Модификация анализов «затратыэффективность» и «приращения эффективности затрат» на основе использования количественных показателей эффекта вмешательства Шпигель Александр Семенович доктор медицинских наук, профессор Зав. кафедрой клинической фармакологии и доказательной медицины СамГМУ Главный внештатный специалист-эксперт Росздравнадзора по клинической фармакологии в Приволжском федеральном округе Нами использована методология фармако-экономического анализа «затраты – эффективность», который предполагает расчет затрат, приходящихся на единицу клинической эффективности. Возможные исходы эффекта воздействия Группы сравнени я Группа лечения Группа контроля Всего Изучаемый эффект (неблагоприятный исход) Есть Нет Всего А В А+В (n1) С D C+D (n2) A+C B+D A+B+C+D (N) Представление результатов оценки эффективности лекарственных средств. Частота исходов в группе лечения, ЧИЛ=А/(A+B), где А наличие неблагоприятного исхода в изучаемой группе (приступы удушья), В – отсутствие. Частота исходов в контрольной группе ЧИК=С /(C+D), где C наличие неблагоприятного исхода в контрольной группе (приступы удушья), D – отсутствие. СОР (снижение относительного риска) – относительное уменьшение частоты неблагоприятных исходов в группе лечения по сравнению с контрольной группой. СОР = [ЧИЛ – ЧИК] / ЧИК. Значения более 50% всегда соответствуют клинически значимому эффекту; от 25 до 50% - очень часто соответствуют клинически значимому эффекту. САР (снижение абсолютного риска) – абсолютная арифметическая разница в частоте неблагоприятных ЧБНЛ – число больных, которых необходимо лечить данным методом в течение определенного времени, чтобы предотвратить неблагоприятный исход у одного больного, - рассчитывалось как 1 / САР. Очень низкое значение ЧБНЛ (приближающееся к 1) означает, что благоприятный исход наблюдается почти у каждого больного, получающего лечение. Отношение шансов (ОШ) - показывает, во сколько раз вероятность неблагоприятного исхода в исследуемой группе выше (или ниже), чем в контрольной. ОШ рассчитывается как (А / В) / (С / D). Значения ОШ от 0 до 1 соответствуют снижению риска, более 1 – его увеличению. ОШ равный 1 означает отсутствие эффекта. Разработка и модификация анализов «затратыэффективность» и «приращения эффективности затрат» на основе использования количественных показателей эффекта вмешательства CER DC IC Ef 1 CERINCR CERINCR CERINCR ( DC1 IC 1) ( DC 2 IC 2) Ef1 Ef 2 2 ( DC1 IC 1) ( DC 2 IC 2) 3 ×ÈË ×ÈÊ ( DC1 IC 1) ( DC 2 IC 2) ÑÀÐ CERINCR CERINCR 4 CERINCR ( DC1 ) ( DC 2 ) ÑÀÐ 27934,9 ðóá. ÑÀÐ 7 ( DC1 ) ( DC 2 ) ÑÀÐ 6 5 • При проведении данного анализа рассчитывали соотношение затраты – эффективность по формуле: (1) DC IC CER Ef (1), • где СЕR (cost – effectiveness ratio) – соотношение «затраты / эффективность» (затраты, приходящиеся на единицу эффективности, сколько стоит предотвращение нежелательного явления у одного больного). • DC – прямые затраты; • IC – непрямые затраты; • Еf – эффективность применения медицинской технологии, (относительное количество больных с нежелательными явлениями фармакотерапии). • При анализе приращения эффективности затрат разница между издержками двух альтернативных вариантов делится на разницу в их эффективности. CERINCR ( DC1 IC 1) ( DC 2 IC 2) Ef1 Ef 2 (2), • – показатель приращения эффективности затрат (инкрементный или маржинальный показатель соотношения затрат и эффективности, демонстрирует каких дополнительных денег требует достижение одной дополнительной единицы эффективности, при использовании более эффективной технологи). • DC1 – прямые затраты при использовании технологии 1; • IC 1 – косвенные затраты при использовании технологии 