На правах рукописи ХОЛОДНОПЛАЗМЕННЫЙ ХИРУРГИЧЕСКИЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ
реклама
На правах рукописи КЛИМЕНКО Ксения Эльдаровна ХОЛОДНОПЛАЗМЕННЫЙ ХИРУРГИЧЕСКИЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА 14.01.03 – болезни уха, горла и носа Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 2 Работа выполнена в Федеральном Государственном Учреждении «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ на базе Федерального Государственного Учреждения «Клиническая больница №1» Управления делами Президента РФ. Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Вишняков В.В. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Туровский А.Б. доктор медицинских наук, профессор Носуля Е.В. Ведущее учреждение: ГУ «Московский областной научно- исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» Защита диссертации состоится «20» октября 2011г. в 14:00 часов на заседании Диссертационного совета /Д 850.003.01/ при ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» ДЗМ, по адресу: 117152, Москва, Загородное шоссе, дом 18а, строение 2. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» ДЗМ Автореферат разослан « » _____________ 2011 года Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук Ю.В. Лучшева 3 Актуальность темы. В настоящее время храп рассматривается специалистами в качестве предвестника и одного из основных проявлений потенциально жизнеугрожающего состояния - синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС). Этот синдром развивается вследствие наличия сужений на различных уровнях верхних дыхательных путей, что приводит к эпизодам обструкции дыхательной трубки во время сна. Количество остановок дыхания за ночь может достигать 400-500 общей продолжительностью до 3-4 ч, что ведет как к острой, так и хронической ночной гипоксемии. Это состояние существенно увеличивает риск развития артериальной гипертензии, нарушений ритма сердца, инфаркта миокарда, инсульта и внезапной смерти во сне [Бузунов Р.В., Ерошина В.А., 1999]. Распространенность заболевания прогрессирует с возрастом: в 30-35летнем возрасте храпят 20% мужчин и 5% женщин, а в возрасте 60 лет – 60 и 40% соответственно. Распространенность СОАС составляет 5-7 % в популяции старше 30 лет, причем приблизительно треть таких больных имеет среднюю или тяжелую степень заболевания [Ohayon M. et al., 1997]. В настоящее время разработаны консервативные методы лечения как легких форм (внутриротовые приспособления, капли в глотку и др.), так и тяжелых форм СОАС (СИПАП-терапия). В последние годы активно применяется хирургическое лечение СОАС, которое заключается в ликвидации мест обструкции на уровне носа, носоглотки, ротоглотки, которые механически препятствуют ламинарному прохождению воздушной струи (искривление перегородки носа, гипертрофический ринит, полипы полости носа, гипертрофия небных, глоточной, язычной миндалин), вызывают снижение тонуса стенок глотки и гипертрофию язычка мягкого неба. Наряду с этими, наиболее часто встречающимися в ЛОР-практике специфическими вмешательствами, направленными на устранение СОАС, являются увулопалатофарингопластика, увулотомия и увулопалатопластика. При выполнении этих операций, наряду с классическими, все активнее применяются новые технологии - применение лазеров, радиохирургических 4 аппаратов, электроножей, микродебридеров. Предложен способ хирургического лечения СОАС с применением холодноплазменного аппарата «Коблатор-II». Этот метод отличается от остальных способов термического воздействия на ткани относительно низкой температурой. Продуцируемая на электроде Коблатора физическая плазма выпаривает ткани при 45-55°С, одновременно коагулируя стенки сосудов, не оказывая влияния на окружающие ткани. Однако сообщения о применении этой технологии для лечения СОАС в доступной литературе практически отсутствуют. Не проводилось исследований по сравнительной оценке клинической эффективности холодноплазменных и традиционных хирургических подходов к лечению СОАС, не систематизированы данные об особенностях послеоперационного периода и отдаленных последствиях у пациентов после хирургического лечения СОАС с применением холодноплазменной технологии. Все вышесказанное определяет цель нашего исследования. Цель исследования - повышение эффективности хирургического лечения синдрома обструктивного апноэ сна посредством применения новой технологии – холодноплазменного воздействия на язычок, небные дужки и небные миндалины. Задачи исследования: 1. Провести сравнительную оценку показателей интраоперационного периода при использовании холодноплазменной технологии и традиционных методов хирургического лечения синдрома обструктивного апноэ сна. 2. Изучить особенности течения послеоперационного периода у больных при использовании холодноплазменной технологии, по сравнению с пациентами, в лечении которых применялись традиционные методы хирургического лечения. 