Режимы механической респираторной поддержки
реклама
Способы и режимы вентиляции Доцент В.А. Мазурок 1 Способы: ВНУТРЕННИЙ ИЛИ ВНЕШНИЙ 2 Способы: • Внутренний – Вентиляция методом вдувания газа – «Проветривание» трахеи • Внешний – История – Современность 3 Внутренний способ: • Инвазивная вентиляция – Интубация трахеи – Трахеостомия • Неинвазивная вентиляция (NIV) – Лицевая маска – Носовая маска 4 NIV По: Bach J., Gonçalves M. Pulmonary rehabilitation in neuromuscular disorders and spinal cord injury, 2006 5 NIV (продолжение) По: Ratzka A. "The Swedish Personal Assistance Act of 1994», 2004 6 Внешний способ: • История – – – – Кирасный респиратор Железные легкие Качающаяся кровать «Ручная» ИВЛ • Современность – IAPV По: Scharf T. «The Pneumobelt: Part of My Noninvasive Ventilation System», 2004 7 Способы: ЭКЗОТИКА 8 ИВЛ или МРП? 9 Цель определяет выбор 10 ИВЛ – Цели: • Временное протезирование – Без патологии легких (анестезия, шок, кома) – С патологией легких (пневмония, РДСВ) • Длительное протезирование – Без патологии легких (неврологические нарушения) – С патологией легких (ХОБЛ) 11 МРП – Цели: • Временная поддержка – Без патологии легких (отлучение от респиратора) – С патологией легких (гипоксемия) • Длительная поддержка – Без патологии легких (синдром сонного апноэ) – С патологией легких (ХОБЛ) 12 Современная респираторная поддержка: требования цели стратегия 13 Цели: Достижение и поддержание адекватного газообмена Снижение риска легочного повреждения Снижение работы дыхания больного Оптимизация комфорта пациента 14 Новые ориентиры: Избегать перерастяжения легких Избегать недостаточного ДО Держать альвеолы открытыми Снизить FiO2 По: Branson R. Toronto Critical Care Symposium, 2002 15 Какой режим?? AutoFlow Auto Mode VS ASV PCV 16 Вентиляция по объему (VС) • Постоянный поток (Flow rate) • Гарантированный объем вдоха (Vt) • Объем вдоха не зависит от CLи Raw • Давление изменяется Pressure Flow 17 Вентиляция по давлению (PС) • Изменяемый поток • Давление не изменяется • Объем вдоха зависит от CLи Raw • Объем вдоха не гарантирован Pressure Flow 18 VC или РС Compliance Pressure Ventilation : Volume Ventilation Volume Volume Pressure Pressure 19 Преимущества Pressure Ventilation • Поток устанавливается в соответствие с • • • • • потребностью больного Снижает работу дыхательных мышц Ограничивает пиковое давление (PIP) Можно установить время вдоха (Ti) Быстрое раскрытие альвеол Улучшенное газораспределение, V/Q соответствие и оксигенация 20 Недостатки Pressure Ventilation • Дыхательный объем меняется в зависимости от проходимости дыхательных путей и состояния легочной паренхимы: –Airway resistance (Raw) –Lung compliance (CL) 21 Взглянем на типы МРП: • Assist Control (полная) • SIMV (частичная) • CPAP (самостоятельное) 22 Assist/Control (AC) 23 Assist/Control Ventilation • Респиратор и пациент запускают вдох • Респиратор обеспечивает минутную вентиляцию с установленными параметрами F и Vt • Пациент запускает вдох в выставленными параметрами Vt 24 AC показания: • Нормальный дыхательный драйв при слабости дыхательной мускулатуры (в т.ч. после анестезии) • То же при увеличенной работе дыхания (низкий Сompliance при RDS) • Когда желательно разрешить пациенту дышать с его собственной частотой 25 IMV (Intermittent Mandatory Ventilation) 26 IMV V Spontaneous Breaths Mechanical Breaths P 27 SIMV (Synchronized IMV) • В течение SIMV, использование триггера позволяет синхронизировать доставку автоматических вдохов со спонтанным дыханием. 