Реанимация в операционной. Самарютель, Ю.Р. Тартуский Университет, Эстония Those, who cannot remember the past, are condemned to repeat it. Santayana Cardiac resuscitation after cardiac arrest or ventricular fibrillation has been limited by the need for open thoracotomy and direct cardiac massage. As a result of exhaustive animal experimentation a method of external transthoracic cardiac massage has been developed. Immediate resuscitative measures can now be initiated to give not only mouth-to-nose artificial respiration but also adequate cardiac massage without thoracotomy. The use of this technique on 20 patients has given an over-all permanent survival rate of 70%. Anyone, anywhere, can now initiate cardiac resuscitative procedures. All that is needed are two hands. Отделение Общей Анестезиологии Клиники Анестезиологии и Интенсивной Терапии Тартуского Университета 1965-2005 234 915 анестезий – 61 остановок сердца, связанных с проведением анестезии • Возраст б-ых x = 51 л (6 дней – 87 лет) • M 77%, Ж 23% • Исключены: –Операции на сердце, ОИМ, ТЭЛА, неконтролируемое кровотечение, неизлечимое основное заболевание – 34 больных реанимировано успешно Частота остановок сердца соответственно методам анестезии 1965-2005 Эндотрахеальный Масочный В/в Региональная анестезия Остальные Остановка сердца N= Частота Реанимация Смертность К-во анестезий 234 915 61 Успеш- Смерть ная 1 : 3 851 34 27 1 : 8 701 122 801 49 1 : 2 506 28 21 1 : 5 847 59 016 5 1 : 11 803 2 3 1 : 19 672 13 350 1 1 : 13 350 1 0 0 35 175 6 1 : 5 862 3 3 1 : 11 725 4 573 0 0 0 0 0 Основные причины остановок сердца 1965-2005 Дыхательная гипоксия 29 47.5% Относительная передозировка или нерациональный выбор анестетика Анафилаксия 22 35% 4 6.6% Галотан + адреналин 2 3.3% Декураризация атропинпрозерином 2 3.3% Сукцинилхолин на фоне гиперкалиемии 2 3.3% Results Mortality rate ratio Mortality rate ratio (95 % CI) (95 % CI) compared to compared to 1991…1995 1996…2000 Time-period Deaths/total anaesthesias Mortality 1991…1995 29 / 302 600 1 : 10 400 1 1996…2000 15 / 418 806 1 : 27 900 0.37 (0.20…0.69) p= 0.013 2001…2005 14 / 473 771 1 : 33 800 0.31 (0.15…0.60) p= 0.0001 1 0.83 (0.37-1.83) p= 0.604 Results Identifiable causes of mortality 1991…1995 n=29 1996…2000 n=15 2001…2005 n=14 Respiratory events, hypoxia 12 2 2 Aspiration of gastric contents 2 0 2 Combined respiratory/ cardiovascular events 0 5 1 Relative overdose of anaesthetic agents / inappropriate technique 4 3 9 Anaphylaxis 1 0 0 Malignant hypertermia 0 1 0 Hypoglycaemia 1 0 0 Neuroinfection after spinal anaesthesia 0 1 0 Not identified 9 3 0 Реанимация при остановке кровообращения Остановка кровообращения • При присутствии медперсонала • Без присутствия медперсонала Первичная (угнетение ССС) Вторичная (дыхательная гипоксия) ЭКГ диагноз • ФЖ, ЖТ • Асистолия • ЭМД Приступ МАС Остановка кровообращения в операционной • Рана • Пульсация магистральных артерии • ЭКГ – ЭМД и др. проблемы • AД • Капнограмма Максимальное угнетение сердечно-сосудистой системы внутривенными анестетиками наступает существенно позже усыпления (угнетения ЦНС). Опаздывание более выражено у пожилых. Пропофол: T1/2 для↓ систолического AД • в возрасте 20-29 лет – 5,7 мин • в возрасте 70-85 лет – 10,2 мин Нестандартные приемы • Массаж кашлем • Precordial thump/fist pacing Отделение ортопедии Тарту 2001 – 2005 Прооперировано 4089 больных – в основном протезирование крупных суставов Послеоперационная смертность – 4 чел. (0,1 %) Anesthesia management of hip fracture