3. Исследовать микрофлору ротоглотки. влияние холодноплазменного воздействия на 5 4. Оценить отдаленные результаты и качество жизни после хирургического лечения синдрома обструктивного апноэ сна с применением холодноплазменной технологии. 5. Провести сравнительную оценку результатов использования холодноплазменного метода хирургического лечения синдрома обструктивного апноэ сна различной степени тяжести. Научная новизна. В работе впервые доказано, что использование холодноплазменного метода в хирургическом лечении храпа и синдрома обструктивного апноэ сна характеризуется более выраженной клинической эффективностью по сравнению с традиционными хирургическими методами как в ранние (значительно сниженный уровень болевого синдрома, меньшая частота неблагоприятных явлений, связанных с перенесенным вмешательством, и сокращение срока госпитализации), так и в отдаленные сроки после хирургического вмешательства (снижение дневной сонливости по шкале Epworth и интенсивности храпа по шкале Михельсона, повышение способности к концентрации внимания, оцененные с помощью универсального цифрового теста, положительная динамика показателей полисомнографии, улучшение показателей качества жизни по шкале SF-36.). Продемонстрирован бактерицидный эффект холодноплазменного воздействия при хирургическом лечении синдрома обструктивного апноэ сна, проявляющийся снижением высеваемости микроорганизмов из послеоперационной раны. Впервые установлено, что более эффективным является использование холодноплазменной технологии при хирургическом лечении синдрома обструктивного апноэ сна легкой и средней степени тяжести. Практическая значимость. Полученные в работе данные позволили рекомендовать применение холодноплазменной технологии с использованием аппарата «Коблатор II» в хирургическом лечении синдрома обструктивного апноэ сна как безопасный и эффективный метод, позволяющий уменьшить 6 продолжительность хирургического вмешательства, повысить комфорт работы хирурга и существенно сократить время пребывания больного в стационаре. Показано, что аппарат «Коблатор II» целесообразно использовать при выполнении операций увулотомии, увулопалатопластики и увулопалатофарингопластики. По результатам работы подготовлены инструктивно-методические документы, в том числе «Методические рекомендации по лечению СОАС методом холодноплазменной хирургии». Внедрение. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделений оториноларингологии ФГУ «Клиническая больница №1» Управления делами Президента РФ, ГКБ №50, ГУ «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского». Результаты работы и основные рекомендации, вытекающие из них, включены в курс преподавания студентам на кафедре болезней уха, горла и носа МГМСУ и ординаторам «УНМЦ» УДП РФ в виде лекций и практических занятий при изучении соответствующих разделов, посвященных синдрому обструктивного апноэ сна. Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации доложены на XXXIII конференции молодых ученых МГСУ (Москва, 2011). Апробация работы прошла на совместной научной конференции кафедры оториноларингологии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ и кафедры оториноларингологии с курсом эндоскопической ринохирургии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава 02 июня 2011 года, протокол № 1. Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе - 6 статьи - в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования РФ для публикаций основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата и доктора медицинских наук. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, имеет традиционную структуру, состоит из введения, литературного обзора, 3-х глав собственных исследований, 7 обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 37 рисунками. Список использованной литературы включает 37 отечественных и 187 зарубежных источников. Основные положения диссертации, выносимые на защиту: 1. лечения Применение синдрома эффективным и холодноплазменной обструктивного безопасным интраоперационных послеоперационного апноэ методом, сна хирургического является клинически подтверждено комплексом благоприятным течением выраженным снижением что показателей, периода, технологии длительным клинических проявлений заболевания. 2. Отдаленные результаты лечения синдрома обструктивного апноэ сна с использованием аппарата «Коблатор II» свидетельствуют о более выраженной и стойкой эффективности данного метода по сравнению с таковыми у пациентов, которым выполнено традиционное хирургическое лечение. 3. Использование холодноплазменной технологии в хирургическом лечении синдрома обструктивного апноэ сна наиболее эффективно при формах заболеваний средней и легкой степени тяжести и может быть применено при выполнении операций увулотомии, увулопалатопластики, увулопалатофарингопластики. