Третичный сифилис костей и суставов.
реклама
Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И.Пирогова кафедра травматологии, ортопедии с курсом МК и БЖД Лекция на тему: «Опухоли опорно-двигательного аппарата, воспалительные и опухолевидные заболевания» Доцент, к.м.н. Василий Иванович Кириченко • Новообразования опорно-двигательного аппарата - это опухоли, которые развиваются из всех его тканей: • непосредственно костной ткани, надкостницы, хряща и суставов. • Для них характерна местная деструкция с быстрым ростом и почти исключительно гематогенное метастазирование. • Нет достоверных данных по эпидемиологии этих опухолей. На них приходится около 1,5% всех опухолей. Первичные злокачественные опухоли костей встречаются в 2-3 раза чаще, чем доброкачественные. В зависимости от территории проживания населения нет достоверной зависимости. Чаще всего они бывают у жителей Испании, Германии, Румынии, Исландии и Венгрии. • 50-60% больных - лица в возрасте до 30 лет. • В подростковом и юношеском возрасте чаще встречаются остеогенные саркомы и опухоль Юинга. • У женщин возраста 21-30 лет бывают остеобластокластомы. • В возрастной группе свыше 30 лет преимущество встречают хондросаркомы, лимфосаркомы и метастазы других опухолей. • Локализация может быть во всех отделах скелета, но для саркомы характерно поражение длинных трубчатых костей - бедренной, большеи малоберцовой, плечевой. Из плоских костей поражаются подвздошные кости и ребра. Етиология. • Причины возникновения злокачественных опухолей изучены недостаточно. В некоторых случаях в анамнезе есть травма. Считается, что травма может ускорить развитие уже имеющегося процесса, но не есть пусковым фактором. Факторы риска. • Передраковые состояния опухолей костей не известны. • Нельзя исключить роль радиоактивного стронция и цезия среди причин. • Эти радионуклиды накапливаются в осадках после ядерного взрыва и попадают в организм разными путями. • К канцерогенным веществам причисляют Берилий и иммунодепрессанты. Патологическая анатомия. • Опухоли могут быть как в центральной, так и в периферической части коркового слоя. увеличение розмерев первичного очага приводит к компрессии нормальной части кости и резорбции реактивными остеокластами. Даже на ранних этапах можна заметить деструкцию. Патологическая анатомия. • Опухоль постепенно отслаивает и разрушает надкостницу с мягкими тканями вокруг. Надкостница утолщается, отслаивается перпендикулярно к кости и появляются лучевые наросты – спикулы. В середине опухоли преобладают процессы остеолиза, поэтому возможны патологические переломы. При остеобластических формах сарком кость теряет нормальную структуру и рентгенологически имеет вид безструктурной тени. Патологическая анатомия. • При разрушении внутреннего губчатого слоя кости опухоль переходит на костный мозг и, не встречая сопротивления, распространяется далеко за границы рентгенологически изменённой части кости. Интрамедуллярная инвазия особенно выражена при саркоме Юинга. • Злокачественные опухоли костей метастазируют гематогенным путём, ибо нет лимфатического дренажа кости. Патологическая анатомия. • Доклинические метастазы в лёгких возникают уже на ранних этапах формирования первичного очага, но современными методами их выявить не удаётся. При первичном обращении они есть в 15% , а через 6 мес. в 50% случаев. Для саркомы Юинга характерно метастазирование в другие кости. Патологическая анатомия. • При костных саркомах высокoй степени озлокачествления приблизительно в 1% наблюдений выявляются так называемые прыгающие метастазы. Они локализируются в рамках пораженной кости и не имеют непосредственной связи с первичным очагом, возникают в результате эмболии клетками опухоли костных синусоидов или венозных околосуставных анастомозов. На самом деле это локальные микрометастазы, которые не проникли в сосудистое русло. Наличие таких метастазов есть плохим прогнозом. Классификация