Применение пробиотиков в комплексном лечении хронического обструктивного пиелонефрита у детей

Клинические исследования
Применение пробиотиков
в комплексном лечении хронического
обструктивного пиелонефрита у детей
Д. А. Морозов, доктор медицинских наук, профессор А.
А. Свистунов, доктор медицинских наук, профессор О. Л.
Морозова, кандидат медицинских наук, доцент Б. В.
Долгов, кандидат медицинских наук Е. И. Краснова
НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии
ГОУВПО Саратовского государственного медицинского университета
им. В. И. Разумовского Росздрава, Саратов
Ключевые слова: Бифидум № 791 БАГ, пиелонефрит, дисбактериоз, бифидобактерии, урология, уропатия, послеоперационный период,
стационар, исследование.
Рецидивы воспалительного процесса в мочевыводящих путях,
возникающие в послеоперационном периоде, сводят на нет
результаты сложнейших реконструктивных операций, требуют
изменения тактики ведения пациентов и дополнительных затрат для
лечения и реабилитации больных [5, 8]. Значимая роль в
патогенезе хронического обструктивного пиелонефрита отводится
транслокации микрофлоры кишечника в мочевые пути и возникновению инфекционного процесса. Факторами риска транслокации
потенциально-патогенных бактерий в мочевыделительную систему
являются нарушение иммунного статуса и применение массивной
антибактериальной терапии [4]. Следует отметить, что
нормальная микрофлора желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)
отвечает за ряд жизненно важных функций в организме: участвует в
ферментативном расщеплении пищи, всасывании железа, кальция,
различных витаминов, обмене желчных пигментов, регуляции
кишечной перистальтики, а также в выработке антител и созревании
макрофагально-гистиоцитарной системы [9, 10, 11]. Кроме того,
несмотря на весьма богатый диапазон современных представителей
антибактериальных препаратов, все чаще выявляются штаммы
возбудителей
микробно-воспалительного
процесса
в
мочевыводящих путях, обладающие полирезистентностью к
антибиотикам, что затрудняет лечение хронического обструктивного
пиелонефрита у детей. В связи с этим постоянно проводится
активный поиск новых подходов в лечении и профилактике
обострения данной патологии. Очевидно, что нормализация
микробиоценоза ЖКТ является перспективным направлением в профилактике периоперационных осложнений воспалительного генеза
на фоне обструкции мочевыводящих путей.
В клинике хирургии детского возраста Саратовского государственного медицинского университета апробировано примене-
Контактная информация об авторах для переписки:
damorozov@list.ru
ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ. ЯНВАРЬ 2010, № 1, www.lvrach.ru
ние биологически активной добавки (БАД) Бифидум № 791 БАГ с
целью снижения частоты и тяжести обострения хронического
обструктивного пиелонефрита у детей в послеоперационном
периоде. Микробиологической основой препарата является консорциум, состоящий из наиболее эффективных штаммов бифидобактерии (Bifidobacterium bifidum 791/БАГ, Bifidobacterium bifidum
8-3 и Bifidobacterium longum ДВА-13, принадлежащих к роду
Bifidobacterium, семейству Actinomycetaceae). Бифидум № 791
БАГ выпускается в первичной, жидкой форме, и его штаммы
бифидобактерии находятся в физиологически активном состоянии,
имеют высокую адгезивную способность и кислотоустойчивость,
обладают повышенными антагонистическими свойствами и
колонизационной
резистентностью
в
отношении
многих
микроорганизмов.
Бифидум № 791 БАГ является наиболее приемлемым
средством для лечения дисбактериоза кишечника, поскольку прошел
клинические испытания, безвреден, обладает высокой активностью в
отношении восстановления нормобиоценоза кишечника, не вызывает
нежелательных реакций при использовании его в соответствии с
разработанной инструкцией.