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Работа выполнена на базе клинического отделения оториноларингологии ФГУ «Клиническая больница № 1» Управления делами Президента РФ. Проведено обследование и лечение 110 пациентов в возрасте 32-57 лет (средний возраст 40,7+8,2 года) с диагнозом синдром обструктивного апноэ сна. Всем пациентам проводилось комплексное обследование: 8 - оценка жалоб и анамнеза заболевания; - лабораторные (клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, группа крови, резус-фактор, HCV, HBs, HIV, RW) функциональные исследования (ЭКГ, ФВД), рентгенография органов грудной клетки; - осмотр ЛОР-органов (передняя, задняя риноскопия, фарингоскопия, ларингоскопия, отомикроскопия); - определение индекса массы тела; - эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки проводилось с целью более детального определения патологии полости носа и носоглотки; - анкетирование с оценкой дневной сонливости по шкале Эпфорт (Epwotrh), громкости храпа по шкале Михельсона (Mickelson), способности концентрировать внимание при помощи универсального цифрового теста (УЦТ) – корректурной пробы Бурбона до, через 1, 3 и 12 месяцев после операции, проводилась оценка качества жизни (КЖ) по опроснику SF-36 до и через 3 месяца после вмешательства; - оценка вероятности и степени тяжести СОАС и прогноза успешного хирургического лечения с использованием шкалы Фридмана; - полисомнография (ПСГ) – основной метод диагностики нарушения дыхания во время сна, позволяющий определить механизм апноэ (центральное либо периферическое), его степень выраженности. Исследование проводили в период ночного сна в условиях стационара «Клиническая больница №1» УДП РФ либо в домашних электрокардиограмму, движения условиях пациента. конечностей, храпа, Регистрировали ороназального воздушного потока, дыхательных движений грудной клетки и брюшной стенки, насыщения артериальной крови кислородом, положения тела. Средняя длительность мониторирования составляла около 8 ч. Исследование проведено на аппарате «Apnoescreen II+» компании Jaeger. Анализировали: подвижность (позиции) тела во сне, количество пробуждений, респираторные изменения, продолжительность случаев нарушения дыхания, выраженность десатурации, 9 индекс храпа; - микробиологическое исследование отделяемого с поверхности послеоперационной раны на 1-е, 3-и и 5-е сутки после вмешательства. Посев проводили на тиогликолевую среду для контроля стерильности. Идентификацию выделенных микроорганизмов проводили по совокупности культуральных и морфологических свойств; - во время проведения операции оценивали: длительность операции, объем кровопотери, интраоперационные осложнения; - после хирургического лечения оценивали общее состояние больных, выраженность болевого синдрома по 10-балльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ), способность принимать пищу, возможность широко открыть рот, температурную реакцию, наличие местных реактивных явлений (гиперемия, отек, фибринозный налет, реакция окружающих тканей), наличие, так называемых неблагоприятных явлений, связанных с перенесенным вмешательством (временной велофарингеальной недостаточности, чувства комка в горле, изменения голоса и др.), послеоперационные осложнения, длительность пребывания в стационаре. Статистическая обработка результатов выполнена на ПК при помощи пакета программ STATISTICA for Windows 7,0. Определяли средние значения, стандартную распределения ошибку средних по критерию показателей. Проверяли Колмогорова-Смирнова. нормальность Для оценки статистической значимости различий между выборками применяли t–критерий Cтъюдента (в случае, если была доказана принадлежность выборок к нормальным распределениям) и непараметрический критерий Манна-Уитни. Определяли критерий χ2 для сравнения частоты проявлений признаков в группах обследуемых больных. Различия считали достоверными при р<0,05. Сравнительные исследования проводились как между контрольной группой и группой холодноплазменной увулотомии, так и между подгруппами основной группы. В тех случаях, когда результаты сравнения между подгруппами основной группы имели сходные значения, производилось 10 сравнение между контрольной и основной группой в целом. В связи с отсутствием общепринятого подхода к описанию и оценке явлений, сопровождающих СОАС, в работе придерживались следующих положений. СОАС – состояние, при котором эпизоды остановок дыхания во время сна длятся не менее 10 с, встречаются чаще 10 раз за 1 ч и сопровождаются громким храпом [Блоцкий А.А., Плужников М.