опухолей костей • Первичные опухоли костной системы доброкачественные и злокачественные новообразованя, что развиваются как с скелетогенных тканей, так и других тканей кости. • Процессы, пограничные з опухолевыми (фиброзная дистрофия, остеодистрофия Педжета, хондроматоз костей) и др. процессы диспластического характера, которые по ряду биологических, клинических и патологоанатомических признаков приближаются к опухолям. • Метастатические формы разных опухолей. Классификация опухей костей • Первичные опухоли: а) доброкачественные (остеома, остеохондрома, хондрома, остеоид остеома, хондробластома, гигантоклеточная опухоль, фиброма, гемангиома); б) злокачественные (остеосаркома, параоссальная саркома, хондросаркома, фибросаркома, саркома Юинга, ретикулосаркома, гемангиоэндотелиома, миелома). Класификация опухолей костей • Вторичные опухоли: а) метастазы раковых и саркоматозных опухолей в кости; б) опухоли, что проростают в кости с окружающих мягких тканей. Диагностика • Распознавание опухолей костей - одна из наиболее тяжёлых проблем, потому что от этого зависит выбор метода лечения и дальнейшая судьба больного. В практической деятельности встречаются серйозные трудности в диагностике костных новообразований, особенно в ранних фазах развития заболевания. Клинические признаки опухолей костей - боль, припухлость, нарушение функции, расширение подкожных вен, инода местное повышение температуры, патологические переломы - проявляются в поздних стадиях развития болезни. Диагностика • Основным симптомом при новообразованиях костей есть боли, которые при доброкачественных поражениях выражены мало или совсем отсутствуют, тогда как при злокачественных могут быть достаточно интенсивными. Надо отметить, что клиническая картина костных новообразований настолько разнообразна и временами не проявляется в ранней стадии заболевания, что те же самые субъєктивные й объєктивные данные могут быть и при других патологических процессах, что происходят в костной системе. Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей Доброкачественные опухоли Злокачественные опухоли Боли отсутствуют или незначительные Боли интенсивные, особенно ночные Растут медленно Растут быстро Иногда достигают очень больших размеров Редко достигают больших розмеров Не метастазируют Рано дают метастазы Имеют оппозиционный рост, Имеют инфильтрационный рост, разсовуют окружающие ткани, часто граница с окружающими тканями не ограничены капсулой чёткая Прогноз благоприятный Прогноз сомнительный лечение • Лечение доброкачественных опухолей, как правило, хирургическое, что заключается в сегментарной или краевой резекции поражённого сегмента. В отдельных случаях (гемангиома) эффективна рентгенрадиотерапия. • При злокачественных опухолях сочетают ампутации та экзартикуляции и инода, сегментарные резекции с химио- и рентгенрадиотерапией. Остеоид-остеома • Частота - 4 % Поражаются люди возрастом 20-30 лет. • Любимая локализация - большеберцовая и малоберцовая кости, но может локализоваться в локтевом отростке и др. костях. Клиника выраженные ночные боли. Иногда боли носят жгучий характер. Выраженное нарушение функции. Рентгенологически картина - зона просветления, окруженная ободком склероза, в центре - часто секвестр. • Гистологически - полость, выстлана грануляционной тканью, в центре - секвестр, что достигает величины горошины. Лечение хирургическое - краевая резекция кости в пределах здоровой ткани. Результат выздоровление. Рецидивы редкие. Злокачественных превращений не наблюдается. • Дифференциальная диагностика с tbc, остеомой остеомиелитом Гаре, саркомой Юинга . остеоид-остеома. Лечение оперативное - краевая резекция кости с удалением опухолевой ячейки и зоны склероза. ОСТЕОБЛАСТОКЛАСТОМА (ГИГАНТОКЛЕТОЧНАЯ ОПУХОЛЬ, КОСТНАЯ КИСТА) • АНЕВРИЗМА КОСТИ. • Частота - 7,6% опухолей скелета и 44,2 % всех доброкачественных опухолей. Поражаемый возраст - 10 40 лет. Частота