Материалы и методы исследования
В основу исследования положен анализ лечения 40 детей с
обстр,—
тивными
уропатиями
(гидронефрозом,
пузырномочеточниковым реф-люксом, мегауретером). Все больные были
разделены на две группы: 1 группа — исследования с включением
в комплексное лечение БАД Бифидум № 791 БАГ, 2 группа —
сравнения со стандартной терапмей.
В группу исследования вошли 20 детей (мальчиков — 13. девочек — 7) с обструктивными уропатиями (пузырно-мочеточникоеьм
рефлюксом — 10, гидронефрозом - 8, мегауретером — 2), в
возрасте от 3 до 15 лет (средний возраст больных 8,6 ± 5,2 года).
На участие в исследовании получено информированное согласие
родителей.
После
проведения
стандартного
урологического
обследования за день
Клинические исследования
Таблица 1
Динамика показателей периферической крови и лейкоцитарных индексов клеточной реактивности у детей
Показатели
1
группа
Исходный
уровень(А)
М
Эритроциты, х10 /л
12
SD
с Бифидум № 791 БАГ (п = 20)
3-5 день после
операции(В)
М
2 группа сравнения (п = 20)
14-15 сутки после
операции (С)
М
SD
SD
Исходный
уровень (D)
М
3-5 день после
операции (Е)
SD
М
SD
14-15 сутки после
операции (F)
М
SD
4,37
0,6
3,9
0,5
4,53
0,4
4,8
0,5
3,7
0,7
3,9*
0,4
122,27
14,8
116,7
10,8
120,4
12,3
125,5
13,11
112,7
12,6
113,5*
11,5
35,1
5,4
39,3
9,1
34,4
5,1
38,2
3,74
34,9
4,16
33,7
4,82
8,29
2,3
9,7
1,9
6,8
1,2
7,8
3,54
12,3*
8,7
10,7**
5,22
Палочки, %
2,7
1,6
3,9
1,3
2,3
0,7
3,0
1,2
5,1
1,7
4,7*
1,4
Сегменты, %
43,2
7,4
58,4*
5,4
40,7
3,7
40,5
11,3
59,3*
12,38
49,2**
12,1
Эозинофилы, %
3,3
2,3
2,6
1,7
3,3
1,2
2,5
1,2
1,4
0,7
1,6
1,3
Лимфоциты, %
45,6
18,6
30,6*
6,4
49,1
7,2
50,5
12,7
30,2*
8,6
40,3**
11,4
Гемоглобин, г/л
Гематокрит, %
Лейкоциты, х10 /л
9
Моноциты, %
Тромбоциты, хЮ 9/л
5,2
1,2
4,5
1,1
4,6
0,8
3,5
1,23
3,0
0,9
4,2
1,3
346,2
31,9
295,3
22,6
332
18,4
327,5
28,6
343,0
31,5
312,4
28,8
М — медиана. SD — среднеквадратичное стандартное отклонение, указывающее на разброс данных по интервалу значения признака относительно
среднего значения. *р level < 0,05 — уровень достоверности различий по отношению к исходным показателям внутри группы. " р level < 0,05 —
уровень достоверности различий между показателями 1 и 2 группы на 14-15 сутки после оперативного вмешательства.
Таблица 2
Изменение лейкоцитарных индексов клеточной реактивности у детей с обструктивными уропатиями
в периоперационном периоде
Показатели
1 группа
с Бифидум № 791 БАГ (п = 20)
Исходный 3-5 день после
уровень (А) операции (В)
2 группа сравнения
14-15 сутки после
операции (С)
Исходный
уровень (D)
3-5 день после
операции (Е)
п = 20)
14-15 сутки после
операции (F)
М
SD
М
SD
М
SD
М
SD
М
SD
М
SD
ЛИИ
0,4
0,3
0,64*
0,4
0,25
0,1
0,37
0,29
0,86*
0,32
0,51**
0,25
ияс
0,06
0,01
0,07
0,02
0,05
0,01
0,07
0,02
0,09*
0,05
0,1**
0,02
ли
0,99
0,01
0,49*
0,05
1,1
0,65
1,2
0,74
0,47*
0,1
0,75*
0,04
ИИР
10,4
3,7
7,3*
3,5
11,4
5,1
15,1
6,59
10,5
4,43
9,8*
4,1
М — медиана. SD — среднеквадратичное стандартное отклонение, указывающее на разброс данных по интервалу значения признака относительно
среднего значения. * р level < 0,05 — уровень достоверности различий по отношению к исходным показателям внутри группы. * р level <0,05 —
уровень достоверности различий между показателями 1 и 2 группы на 14-15 сутки после оперативного вмешательства.