С., 2002]. Индекс апноэ/гипопноэ – частота эпизодов апноэ/гипопноэ в час. Индекс храпа – частота эпизодов храпа в час. Базисная сатурация – средний уровень кислородной сатурации крови за время ночного сна. Минимальная сатурация – самый низкий показатель кислородной сатурации крови за время ночного сна. Больные были разделены на группы, сопоставимые по клиническим характеристикам: - в основную группу вошли 88 пациентов, которым была выполнены операции с применением Коблатора: холодноплазменная увулотомия (n=34), увулопалатопластика (n=42), увулопалатофарингопластика (n=12); - группу контроля составили 22 пациента, которым проводили традиционное хирургическое лечение. Среди традиционных методов хирургического лечения СОАС на уровне ротоглотки мы выбрали наиболее щадящее по объему повреждения вмешательство – традиционную увулотомию, что позволило наглядно продемонстрировать преимущества холодноплазменных операций. Распределение прооперированных пациентов по степени тяжести СОАС приведено в табл.1 Таблица 1 Распределение пациентов по степени тяжести СОАС Степень Контрольная Основная Всего тяжести (n=22) (n=88) (n=110) заболевания Абс. % Абс. % Абс. % Легкая 9 40,9 31 35,2 40 36,4 Средняя 11 50,0 47 53,4 58 52,7 Тяжелая 2 9,1 10 11,4 12 10,9 Оценка распределения больных с СОАС по шкале Фридмана показала, 11 что среди них не было больных с IV стадией СОАС. Незначительным было количество пациентов с III стадией СОАС по шкале Фридмана: 2 (9,1 %) - в контрольной и 10 (11,4 %) в - основной группе. Равной была доля больных с I стадией СОАС – 13,6 % в обеих группах. Наибольшей была доля пациентов с II стадией СОАС по шкале Фридмана: в контрольной группе - 77,3 %, в основной – 75,0 %. Таким образом, учитывая, что большинство больных имели I-II стадии заболевания, можно было прогнозировать высокую эффективность хирургического лечения заболевания. Показаниями к хирургическому лечению синдрома обструктивного апноэ сна явились: наличие громкого храпа и СОАС, показатели шкалы Epworth не менее 5, показатели шкалы Михельсона не менее 3, объективные признаки обструкции на уровне ротоглотки (гипертрофия язычка мягкого неба, дряблые небные дужки, гипертрофия небных миндалин), I, II, III стадии заболевания по шкале Фридмана, отказ от СИПАП-терапии. Методы хирургического лечения СОАС. Метод холодноплазменной хирургии – коблации (coblation; cold ablation - «холодное разрушение») - вошел в медицинскую практику в 1995 г., когда американская компания «Arthro Care» выпустила первый холодноплазменный аппарат «Controller 2000» и разработала семейство электродов для применения в травматологии, оториноларингологии и спинальной хирургии [Жуликов А.Л., Маланин Д.А., 2008]. В основе коблации лежит способность электрического тока образовывать плазму при температуре 45-65° С в растворе электролита при наличии достаточной для этого напряженности электромагнитного поля [Li K.K. et al., 1998]. Энергия плазмы разрушает связи в органических молекулах, посредством этого процесса осуществляется как разрезание ткани, так и коагуляция сосудов, при этом температурное воздействие на удаляемые ткани значительно ниже, чем при традиционных хирургических термических методах лечения. Холодноплазменные операции проводили под контролем операционного микроскопа Karl Zeiss с применением комбинированной анестезии – 12 внутривенной анестезии (Пропофол, миорелаксанты) и оротрахеальной интубации с вентиляцией анестезиологическими газами (севуфлюран, изофлюран и др.). Для вмешательств на мягком небе и небных миндалинах применяли одноразовый холодноплазменный электрод «Evac-70 Xtra». Холодноплазменная увулотомия (ХУТ) заключается в резекции язычка мягкого неба с помощью аппарата «Коблатор II». Изначально язычок берется на зажим Кохера и отводится кпереди и вверх. После этого подносится насадка инструмента к основанию язычка, оставляя 2-3 мм. Путем нажатия на педаль «Коблация» производится циркулярная резекция язычка мягкого неба до полного отсечения. При возникновении геморрагии производится одновременная коагуляция кровоточащего сосуда путем нажатия на педаль «Коагуляция». Холодноплазменная увулопалатопластика (ХУПП) заключается в резекции язычка мягкого неба и краев передних и задних небных дужек с формированием «нового» язычка мягкого неба. Операция начинается с проведением продольных разрезов в режиме абляции от краев передних и задних небных дужек верх и латерально, на 45 ° от края небной занавески на глубину 1,5 – 2 см. Далее небные дужки сглаживаются по направлению к небным миндалинам. Работа хирурга осуществляется в абсолютно сухом поле. После этого язычок мягкого неба берется на зажим Кохера и циркулярно резецируется, на уровне его прикрепления. В результате вмешательства уровень мягкого неба становится выше с вновь сформированным язычком. Холодноплазменная увулопалатофарингопластика (ХУПФП) заключается в резекции язычка мягкого неба и краев передних и задних небных дужек и двусторонней тонзиллэктомии. Сначала производится удаление небных миндалин с помощью аппарата «Коблатор II». Для этого одна из миндалин берется на зажим Кохера, отводится медиально и, начиная с верхнего полюса, удаляется вместе с капсулой миндалины. Воздействие Коблатора производится точечно в местах натяжения капсулы с целью отсечения ее тяжей. Идентичный способ удаления производится с противоположной стороны. 