у мужчин и женщин примерно одинаковая. Формы: литическая и ячеистая. Течение прогрессирующее. Возможны малигнизация, метастазы, особенно в старших возрастных группах. Рост экспансивный. Кость постепенно утолщается, деформируется. • Излюбленная локализация - метафизы плечевой кости, большеберцовой кости, бедра (нижний метафиз), позвонки и др. Клиника - незначительные боли или полное их отсутствие. Чаще диагностика случайная в связи с патологическим переломом. Рентгенологически - раздутая кость с просветлением в центре ячеистого или литического характера. • Гистологически - полость, заполненная бурой жидкостью. Стенка выстлана грануляционной тканью бурого цвета ("бурая опухоль"). Лечение - хирургическое - краевая или сегментарная резекция. При недостаточной радикальности - рецидивы, возможны малигнизация, метастазы • Опухоль требует качественной диагностики, квалифицированного лечения и последующего наблюдения. При радикальном хирургическом лечении прогноз благоприятный. Химио- и рентгенрадиотерапия неэффективны, могут способствовать малигнизации. Дифференциальная диагностика с саркомой кости, с фиброзной остеодисплазией. Признаки малигнизации: боль, прерывистость кортикального слоя кости, рост мягкотканного компонента. Проблема - очаговость озлокачествления. ХОНДРОМА, ОСТЕОХОНДРОМА • Частота - 7 ,2 % всех костных опухолей, или 41,9% всех доброкачественных опухолей. Излюбленная локализация - ребра, лопатка, таз, кисти рук, бедренная кость и др. Поражаемый возраст - 10-50 лет. Процесс может развиваться в центре кости энхондрома, или носить краевой характер экхондрома. Клиника - боли незначительные или отсутствуют. Чем старше больной - тем больше опасность малигнизации. В старших возрастных группах малигнизация достигает 90%. Лечение хирургическое - сегментарная или краевая резекция - в зависимости от формы. Рецидивы и малигнизация возможны. К операции предъявляются требования радикальности. Хондрома, остеохондрома ОСТЕОГЕННАЯ САРКОМА • Частота - 23,6% всех костных опухолей и 46,5% всех злокачественных опухолей. Поражаемый возраст - 10-23 года, но наблюдаются и в других возрастных группах. Излюбленная локализация дистальный конец бедренной кости, большеберцовая, плечевая кости. Чаще поражаются мужчины. ОСТЕОГЕННАЯ САРКОМА • Клиническая картина - боль, быстрый рост, сосудистая сеть в области опухоли, при аускультации можно слышать шум над опухолью, местная температу ра повышена. Длительность течения - 6 месяцев - 2 года. Рентгенологически - остеолитическая или остеопластическая формы “Козырек”, “спикулы”. Лабораторные сдвиги - СОЭ нарастает до 3050 и более мм/час, растет щелочная фосфатаза. Метастазирует чаще в легкие. Лечение комплексное - хирургическое, медикаментозное. Прогноз неблагоприятный. Остеогенная саркома САРКОМА ЮИНГА • Поражает молодых. Излюбленная локализация - бедренная кость. Клиника - боль, припухлость, температура, лейкоцитоз. Расположение центральное. Слоистость рентгеновской картины (“луковица”). Метастазы в течение 2 месяцев в лимфоузлы, легкие. Лечение - рентгентерапия. Хирургическое лечение не предупреждает метастазирования. САРКОМА ЮИНГА МИЕЛОМА (болезнь Рустицкого) • Опухоль костного мозга. Поражаемый возраст пожилой. Клиника - слабость, боли в конечностях, анемия. Излюбленная локализация - кости черепа, позвоночник ,грудина, ребра, таз. Варианты: миэлобластома, миэлоцитома, эритробластома, лимфоцитома, плазмоцитома. Клиника: боли, припухлость, переломы, неврологические симптомы. Лабораторные данные: гиперпротеинемия, гипоглобулинемия, белок Бенс-Джонса в моче, анемия, нейропения, лимфоцитоз, нейтрофилез. Миэломноклеточная метаплазия костного мозга. Уточняет диагноз - стернальная пункция. На рентгенограммах - кистозные просветления иногда солитарного типа. Лечение паллиативное (сарколизин, стероидные гормоны и пр.). миелома МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ • Множественные