между
голосовыми связками , в результате чего возникают
завихрения , а с ними и колебания эластичных
голосовых связок и прилегающих частей стенок
гортани. Вследствие этого возникает стенотический
шум, и есть бронхиальным дыханием. Выражение в
бронхиальном дыхании определенной высоты
объясняется резонансом в гортани одного или
нескольких высоких тонов , которые являются
составными этого шума
Побочные (дополнительные)
дыхательные шумы
Хрипы
крепитация
Шум трения плевры
Хрипы (ronchi)


- Дополнительные дыхательные шумы, возникающие в трахее , бронхах и
соединенных с ними полостях вследствие передвижения и колебания
посторонних масс (мокрота , экссудат , трансудат , гной, кровь и т.д.). Силой,
приводит в движение эти массы , является энергия движения воздуха . Чем
энергичнее дыхательные движения , тем больше амплитуда колебания этих
масс и громче хрипы . Поскольку при глубоком дыхании энергия движения
воздуха увеличивается , поэтому при выслушивании надо просить больных
глубоко дышать . Кроме того , для лучшего выслушивания хрипов необходимо
при аускультации предложить больному покашлять . При кашле посторонние
массы перемещаются из одного бронха в другой и поэтому хрипы могут менять
свой характер или исчезать в месте , где они выслушивались к кашлю и
появляться там, где к кашлю их не было. Эта изменчивость хрипов зависимости
от кашля позволяет отличить их от других дополнительных дыхательных шумов
( крепитация , шум трения плевры ) , на свойства которых кашель не влияет.
Амплитуда колебаний расположенных в бронхах посторонних масс и , таким
образом , громкость хрипов зависит также от скорости струи воздуха . Эта
скорость меньше на выдохе , чем на вдохе , поэтому во время выдоха хрипы
выслушиваются слабее , чем на вдохе . При слабом поверхностном дыхании
хрипы могут не прослушиваться совсем , особенно на видиси . Это становится
вероятным , если участок легкого , в котором возникают хрипы , небольшая и
расположена глубоко..
Классификация хрипов
Сухие (високотембровые и низкотембровые хрипы)
Классификация хрипов



Влажные:
-По калибру: мелко-, средне-и крупнопузырчастые;
-По силе звучания: гласные (звенящие, звонкие) и тихие (глухие, незвучные)
Крепитация (crepitatio)

в отличие от хрипов возникает в альвеолах в момент их розлипания на
вдохе при наличии на их поверхности жидкости. Она напоминает треск
подобный тому, который получают при растирании пучка волос около
уха. Она преимущественно выслушивается в первые дни пневмонии и
в начале выздоровления (стадия рассасывания).
Основные и побочные дыхательные
шумы (схема образования)
Хрипы: схема образования
Шум трения плевры.

Висцеральной и париетальной листки плевры в физиологических условиях
имеют гладкую поверхность и постоянную влагую смазку в виде
капиллярного слоя плевральной жидкости. Поэтому скольжения их в
процессе акта дыхания проходит бесшумно . Различные патологические
состояния плевры приводят к изменению физических свойств плевральных
листков и создают условия для сильного трения их между собой и
возникновение при этом своеобразного дополнительного шума - шума
трения плевры. Такими условиями шершавость и неровность поверхности
плевры , высыхания ее поверхности образуются при ее воспалении за счет
отложения слоев фибрина , развития в очаге воспаления
соединительнотканных тяжей , рубцов , спаек между листками плевры , что
может быть вызвано , как банальным , так и раковым или туберкулезным
процессом , а также заболеваниями, сопровождающимися значительным
обезвоживанием организма (сахарный диабет , особенно при развитии
гиперосмолярной комы , холеры , водное голодание и т.п.).
Шум трения плевры.



выслушивают в обе фазы дыхательного цикла ( вдох и выдох )
и по своему звуковому характеру очень разнообразным. Он
может напоминать скрип кожи , хруст снега , шелест бумаги или
шелка . В подавляющем большинстве случаев он достаточно
громкий , хотя и в некоторых случаях может чуть
прослушиваться .
В начале развития сухого плеврита шум бывает достаточно
нежным , тихим и по тембру напоминает звук , получаемый при
трении ткани или кожи пальцев уху . В разгар заболевания он
меняет свой ​характер и может напоминать крепитации или
мелкопузырчатые хрипы , а иногда и хруст снега .
Порой удается выслушать шум трения плевры при
экссудативном плеврите . Это бывает в начале и в конце
заболевания.
Шум трения плевры.
В отдельных случаях шум трения плевры можно выслушивать и над
экссудатом. Это бывает, если стетоскоп ставят на ребра, является
хорошим проводником звука, который образуется при трении листков
плевры между собой в зоне отграничения жидкости.
 При образовании плевральных наслоений шум трения плевры можно
определить пальпаторно.

Различают шум трения плевры от хрипов
крепитации по следующим приметам:





после кашля хрипы меняют свой характер или исчезают , а шум
трения плевры не меняющийся , кашель при нем болезненный ;
при сильном нажатии на грудную клетку стетоскопом
усиливается шум трения плевры и боли на данном участке , а
хрипы не изменяются ;
крепитация выслушивается только на вдиси , а шум трения
плевры в обе фазы дыхания ;
при " дыхании без воздуха " ( втягивание и выпячивание живота
при закрытых рту и носу ) шум трения плевры вследствие
смещения диафрагмы и скольжении плевральных листков
улавливаются , а хрипы и крепитация вследствие отсутствия
движения воздуха не выслушивается ;
шум трения плевры выслушивается в виде прерывистых
последовательных звуков , тогда как сухие хрипы
воспринимаются как протяжные звуки .
Бронхофония 
определения аускультативным методом
проведения голоса от гортани к поверхности
грудной клетки. В физическом аспекте она
подчинена тем же законам, что и голосовое
дрожание. Только в первом случае звуковые
колебания определяют ухом, а во втором методом тактильного восприятия.
Бронхофония (как и голосовое дрожание)
может быть нормальной усиленной и
ослабленной. В диагностическом отношении
она точнее, чем определение голосового
дрожания.
Лекция завершена
• Спасибо за внимание и понимание
Скачать