13 После этого производятся действия, описанные в разделе холодноплазменной увулопалатопластики. Традиционным способом прооперированы 22 пациента. В данном случае проводилась традиционная увулотомия с прошиванием культи язычка мягкого неба. На язычок мягкого неба набрасывается полипная петля, одновременно язычок берется на зажим Кохера. После чего язычок отсекается с помощью петли у его основания. Гемостаз осуществляется прошиванием культи язычка двумя, либо тремя узловыми швами. Результаты исследования Сравнение интраоперационных показателей традиционных хирургических операций и использованной нами технологии показало, что при применении холодноплазменного метода отсутствовали кровотечения, обусловленное тем, что слой плазмы обладает коагулирующим воздействием, позволяя хирургу работать в «сухом поле», в то время как при выполнении операций традиционным способом объем кровотечения составил 87,3+12,4 мл. При сравнении показателей длительности операции увулотомии установлено, что время, затрачиваемое на осуществление собственно коблации, было значительно меньше по сравнению с длительностью операции, выполняемой традиционным способом. Величина данного показателя варьировала от 4,3+1,1 мин при выполнении холодноплазменной увулотомии (ХУТ) до 15,2+2,6 мин при традиционном подходе. Длительность операции при холодноплазменной увулопалатопластике (ХУПП) составила 10,2+2,6 мин, а при холодноплазменной увулопалатофарингопластике (ХУПФП) – 28,0+5,6 мин. Таким образом, холодноплазменный способ хирургического лечения СОАС не сопровождается кровопотерей и сокращает время вмешательства, что облегчает работу хирурга и сокращает время анестезии. 14 Сравнительная характеристика раннего послеоперационного периода при различных методах хирургического лечения СОАС показала, что у 1 больного основной группы на 9-е сутки после ХУПФП был отмечен эпизод кровотечения в связи с повышенной физической нагрузкой. В контрольной группе было отмечено 2 случая кровотечений (9,0%) в раннем послеоперационном периоде. Исследование динамики высеваемости микроорганизмов из послеоперационной раны продемонстрировало: в 1-е сутки после вмешательств положительные результаты посевов были зафиксированы в 63,6% случаев больных контрольной группы, что было достоверно (p<0,05) ниже показателей основной группы – 7,7% (рис.1). На 3-и сутки после операции микрофлора высевалась еще чаще – у 81,8 % больных контрольной группы, в то время как в основной группе значение данного показателя было достоверно (p<0,05) меньше, составив лишь 15,4 %. % 90 81,8 80 70 63,6 60 54,5 50 Контрольная 40 Основная группа * 26,9 30 * 15,4 20 7,7 * 10 0 1 3 5 сут Рис. 1. Динамика высеваемости патогенной микрофлоры в послеоперационном периоде при различных видах хирургического лечения СОАС. * - р<0,05 – различия достоверны при сравнении с контрольной группой На 5-е сутки послеоперационного периода результаты посевов были положительными у 54,5 % больных контрольной группа. Несмотря на то, что в основной группе частота положительных результатов несколько возросла – до 15 26,9 %, значение этого показателя тем не менее было достоверно (p<0,05) меньше, чем в контрольной группе. Анализ высеваемости различных возбудителей показал, что наиболее часто при положительном результате посевов в обеих группах обнаруживали Streptococcus viridans и Neisseria spp., при этом различий по частоте обнаружения возбудителей выявлено не было. Таким образом, результаты бактериологического исследования свидетельствуют о том, что плазменный поток обладает бактерицидным эффектом, проявляется что практически отсутствием зоны роста микроорганизмов в месте воздействия плазмы. Исследование динамики боли, оцениваемой по 10-балльной визуальноаналоговой шкале, показало, что уровень боли в первые 14 дней после вмешательства был достоверно (p<0,05) ниже у пациентов перенесших холодноплазменные вмешательства по сравнению с пациентами контрольной группы (рис.2). Баллы 7 6 5 4 3 2 1 0 1 3 Контрольная 5 7 12-14 сут Основная группа Рис.2 Динамика субъективной оценки боли послеоперационном периоде при различных видах лечения СОАС пациентами в хирургического Установлено, что выраженность субъективной оценки боли была наименьшей у больных, которым выполняли холодноплазменная увулотомия. 