до оперативного лечения в комплекс лечебных мероприятий вводился
БАД Бифидум № 791 БАГ per os, 2-3 раза в день за 30-40 мин до еды,
90
запивая молоком, кисломолочными продуктами или водой в возрастной
дозировке (детям от 1 года до семи лет — 2-3 мл на 1 прием,
взрослым и детям старше семи лет применять 3-5 мл на 1 прием).
Курс лечения составлял 14 дней.
Группу сравнения составили 20 детей (мальчиков — 9, девочек
— 11) с аналогичной патологией (пузырно-мочеточниковым
рефлюк-сом — 8, гидронефрозом — 9, мегауретером — 3), той же
возрастной категории (8,1 + 4,6), но без применения Бифидум №
791 БАГ.
В обеих группах больных до оперативного лечения обструктивной уропатии была проведена оценка исходного состояния больного, включавшая в себя: клинические данные (общее состояние,
жалобы, термометрию и т. д.), общий анализ крови на автоматическом гематологическом анализаторе Sysmex XT-1800 i с расчетом лейкоцитарных индексов клеточной реактивности:
индекса ядерного сдвига (ИЯС), лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), лимфоцитарного индекса (ЛИ), индекса иммунологической реактивности (ИИР); протеинограмму с определением
уровня общего белка и его фракций, общий анализ мочи и анализ
мочи по Нечипоренко. Затем динамика исследуемых показателей
ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2010, № 1,
www.lvrach.ru
Клинические исследования
Таблица 3
Показатели белкового спектра крови в обследованных группах детей в периоперационном периоде
Показатели
1 группа с Бифидум № 791 БАГ (п = 20)
Исходный
уровень (А)
3-5 день после
операции(В)
2 группа сравнения (п = 20)
14-15 сутки после
операции(С)
Исходный
уровень (D)
3-5 день после
операции (Е)
14-15 сутки после
операции (F)
М
SD
М
SD
М
SD
М
SD
М
SD
М
Общий белок, г/л
80,1
6,1
72,0
7,7
76,3
5,8
75,3
4,86
70,5
7,27
65,7#*
6,9
Альбумины, %
44,0
3,1
40,6
4,2
42,3
5,1
39,8
2,8
34,2
6,47
32,6*
3,5
Глобулины, %
36,1
6,6
31,4
6,3
34,0
4,8
34,20
6,47
35,5
4,43
33,1
4,2
А/Г коэфициент
1,2
0,6
1,3
0,4
1,4
0,51
1,2
0,5
0,96*
0,6
0,98**
0,6
SD
М — медиана. SD — среднеквадратичное стандартное отклонение, указывающее на разброс данных по интервалу значения признака относительно
среднего значения. * р level < 0,05 — уровень достоверности различий по отношению к исходным показателям внутри группы. * р level < 0,05 —
уровень достоверности различий между показателями 1 и 2 группы на 14-15 сутки после оперативного вмешательства.
была исследована в обеих группах на 3-5 и 14-15 сутки после
оперативной коррекции обструктивного синдрома мочевыводящих путей.
Статистический анализ результатов обследования и лечения пациентов проведен с использованием пакета прикладных программ
Statistica 6.0 for Windows.