in Estonia 2002 E.Lehepuu, A.Saar, K.Pakkonen, R.Loit Age 219 200 169 180 160 140 120 96 100 80 51 60 40 43 32 21 20 0 <40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 >91 Method of anesthesia 507 500 400 300 200 60 100 13 14 31 2 0 Spin Epid CSE CSA Intub Other POP complications • • • • • • • Pneumonia : 21 cases – 3% Myocardial infarction : 3 cases – 0% Stroke : 6 cases – 1% TELA : 1 case – 0% Wound infection : 11 cases – 2% Reoperation : 16 cases – 3% Exitus letalis : 10 cases – 2% Дефибрилляция ФЖ – Живая, крупноволновая↔ вялая мелковолновая Характеристики тока Расположение элетродов Сила тока Лекарства: адреналин ↔ антиаритмики В перспективе - … Эффективность реанимационных мероприятий • Цвет покровов и крови, газы крови • Пульсация магистральных артерий, инвазивное AД • Капнограмма • Активность ЦНС – реляксант (+анестезия) для интубации трахей – агональные вдохи – BIS, Entropy etc. Повышение эффективности массажа сердца Насос : сердце ↔грудная клетка (“Vest CPR”) Нормоволемия Положение тела Массаж вдвоем ACD - CPR (compression – decompression) ACD + ITD (клапан) Перемежающееся прижатие живота Торакотомия, открытый массаж (+ пережатие нисходящей аорты) Подключение АИК Лекарства при СЛР • Адреналин – дозировка (?) (норадреналин, допамин, изопротеренол?) • Вазопрессин • Атропин • Са++,Mg++, K+ • NaHCO3 Антиаритмики: • Лидокаин • Амиодарон • Новокаинамид • Бретилиум (Орнид) b-блокаторы: • Пропранолол • Метопролол Тромболиз (при вероятной ОИМ или ТЭЛА) Постишемическое поражение ЦНС • • • • • • Гипоперфузия, “no-reflow” Реперфузионное поражение Эксцитаторные аминокислоты Ca++ Апоптоз Отек мозга «Экстракраниальный» гомеостаз! Избегать • Гипотония • Гипоксемия • Гиперкапния • Гипертермия • Гипо-, гиперосмолярность • Гипо-, гипергликемия • Судорги • Венозный застой Возможны • Гипертоническая реперфузия • Аналгоседация • Антагонисты Ca++ • Гипотермия (32-34o C, 12-24 часа) • Гипербарическая оксигенация Plasma Conc g/ml 26 Cardiovascular system depression 24 22 Respiratory arrest 20 18 16 Coma 14 12 10 8 6 4 2 Convulsions Unconsciousness Muscular twitching Visual disturbances Lightheadedness Numbness of tongue 0 t Why to study mortality “Counting of dead is a rather crude way to measure quality of anaesthesia” – Fasting, 1994 Death – sentinel event, tip of the iceberg. Measurable “hard” outcome, marker of uncounted amount of “near misses”, unsafe policies and practice Mortality + critical incidents and accidents! Anaesthesia- related mortality data from the literature • • • • • • • Ross, Tinker 1990 CEPOD 1987 Eichhorn 1989 Auroy et al 1997 Arbous et al. 2001 Lagasse 2001 Clerque 2002 Low risk pt.-s 1 : 10 000 1 : 185 000 1 : 200 200 1 : 6 800 (spinal) 1 : 5 260 1 : 13 177 1 : 7 140 – 1 : 20 000 1 : 100 000 – 1 : 500 000 Динамика смертности от анестезии 1965-1978 1979-1988 1989-1993 1994-2005 1 : 3 457 1 : 5 283 1 : 5 769 1 : 32 260 To assure and improve safety: • Preoperative (ambulatory) evaluation of patients – “forewarned is forearmed” • Anaesthesiologists workplace (Estonian standards since 1998) • Training, CME, reliability of anaesthesia providers - anaesthesiologist No7! • Recovery rooms • Monitoring of quality, major and “minor” adverse outcomes The price of safety is eternal vigilance. Важнейший фактор для успешного развития сердечной хирургии – это коллективный опыт отделения. Дж. Кирклин, 1986 The Truth is rarely pure, never simple. Правда редко бывает чистой, беспримесной, она никогда не бывает простой. Oscar Wilde