16 На 3-5 сутки сильнее оценивали боль пациенты подгруппы ХУПП, наибольшими были значения показателя в подгруппе ХУПФП. Сопоставление средней длительности пребывания пациента в стационаре, которая определялась на основании медико-экономических стандартов (МЭС) оказания стационарной помощи, продемонстрировало, что у больных основной группы этот показатель составил 5,3+0,8 сут, его значение было ниже, чем в контрольной группе (6,8+1,3 сут) с отсутствием статистически достоверной разницы. Учитывая хорошую переносимость вмешательства с применением холодноплазменной технологии, целесообразно пересмотреть МЭС с целью сокращения срока пребывания больных в стационаре. Сроки заживления определяли как время возврата к физической нагрузке, исчезновение дискомфорта в области глотки, объективное отсутствие признаков воспаления (реактивных явлений), отсутствие фибрина, гиперемии, отека. Этот показатель был выше у больных контрольной группы, составив 24,5+4,5 суток, тогда как у пациентов, которым выполнялись вмешательства с применением холодноплазменной технологии, значение составило 21,3+3,1 суток, однако достоверных межгрупповых различий выявлено не было. Сроки возвращения к привычной диете составили 16,5+2,4 сут в контрольной группе, тогда как в основной - достоверно (p<0,05) меньше, составив 9,2+2,2 сут. Удовлетворенность пациентов перенесенной операцией Сравнение субъективного мнения больных о проведенном хирургическом лечении показало, что в контрольной группе примерно треть (31,8 %) больных была удовлетворена операцией. В основной больных таких пациентов было 76,1 %, то есть достоверно (p<0,05) больше, чем в холодноплазменных вмешательств контрольной группе. Таким образом, после послеоперационный период протекает более благоприятно, что проявляется сниженным болевым синдромом, меньшей частотой неблагоприятных явлений, ускоренным заживлением и возвращением к привычной жизнедеятельности, 17 что увеличивает удовлетворенность пациентов перенесенным вмешательством. Сравнение показателей отдаленного послеоперационного периода Оценка выраженности дневной сонливости показала, что до лечения значение показателя по шкале Epworth в контрольной и основной группах было примерно на одном уровне, соответственно 6,34+0,42 и 6,52+0,37 балла (рис.3). Через 1 месяц после вмешательства у больных контрольной группы уровень оценки дневной сонливости снизился до 5,05+0,61 балла, тогда как у больных, которым выполнялась операция с применением коблации, уменьшение показателя было более выраженным – до 3,92+0,27 балла, его значение было достоверно (p<0,05) меньше, чем у больных, которым хирургическое вмешательство было произведено традиционным способом. Баллы 7 6,5 6 5,5 5 4,5 4 3,5 3 До операции 1 Контрольная 3 12 мес Основная Рис.3. Динамика показателя по шкале Epworth в основной и контрольной группах Через 3 месяца после вмешательства была выявлена тенденция к возрастанию показателей в контрольной и основной группах, при этом последнее значение было достоверно (p<0,05) меньше с сохранением прежнего результата через 12 месяцев после вмешательства. У больных основной группы его значение составило 4,15+0,29 балла и было достоверно (p<0,05) меньше, чем в контрольной группе – 5,27+0,38 балла. 18 Исследование динамики интенсивности храпа по шкале Михельсона в ранний и отдаленный периоды после операции продемонстрировало выраженные отличия в течение года наблюдения у больных, которым были выполнены операции с помощью различных техник. Как видно из рис.4, если до операции значение этого параметра было на уровне 3,82-3,88 балла у больных обеих групп, то через 1, 3 и 12 месяцев в основной группе было отмечено существенное снижение показателя интенсивности храпа по шкале Михельсона, что было достоверно (p<0,05) меньше соответствующего значения в контрольной группе. Баллы 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 До операции 1 Контрольная 3 12 мес Основная Рис.4. Динамика параметра шкалы Михельсона при хирургическом лечении СОАС Сравнение динамики интенсивности храпа в подгруппах больных, которым с применением Коблатора были выполнены различные объемы вмешательств, показало в целом сходные изменения этого параметра. Через год значение этого показателя возросло в большей степени у больных, которым была выполнена УПП с помощью холодноплазменного метода – до 2,10+0,29 балла. В остальных подгруппах уровень интенсивности храпа по шкале Михельсона составил 1,99-2,03 балла, это значение было достоверно (p<0,05) ниже такового в контрольной группе. 