28 SIMV 29 30 SIMV+PS 31 SIMV+PS против A/C SIMV цикл SIMV 5 bpm PS Р 12 sec A/C 5 bpm Р Time 32 SIMV показания: • Нормальный респираторный драйв при слабой дыхательной мускулатуре – в т.ч. недоношенные дети • Нормальный респираторный драйв и повышенная работа дыхания – в т.ч. «жесткие» легкие (RDS) • Поддержание самостоятельного драйва больного • Отучение от респиратора 33 Pressure Support (PS) • Дыхание запускает пациент (Patient-triggered) • Вдох ограничен по давлению (Pressure-limited) • Вдох циклируется по потоку (Flow-cycled) 34 PS 35 CPAP P • Самостоятельное дыхание при постоянно повышенном давлении 36 CPAP + PS 37 ПДКВ Цели: • Повышение среднего эффективного РАО2; • Увеличение ФОЕ, т.е. ликвидация ателектазов. Показания: • Любая стойкая изолированная гипоксемия; • Все ситуации, связанные с повреждением сурфактанта; • Избыток внесосудистой воды в легких; • Экспираторная обструкция. А именно: • Тяжелые пневмонии, ателектазы, отек легких, РДСВ. 38 BiLevel PH P PL Спонтанные дыхания Pressure Support Синхронизированные переходы T 39 BiLevel + PS PEEPH PEEPHigh Pressure Support Pressure Support P PEEPL T 40 BiLevel + PS 41 BiLevel / APRV Спонтанные дыхания P Синхронизированные переходы T 42 ДИНАМИКА ДАВЛЕНИЯ В ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЯХ 43 Графики МРП 44 Новые режимы респираторной поддержки 45 Движение в направлении вентиляции, управляемой по давлению Главная особенность – управляемый высокий поток (High Variable Flow) 46 Избыточная работа дыхания при VC 47 Недостатки Pressure Control • Зависимость ДО от изменений легочной механики • Избыточный ДО вследствие улучшения растяжимости • Трудно предсказуемый ДО в ответ на изменение PIP или PEEP. 48 Эволюция режимов Volume control Pressure support Pressure control Dual control 49 Режимы с двойным контролем 50 Объем вдоха Ограничение давления Пиковое давление? Объем вдоха? Объем вдоха и ограничение давления 51 Режимы с двойным контролем • Переключение во время одного дыхательного цикла – VAPS – PA • Переключение между вдохами – Volume Support (VS) – Pressure-Regulated Volume Control (PRVC) –… 52 Двойной контроль в течение дыхательного цикла: Переключение между PC и VC •Volume-Assured Pressure Support (VAPS) •Pressure Augmentation (PA) 53 VAPS • Bear 1000 (Pressure Augmentation) – SIMV, AC, PS • Bird 8400STi – VAPS – SIMV – AC – PS 54 VAPS Устанавливаемые параметры: • Ограничение давления (Plimit) • Целевой ДО (Minimum TV) • Respiratory rate • Peak flow rate (когда TV < Minimum) • PEEP • FiO2 • Trigger sensitivity 55 VAPS Pressure Support P Снижение растяжимости F 56 VAPS ограничения : • Если Pressure limit слишком высокое PS • Если пиковый поток слишком низкий переключение с «давления» на «объем» запаздывает увеличивается время вдоха 57 Двойной контроль между дыхательными циклами: Переключение между PS и PC • Volume Support (Flow Cycled) • Pressure-Regulated Volume Control PRVC (Time Cycled) 58 Двойной контроль между дыхательными циклами: • Минимальное пиковое давление, • • необходимое для постоянного ДО Относительно постоянный ДО при разных Сl и Raw Автоматическое снижение давления и скорости потока при постоянной минутной вентиляции 59 Двойной контроль между дыхательными циклами: • Siemens Servo-300 – Volume Support (VS) – PRVC • Hamilton Galileo – Adaptive Pressure Ventilation • Drager Evita 4 – Autoflow • Venturi Cardiopulmonary Corp. – Variable Pressure Support 60 VS Servoventilator - 300A • Pressure-limited • Flow cycled • Автоматическое