и изолированные. В скелет метастазируют рак молочной железы, гипернефрома, рак простаты, щитовидной железы и пр. Лечение симптоматическое. Методы современной диагностики • Рентгеновское исследование Радиоизотопная диагностика Компьютерная томография ЯМР-томография Костно-мозговая пункция и трепанбиопсия подвздошной кости. Термография. Закрытая биопсия (дрель-биопсия, трепан-биопсия, хирургическая биопсия). Цитологическая диагностика опухолей. Ангиография. Лабораторная диагностика: • при доброкачественных опухолях сдвиги незначительные и нехарактерные; • при злокачественных - СОЭ, гипохромная анемия, изменения альбумин-глобулинового индекса, изменения активности щелочной и кислой фосфотаз, увеличение сиаловых кислот, СРБ, ДФА-реакции, мукопротеидов, гексозаминов. Опухолевидные заболевания костей • Такие патологические процессы по клинико-рентгенологическим и структурным признакам стоят близко к опухолевым, но имеют благоприятные прогнозы. • Диагностика часто сложная и иногда приводит к гипердиагностике и избыточной радикальности лечения. Солитарна костная киста • Возраст поражения в 5 - 10 л., чаще мальчики • Локализация - проксимальний метафиз длинных трубчатых костей. • Одно- или многокамерная полость. • Фазы развития: остеолиз, отграничение, возобновление. • Развивается бессимптомно, приводит к патологическому перелому. • Лечение в зависимости от фазы. Аневризмальная костная киста • Бывает редко, в 10 – 20 л. возрасте. • Локализация - позвонки, бедренная и б/берцовая кость, таз. • Боль малоинтенсивная, усиливается при нагрузке, припухлость над местом поражения, расширение вен, повышенная местная температура. • Ro - лизис, мыльные пузырьки, утончен кортикальний слой. Такие же три фазы развития. Воспалительные заболевания системы опоры и движения. Ревматоидный артрит. • В Украине ревматические болезни занимают третье место после болезней органов кровообращения и пищеварения. • Ревматоидный артрит(РА) - это аутоимунное системное заболевание соединительной ткани с симметричным эрозивным артритом и многими внесуставными системными проявлениями с деформациями конечностей, нарушением функции. Ревматоидний артрит • РА чаще от 40 до 50 лет. Наследственный фактор имеет большое значение. Особенное внимание в этиологии уделяют вирусу Епштейна-Барра, который долгое время может быть в лимфоцитах, нарушая синтез иммуноглобулинов. • РА рассматривают как полиетиологическое заболевание, при котором физиологичная воспалительная реакция переходит в хроническую форму. В основе этого есть развитие иммунопатологической реакции. Ревматоидный артрит • Провоцирующим фактором может быть инфекция, переохлаждение, травма, физическое или психическое перенапряжение. • Продромальные явления могут появляться за несколько месяцев до развития заболевания. Наиболее ранним и значимым из них есть утренняя скованность во всем теле, особенно в суставах кисти. • Интенсивные боли больше утром. Ro – стадии РА(по Штейнброкеру) • • • • - околосуставный остеопороз - остеопороз и сужение суставной щели то же + множественные узуры То же + костный анкилоз РА по клинико-анатомическим характеристикам • Моноартрит, олигоартрит,полиартрит, • Сочетание поражений РА с системными проявлениями: поражение ретикулоэндотелиальной системы, серозных оболочек, легких, сердца, сосудов, почек, глаз, нервной системы, амилоидоз органов. Оценка функционального состояния суставов при РА • ФНС 0 – функция суставов сохранена, • ФНС 1 – невозможность физической нагрузки, ходьбы, • ФНС 2 – 2 группа инвалидности, • ФНС 3 – утрата возможности самообслуживания – инв.1 группы. Клинико-рентгенологическая и патоморфологическая классификация РА по Е.Т.Скляренку и В.И.