19 Оценка результатов полисомнографии (ПСГ) у всей выборки обследованных - 44 больных с СОАС средней и легкой степени - показала, что среднее значение показателя ИАГ до хирургического вмешательства у больных с СОАС составляло 15,8+2,3 в час, впоследствии через 12 месяцев в контрольной группе было выявлено достоверное (p<0,05) уменьшение значения этого показателя до 10,3+3,7 ч (табл.2). У пациентов, которым были выполнены операции с использованием коблации, значение этого параметра снизилось (p<0,05) более чем в 4 раза – до уровня 3,6+0,5 ч. Таблица 2 Показатели ПСГ до и после хирургического лечения СОАС Показатели До лечения (n=44) Значения показателей через 1 год после операции Контрольная группа (n=20) 10,3+3,7* 92,1+5,2 79,3+9,0 Основная группа (n=24) 3,6+0,5*# 93,6+8,5 81,8+9,0 ИАГ, ч 15,8+2,3 Базисная сатурация % 89,8+6,5 Минимальный 75,4+10,2 уровень сатурации, % Индекс храпа 96,2+8,3 58,1+7,9* 22,5+5,9*# Примечание: # - p<0,05 при сравнении с контрольной группой, *- p<0,05 при сравнении с показателем до лечения Оценка динамики другого параметра ПСГ – базисной сатурации – установила незначительное возрастание с 89,8+6,5 % до операции до 92,1+5,2 % и 93,6+8,5 % соответственно в контрольной и основной группах. При этом достоверных межгрупповых отличий между этими значениями не наблюдалось. Отмечен был некоторый подъем минимальной сатурации с отсутствием достоверных межгрупповых отличий. Существенные изменения претерпел показатель индекса храпа: если в контрольной группе индекс храпа уменьшился достоверно (p<0,05) до 58,1+7,9 ч, то у пациентов, которым были выполнены вмешательства с применением холодноплазменной технологии, 20 значение показателя составило 22,5+5,9 ч, снизившись достоверно (p<0,05) как относительно уровня до лечения, так и по сравнению с таковым в контрольной группе. Проводили также оценку динамики показателей ПСГ раздельно у пациентов обеих групп (табл.3) с СОАС средней тяжести (18 больных) и с заболеванием легкой степени тяжести (26 больных). Таблица 3 Показатели полисомнографии до и после хирургического лечения у больных с различной степенью тяжести СОАС Пациенты с СОАС средней степени тяжести (n=26) Показатели ИАГ, ч Вся группа до лечения (n=26) 21,3+2,3 Контрольная группа (n=11) 12,8+3,7* Основная группа (n=15) 4,5+0,5*# Базисная сатурация % 87,3+3,2 90,7+3,0 92,9+5,1 Минимальный 75,4+4,1 78,1+7,4 81,5+2,2* уровень сатурации, % Пациенты с СОАС легкой степени тяжести (n=18) Показатели ИАГ, ч Вся группа до лечения (n=18) 10,3+2,1 Контрольная группа (n=9) 5,4+1,7* Основная группа (n=9) 2,1+0,5*# Базисная сатурация % 91,3+6,5 93,4+4,8 Минимальный 77,6+9,0 80,8+8,3 уровень сатурации, % Примечание: # - p<0,05 при сравнении с контрольной группой, *- p<0,05 при сравнении с показателем до лечения 95,2+6,4 83,6+9,2 Сравнительная оценка эффективности хирургического лечения у больных с различной степенью тяжести СОАС показала, что наиболее выраженным было изменение показателя шкалы дневной сонливости по Epworth в группе пациентов с СОАС легкой и средней тяжести (рис.5). Исследование способности к концентрации внимания с помощью теста 21 УЦТ у пациентов с разной степенью тяжести СОАС показало, что спустя 1, 3 и 12 месяцев после хирургического лечения значение показателя «количество знаков» достоверно увеличилась во всех группах больных, при этом в наименьшей степени изменился этот параметр у больных с СОАС тяжелой степени. Баллы 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 До операции 1 Легкая Средняя 3 12 мес Тяжелая степень СОАС Рис. 5. Динамика дневной сонливости по шкале Epworth Сравнение показателей качества жизни пациентов основной группы показало, что в целом после лечения его уровень существенно возрос по сравнению с таковым до лечения. Значение шкалы «Физическое функционирование» у пациентов до лечения составило 73,7+3,0 балла, спустя 3 месяца после операции увеличилось до 81,2+1,4 балла. Увеличение показателей было «Ролевое функционирование» и шкалы боли было незначимым, в то же время уровень показателя шкалы «общее здоровье» достоверно (p<0,05) возрос с 55,1+2,5 балла - до лечения до 65,2+2,3 балла через 3 месяца после лечения. Несколько повысились и уровни параметров «Ролевое эмоциональное функционирование» и «Социальное функционирование», хотя достоверных отличий по сравнению со значениями показателей до лечения обнаружено не было. В то же время значения шкал «Жизнеспособность» и «Психическое здоровье», составлявшие до лечения 22 соответственно 51,4+2,2 и 60,4+2,4 балла, увеличились достоверно (p<0,05) и через 3 месяца были на уровне 59,3+1,7 и 67,2+2,4 балла. Таким образом, оценка КЖ больных с СОАС показала, что после оперативного лечения с использованием современных высокоэффективных технологий отмечается положительная динамика показателей большинства шкал опросника SF-36. В целом проведенные холодноплазменных исследования операций показали, послеоперационный что период после протекает благоприятно и заметно легче переносится больными. Уже на следующий день после операции все больные принимали пищу, испытывая при этом небольшой дискомфорт или умеренную болезненность в горле при глотании. При фарингоскопии отмечалась небольшая отечность передних и задних небных дужек, язычка мягкого неба, в единичных случаях незначительная чувствительность при пальпации регионарных лимфатических узлов и субфебрильная температура до 37,8° С. Очевидно, что прецизионное воздействие