Результаты и их обсуждение
Пациенты обеих групп до исследования находились в состоянии
ремиссии по течению обструктивного пиелонефрита; показатели
состава периферической крови, лейкоцитарные индексы клеточной
реактивности, белкового спектра сыворотки крови, общего анализа мочи и анализа мочи по Нечипоренко не выходили за пределы
ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ. ЯНВАРЬ 2010, № 1, WWW.lvrach.ru
возрастной нормы. Таким образом, исходное состояние пациентов
группы исследования и группы сравнения достоверных отличий
не имело.
Далее нами был проведен внутригрупповой и сравнительный
анализ изменения исследуемых показателей. Полученные
результаты исследования приведены в табл. 1, 2, 3, 4 и на рис. В
группе исследования на фоне включения в комплекс лечения
Бифидум № 791 БАГ на 3-5 сутки после операции обнаружены
следующие изменения:
■ в OAK отмечалось увеличение количества сегментоядерных
ней-трофилов и снижение уровня лимфоцитов по сравнению с
исходными показателями (р < 0,05) (табл. 1); повышение ЛИИ и
снижение ЛИ и ИИР (р < 0,05) (табл. 2);
91
Клинические исследования
Изменения показателей мочи в периоперационном периоде у детей с обструктивными уропатиями
Показатели
1 группа с Бифидум № 791
Исходный
уровень (А)
3-5 день после
операции (В)
БАГ (п = 20)
2
14-15 сутки после
операции (С)
Исходный
уровень(D)
Таблица 4
-руппа сравнения = 20)
(п
14-15 сутки после
3-5 день после
операции (F)
операции (Е)
М
SD
М
SD
М
SD
М
SD
М
SD
М
SD
Эритроциты (ед. в
поле зрения)
1,5
1,8
11,9*
2,02
5,4
2,1
4,05
2,7
14,5*
6,28
11,7**
6,3
Лейкоциты (ед. в
поле зрения)
3,0
2,1
5,7
3,1
5,2
2,8
2,85
1,53
9,36
6,9
8,2
4,9
Белок, г/л
0,0
0,0
0,3
0,2
0,2
0,1
0,07
0,01
0,87*
0,76
0,73**
0,5
Плотность
1011,3
6,9
1014,1
7,9
1013,2
4,3
1015,0
6,06
1012,3
7,01
1013,5
6,8
Общий анализ мочи
Анализ мочи по Нечипоренко
Эритроциты/мл
909,1
86,8
15140,9*
3634,8
1234
231,2
1 080
111,5
16 689,3*
5267,3
3447,2**
523,8
Лейкоциты/мл
1456,3
211,8
3598,6*
637,2
1632,6
145,3
1312,5
514,7
5598,6*
1785,5
3632,6**
495,3
Цилиндры/мл
8,7
2,3
27,7*
14,5
11,8
5,6
2,8
32,5*
13,2
25,8**
7,6
7,3
М — медиана. SD — среднеквадратичное стандартное отклонение, указывающее на разброс данных по интервалу значения признака
относительно среднего значения. * р level < 0,05 — уровень достоверности различий по отношению к исходным показателям внутри группы. ' р level
< 0,05 — уровень достоверности различий между показателями 1 и 2 группы на 14-15 сутки после оперативного вмешательства.
• выраженных изменений белкового состава сыворотки крови
не выявлено (табл. 3);
• в ОАМ и анализе мочи по Нечипоренко на 3-5 сутки после
операции
выявлены: гематурия, лейкоцитурия, протеинурия и цилиндрурия
(р < 0,05) (табл. 4).
На 14-15 сутки после операции указанные изменения возвращались к исходному уровню. Продолжительность лихорадки составила
1,7 ± 1,3 дня (рис.). Изменения характера стула в
послеоперационном периоде отмечались у 3 пациентов (15%).
В группе сравнения на 3-5 сутки после операции выявлены следующие изменения:
• в OAK имел место лейкоцитоз, увеличение сегментоядерных
нейтрофилов, снижение количества лимфоцитов (р < 0,05) (табл. 1);
• отмечалось повышение ЛИИ, ИЯС, снижение ЛИ, ИИР (р < 0,05)
(табл. 2);
• в биохимическом анализе получено снижение общего белка крови
и альбумино-глобулинового коэффициента (р < 0,05) (табл. 3);
• в ОАМ и анализе мочи по Нечипоренко отмечалось увеличе
ние количества эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров, повышение
содержания белка в моче (р < 0,05) (табл. 4).