Стецуле • 1 стадия - синовиит (острый, подострый, хронический); • 2 стадия - продуктивно-деструктивный панартрит(поражение всех элементов сустава), который имеет три фазы: • Екссудативно-пролиферативную; • Пролиферативно-деструктивную; • Деструктивно-склеротическую. • 3 стадия анкилозирование(фиброзное, костное). Диагностические критерии РА, разработанные Американской коллегией ревматологов • 1. Утренняя скованность на протяжении 1 часа. • 2. Артрит трех и более суставов - отек мягких тканей, синовиит, имеющийся в трех и больше суставных зонах: межфаланговых, пястно-фаланговых, луче-запястных, локтевых, коленных, надпяточно-берцовых, плюсне-фаланговы суставах. • 3. Артрит суставов кисти - припухлость лучезапястных, пястно-фаланговых, проксимальних межфаланговых суставов. Диагностические критерии РА, разработанные Американской коллегией ревматологов • 4 . Симметричный артрит - пястно- • • • • фаланговых, или плюсно-фалангових суставов. 5. Ревматоидные узелки - подкожные узелки на выступающих участках костей. 6. Ревматоидный фактор в сыворотке крови 7. Рентгенологические изменения на рентгенограмме кисти. Диагноз является достоверным при наличии любых четырех критериев, которые наблюдаются не менее 4 недель. Клинические признаки, которые позволяют заподозрить ранний РА • 3 и более пораженных суставов; • Симметричное поражение пястнофаланговых, и плюсне-фаланговых суставов; • Позитивный тест “сжимания”; • Утренняя скованность более 30 минут. Клинические признаки, которые позволяют заподозрить ранний РА • • • • • • • • Быстрая утомляемость Повышенная потливость Субфебрильная температура тела Потеря веса и плохой аппетит Повышенная чувствительность к холоду Незначительная анемия Увеличение СОЭ Гипергидроз ладоней. Клиника РА • Суставной процесс имеет рецидивирующий и прогрессирующий характер. С последующим обострением в процесс втягиваются новые суставы, в связи с этим одни суставы находятся на ранней, другие на более поздней стадии развития процесса. Движения в суставах становятся еще более ограниченными, а в терминальной стадии в результате формирования анкилоза наступает полное обездвиживание. Клиника РА • Суставы кисти поражаются в первую очередь. Пальцы приобретают веретеноподобною форму, деформируются по типу “шеи лебедя“ типичная деформация кисти ульнарная девиация, а сама кисть приобретает форму “плавника моржа”. • Поражение локтевого сустава происходит позже, он находится в полусогнутом и пронированном положении. • В плечевом - приводящая контрактура. Клиника РА • Суставы стопы, как и кисти, поражаются на начальных стадиях. • Коленный сустав - достаточно часто страдает на начальных стадиях. Начинается с синовиита, а заканчивается сгибательной контрактурой, в результате сморщивания сухожилий и капсулы. • Тазобедренный и г/стопный суставы поражаются реже. Развивается атрофия ягодичных мышц и бедра. Клиника РА • Наблюдаются многочисленные внесуставные проявления, что предопределено генерализованным поражением сосудистого русла, в результате чего в процесс втягиваются мышцы, кожа, лимфатическая система и внутренние органы, в основе чего лежат васкулиты, которые имеют иммунокомплексный характер. При тяжелых формах РА бывает очень выраженная миотрофия, больше разгибателей. Меняется тонус капилляров. Клиника РА • Миопатия обусловлена мышечной атрофией, которая является вторичной к воспалению суставов. • Основными факторами являются нарушения трофики мышечной ткани в результате ревматоидного поражения периферической нервной системы и снижения функциональной активности мышц. • Кожа над суставами сухая, бледная, истончённая, гиперпигментация, гиперкератоз. Клиника РА • Трофические изменения ногтей проявляются в виде истончения, ломкости, продольной полосатости. • Подкожные ревматоидные узелки - один из существенных признаков РА. Они настолько специфичны для этого заболевания, что являются одним из диагностических критериев. Это соединительнотканные образования величиной от чечевицы к ореху, безболезненные, подвижные, появляются внезапно, обычно симметричны. Клиника РА • Лимфаденопатия - одно из частых проявлений. Бывает у 25-30% больных. При