снижение давления поддержки при приближении ДО к установленным параметрам 61 Volume Support • Что происходит если возрастает импеданс ( R или С)? ДО снижается давление повышается до уровня, который обеспечивает ДО с установленными параметрами 62 PRVC • Pressure-Limited • Time Cycled – Adaptive Pressure Ventilation (Galileo) – Autoflow (Drager Evita 4) • Автоматически подстраивает уровень давления поддержки для получения постоянного ДО с установленными параметрами 63 Реакция VS и PRVС на снижение растяжимости P 64 Automode • • Servoventilator - 300A Объединяет VS и PRVC в один режим вентиляции Переключение между Pressure Support и Pressure Control в зависимости от самостоятельного дыхательного драйва пациента 65 Adaptive Support Ventilation Hamilton Galileo • Двойной контроль между вдохами. Постоянная подстройка давления спонтанных и управляемых циклов. • Основная идея – параметры ДО и потока должны минимизировать эластическую и резистивную нагрузку 66 Adaptive Support Ventilation Устанавливаемые параметры: • Идеальная масса тела пациента • % Volume Control (20% – 200%) • PEEP, FiO2, High Pressure alarm • Flow cycle, Flow acceleration • Аппарат доставляет: 100 ml/kg/min – для взрослых 200 ml/kg/min для детей как физиологическую потребность (100%) 67 ASV Врач % MV Масса тела ASV •Plimit •PEEP •FiO2 68 Adaptive Support Ventilation • Очень многогранный режим вентиляции • Не только метод отучения от ИВЛ 69 Automatic Tube Compensation (ATC) Drager Evita 4 • Преодолевает работу дыхания, обусловленную ЭТТ 70 Сопротивление эндотрахеальной трубки Изменяется с: – радиусом – длиной – скоростью потока – давлением 6 ETT P 7 ETT F 71 Automatic Tube Compensation • Давление подстраивается пропорционально известному статическому сопротивлению эндотрахеальной трубки Pтр. = Pпрокс. - Кэтт * flow2 см H2O см H2O/л/сек л/мин 72 ATС – электронное отучение? • ATC отвечает (?) на вопрос … … если ЭТТ внезапно исчезнет, как выглядело бы самостоятельное дыхание пациента? • Тест на отучение? 73 ATC сомнения: • Схожесть с PS • Как изменяется ДО при изменении • • • сопротивления ЭТТ или общего импеданса? Режим двойного контроля? Опасность внутреннего ПДКВ Не предсказывает возможность самостоятельного дыхания после экстубации 74 ATC/ARC 75 Самостоятельное дыхание По: Fabry B. et al, 1994 ATС dCPAPinsp -2.0 mbar (!) dCPAPexp +1.2 mbar (!) Без ATС dCPAPinsp -10.4 mbar dCPAPexp + 8.8 mbar Ben Fabry *, Josef Guttmann, Luc Eberhard, Gunther Wolff 76 Proportional Assist Ventilation (FDA ) Drager Evita 4 – Proportional Pressure Support • Высвобождаемые поток и объем пропорциональны импедансу и потребностям пациента Выставляемые параметры: • PEEP,FiO2, • Volume Assist и Flow Assist. 77 Proportional Assist Ventilation Теоретическое обоснование: Работа дыхания = = (СNorm x V) + (Raw x F) + дополнительная нагрузка • Респиратор компенсирует дополнительную нагрузку 78 The Goldilocks Principle Dr. MacIntyre N., (Critical Care Medicine 4/2000) Уровень PS должен быть “not too low, not too high, but just right” 79 Proportional Assist Ventilation • Цель – сохранять постоянной часть работы дыхания, выполняемую респиратором Пример: Volume и Flow assist 80% – – вентилятор сохранит пропорцию при разных паттернах дыхания пациента 80 Заключение • Современные респираторы осуществляют полезные режимы МРП • Выбор режима определяется клинической задачей • Предпочтительны режимы, управляемые по давлению • Совершенствование техники вносит коррективы в респираторную терапию 81