1: • DC2 и IC2 - прямые и косвенные затраты при технологии 2; • Еf 1 и Еf 2 – соответственно эффекты лечения при использовании технологии 1 и 2. • В наших исследованиях, относительное количество больных с нежелательными явлениями фармакотерапии в изучаемой группе - это показатель ЧИЛ, а относительное количество больных с нежелательными явлениями фармакотерапии в группе контроля - это показатель ЧИК. • Поскольку, Ef1 – это ЧИЛ, а Ef2 – ЧИК. Следовательно, • Ef1 - Ef2 = ЧИЛ – ЧИК = САР (снижение абсолютного риска). • Поэтому, формула 2 преобразуется в 3, 4 и 5: ( DC1 IC 1) ( DC 2 IC 2) CERINCR • (3) ×ÈË ×ÈÊ • или CERINCR ( DC1 IC 1) ( DC 2 IC 2) (4) ÑÀÐ • Так как, непрямые затраты при применении обоих методов лечения одинаковы, при расчете показателя приращения они не учитывались. • Разница между издержками двух альтернативных вариантов определялась, как разность затрат при использовании препаратов (DC1) в течение лечения в изучаемой группе и в отсутствии лечения (плацебо) в контрольнойг руппе (DC2) (5). • CERINCR ( DC1 ) ( DC 2 ) ÑÀÐ (5) • То есть , 51200,8 руб. - это разница между издержками двух методов лечения: изучаемого и обычного (6). • (6) ( DC1 ) ( DC 2 ) CERINCR ÑÀÐ • CERINCR 27934,9 ðóá. ÑÀÐ (7) • В свою очередь 1/САР = ЧБНЛ – «число больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение определенного времени, чтобы предотвратить неблагоприятный исход у одного больного» (ЧБНЛ или NNT — the number needed to treat). • Иными словами, - показатель приращения эффективности затрат, может указывать в денежном выражении стоимость предотвращения конкретных нежелательных явлений у одного ребенка. Стоимость предотвращения нежелательных явлений у одного пациента при использовании изучаемого метода лечения через 1 и 3 месяца лечения Приведенные в табл.5, показатель соотношения затрат и эффективности, демонстрирует каких дополнительных денег требует достижение одной дополнительной единицы эффективности, при использовании более эффективной технологии. Согласно этим данным в среднем дополнительное вложение в лечение от 649,65 до 1074,42 рублей позволяет повысить эффективность предотвращения нежелательных явлений. Сопоставив CERINCR - показатель приращения эффективности затрат и показатели отношения шансов развития нежелательных явлений, полученных нами процессе проведенных исследований и приведенных в таблицах 3 и 4, формируем таблицу 6 Показатель приращения эффективности затрат (CERINCR ) и показатель отношения шансов (ОШ) развития нежелательных явлений Сопоставление показателей ОШ и CERINCR из таблицы 6 позволяют обозначить во сколько раз (единицу разделить на значения ОШ) можно повысить эффективность предотвращения нежелательных явлений, дополнительно вложив в лечение в среднем от 649,65 до 1074,42 рублей. Так, например, «повышение активности трансаминаз» через 3 месяца в 5,9 раз (1:0,17), «психоэмоциональное напряжение» через 3 месяца в 3,6 раза (1:0,28), «аффективность поведения" почти в 5 раз. • С министерством здравоохранения и социального развития Самарской области согласован план и разрабатаны рабочие программы учебных циклов: для практикующих врачей, студентов 5-6 курсов, интернов, клинических ординаторов, аспирантов, соискателей и преподавателей С 1 сентября 2009 г. Кафедра клинической фармакологии и доказательной медицины СамГМУ Кафедра клинической фармакологии и доказательной медицины СамГМУ Доказательная медицина, — это идеология совершенствования систем здравоохранения, управления качеством медицинской помощи, баланс интересов конкретного, отдельного больного и государства, ведущий инструмент современного образования в здравоохранении и фармации