на обрабатываемые ткани при низкой температуре обеспечивает отсутствие обжигающего эффекта, что заметно снижает выраженность реактивных явлений и болезненность в послеоперационном периоде. ВЫВОДЫ 1. Использование холодноплазменного аппарата «Коблатор II» при хирургическом лечении СОАС по сравнению с традиционными методами хирургического лечения данной патологии не сопровождается кровопотерей и сокращает длительность вмешательства более, чем в 2 раза. 2. Применение технологии холодноплазменного воздействия при выполнении операций увулотомии, увулопалатопластики и увулопалатофарингопластики характеризуется более благоприятным течением послеоперационного периода по сравнению с традиционными хирургическими методами: отсутствием кровотечений, невыраженностью болевого синдрома, 23 наличием незначительных реактивных явлений, меньшей (в 2-3 раза) частотой неблагоприятных явлений. 3. Применение при хирургическом вмешательстве холодноплазменного аппарата эффектом, «Коблатор II» сопровождается проявляющимся выраженным практически бактерицидным отсутствием высеваемости микроорганизмов из послеоперационной раны через 1 сутки после операции, тогда как после традиционных хирургических вмешательств положительные результаты посевов обнаруживаются более чем 70 % случаев. 4. У больных СОАС при выполнении хирургических вмешательств с использованием холодноплазменной технологии отмечается стойкое снижение дневной сонливости (оцененной по шкале Epworth) (на 35-50 %), интенсивности храпа (оцененный по шкале Михельсона) (на 40-50 %), улучшение умственной работоспособности и способности к концентрации внимания (повешение показателей универсального цифрового теста на 25-40 %) и улучшение показателей полисомнографии в отдаленные (6-12 месяцев) сроки после операции, отмечается положительная динамика показателей большинства шкал опросника SF-36 (на 10-20 %), свидетельствующая об улучшении качества жизни пациентов как в целом, так и по отдельным составляющим. 5. Наиболее эффективным является использование холодноплазменной технологии при хирургическом лечении СОАС легкой и средней степени тяжести. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Применение холодноплазменной технологии с использованием аппарата «Коблатор II» рекомендуется при хирургическом лечении СОАС как безопасный и эффективный метод. 2. Аппарат «Коблатор II» целесообразно использовать выполнении операций: увулотомии, увулопалатопластики, увулопалатофарингопластики. при 24 3. Параметры использования аппарата «Коблатор II»: для операций на мягком небе (увулотомии и увулопалатопластики) уровень коблации – 7, уровень коагуляции – 3. Для холодноплазменной тонзиллэктомии, уровень коблации – 8, коагуляции - 4. 4. технологии Целесообразным представляется применение холодноплазменной при хирургическом лечении СОАС легкой и средней степени тяжести. Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Клименко К.Э. Коблация в лечении храпа и синдрома обструктивного апноэ сна // Сборник трудов XXXI итоговой научной конференции молодых ученых МГСУ. – 2008. - С. 159 – 161. 2. Пелишенко Холодноплазменная Т.Г., хирургия Клименко в К.Э., практике Вишняков отоларинголога // В.В. Вестник оториноларингологии, Материалы VII научно-практической конференции. – 2008. – С. 35 – 36. 3. Пелишенко Т.Г., Вишняков В.В., Клименко К.Э. Применение холодноплазменного хирургического метода в оториноларингологии // Вестник оториноларингологии. – 2009. – № 3. – С. 25 – 27. 4. СОАС, Клименко К.Э., Вишняков В.В. Применение коблации при храпе и обусловленных патологиями ЛОР-органов // Вестник оториноларингологии. – 2010. – № 5. – Прилож. – С. 246 – 248. 5. Клименко К.Э. Результаты хирургического лечения храпа и синдрома обструктивного апноэ сна с применением метода коблации. // Сборник трудов XXXIII итоговой научной конференции молодых ученых МГСУ. – 2011. – С. 132-133. 6. Клименко К.Э., Вишняков В.В. Холодноплазменная хирургия в лечении храпа и синдрома обструктивного апноэ сна // Российская оториноларингология. – 2011. - №4. – С. 98-102. 25 7. Клименко К.Э., Вишняков В.В. Результаты хирургического лечения синдрома обструктивного апноэ сна с применением холодноплазменного метода // Вестник оториноларингологии. – 2011. - №5. – С. 44-46. 8. Клименко К.Э., Вишняков В.В. Качество жизни после хирургического лечения синдрома обструктивного апноэ сна с применением холодноплазменного метода // Лечебное дело. – 2011. - №3. – С. 79-81. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ВАШ – визуально-аналоговая шкала ИАГ – индекс апноэ-гипопноэ КЖ - качество жизни ПСГ - полисомнография СОАС – синдром обструктивного апноэ сна УЦТ – универсальный цифровой тест ХУПП – холодноплазменная увулопалатопластика ХУПФП – холодноплазменная увулопалатофарингопластика ХУТ – холодноплазменная увулотомия ЭКГ - электрокардиография