Выявленные изменения сохранялись и на 14-15 день после
операции. Продолжительность лихорадки в этой группе больных
составляла 2,75 ± 2,25 дня (рис.). Расстройства стула, связанные с
развитием дисбиоценоза на фоне массивной антибактериальной
терапии в послеоперационном периоде, отмечались у 7 пациентов
(35%).
Следует отметить, что клинически послеоперационный период у больных обеих групп протекал гладко, выраженного обострения воспалительного процесса в мочевыводящих путях не наблюдалось, осложнений, потребовавших дополнительных оперативных вмешательств
и изменения тактики ведения пациента, не регистрировалось. Однако
детальный анализ исследуемых показателей позволил выявить ряд
достоверных различий на 14-15 сутки после оперативного
лечения:
• в группе сравнения в OAK отмечалась более выраженная
анемия,
лейкоцитоз со сдвигом влево (р < 0,05) (табл. 1);
• в группе сравнения ЛИИ и ИЯС оставался выше, чем у пациен
тов группы исследования с применением Бифидум № 791 БАГ
(р < 0,05) (табл. 2);
• в группе сравнения наблюдалась диспротеинемия со снижением
альбумино-глобулинового коэффициента (р < 0,05) (табл. 3);
92
• в группе сравнения в ОАМ определялись более выраженные
гематурия, скрытая лейкоцитурия, протеинурия, цилиндрурия
(р < 0,05) (табл. 4);
в группе сравнения период лихорадки был более длительным
(р < 0,05) (рис.);
• в группе сравнения более часто (у 35% больных) отмечалось
изме
нение характера стула в послеоперационном периоде, связанное
с дисбиоценозом кишечника.
Таким образом, при применении БАД Бифидум № 791 БАГ течение послеоперационного периода было более гладким, отмечались
более быстрая регрессия анемии и лейкоцитоза, лейкоцитарных
индексов клеточной реактивности. Санация мочи и восстановление температурного гомеостаза происходили в более краткие
сроки. По всей видимости, поддержание нормального микробиоценоза ЖКТ с помощью БАД Бифидум № 791 БАГ позволило
добиться быстрой локализации и купирования воспалительного
процесса в мочевыводящих путях, способствовало полноценной
реабилитации
детей
с
обструктивными
уропатиями
в
послеоперационном периоде.
Полученные результаты, на наш взгляд, позволяют рекомендовать
включение БАД Бифидум № 791 БАГ в комплекс лечения
хронического обструктивного пиелонефрита у детей в
периоперационном периоде. ■
Литература
^.Леванов А. В. Феномен бактериальной транслокации условно
патогенных микроорганизмов из желудочно-кишечного тракта //
Антибиотики и химиотерапия. 2001. Т. 46, № 5. С. 28-31.
2. Лоран О. В., СиняковаЛ. А, Воспалительные заболевания органов
мочевой системы. Актуальные вопросы: Учебное пособие для врачей.
М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008. 88 с.
3. Яцык С. П., Сенцова Т. Б., Фомини Д. К., С. М. Шарков. Патогенез
хронического обструктивного пиелонефрита у детей и подростков.
М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. 176 с.
4. Bird А. Я., Brown I. L, Topping D. L. Starches, resistant starches, the gut
microfloraand human health // Curr. Issues. Intest. Microbiol. 2002. Vol. 1, P. 25-37.
5. Fric P. Probiotics in gastroenterolodgy/ P.Fric // J. Gastroenterol. 2002.
Vol. 40, №3. P. 197-201.
6. Zboril V. Physiology of microflora in the digestive tract/ V. Zboril // Vnitr. Lek.
2002. Vol. 48, №1. P. 17-21.
ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 20Ю,№ I,
WWW.lvrach.ru