выраженной активности и генерализации процесса оказывается поражение внутренних органов сердца, плевры, легких, почек, печени и других, в основе которого лежит ревматоидный васкулит. При РА поражаются разные отделы нервной системы и ее элементы. Диагностика РА • Важное значение для диагностики имеют лабораторные и инструментальные методы обследования. В анализе крови сниженный гемоглобин, количество эритроцитов и лейкоцитов и почти всегда повышается СОЭ. Ревматоидный фактор на ранних стадиях болезни выявляется редко, такое раннее выявление свидетельствует о неблагоприятном течении. Диагностика РА • Важным показателем при РА является исследование синовиальной жидкости: ее вязкость значительно снижается, резко увеличивается количество лейкоцитов. • Биопсия синовиальной оболочки с морфологическим исследованием важный диагностический показатель. Видим фибрин на синовии, дилятацию сосудов и отек. Могут быть очаги некроза с эрозиями на поверхности синовиальной оболочки. Диагностика РА • Ранним рентгенологически признаком является эпифизарный остеопороз, сужение суставной щели, которая потом исчезает, эрозии или узуры суставной поверхности. • Большое значение при диагностике имеют сонография, КТ, МРТ. Ранний РА необходимо дифференцировать с: • Артритами (Псориатический. Реактивный, анкилозирующий, подагрический, септический); • Системными заболеваниями соединительной ткани (СКВ, системная склеродермия, полимиозит); Диагностика РА • Системными васкулитами (ревматическая полимиалгия, саркоидоз, и т.п.); • Остеоартрозом; • Фибромиалгиями; • Метаболическими заболеваниями (остеомаляция, гиперпаратиреоз, гипотиреоз); • Инфекцями (инф. эндокардит, артрит) Лечение РА • Основные цели: • Уменьшение выраженности симптомов артрита и внесуставных проявлений; • Предотвращение деструкции, нарушения функции и деформации суставов; • Сохранение или улучшение жизни больных; • Достижение ремиссии; • Увеличение продолжительности жизни. Основные современные принципы “базисной терапии” • Выбор “базисной терапии” зависит от тяжести хода РА; • При необходимости “базисные” препараты комбинируют с небольшими дозами ГКС; • “базисную” терапию начинают сразу после установления диагноза РА; • В процессе лечения “базисными” препаратами необходимо проводить мониторинг активности болезни; Основные современные принципы “базисной терапии” • “базисные” препараты обязательно комбинируют с НПВС; • При недостаточной эффективности “базисного” препарата его комбинируют с другим или комбинируют с другим или заменяют, в случае неэффективности “базисный” препарат заменяют. • При достижении эффекта продолжают индивидуальную поддерживающую дозу. Основные современные принципы “базисной терапии” • Лидирующее положение среди базисных препаратов принадлежит метотрексату. • Важное место в лечении РА принадлежит глюкокортикостероидам, которые являются наиболее эффективными противовоспалительными средствами, особенно в случаях участия в воспалительных процессах иммунных нарушений. Показания к использованию ГКС • Обострение суставного процесса с умеренными системными проявлениями, которые не поддаются лечению НПВВС с “базисными” препаратами; • В случае небольшого количества пораженных суставов; • ГКС могут назначаться больным в низких дозах, когда не удается подобрать “базисную” терапию; • При системных проявлениях, которые угрожают жизни. Оперативное лечение РА • Показания и противопоказания к оперативному лечению предопределены общим физическим и психологическим состоянием больного, характером деформаций и степенью нарушения функции суставов и конечностей в целом. • Выделяют абсолютные и относительные показания к оперативному лечению: Абсолютные показания к оперативному лечению • Стойкие, или часто рецидивирующие синовииты, резистентные к консервативной терапии, включая гормональную; • Выраженные пролиферативные изменения в пораженных суставах; • Долговременный болевой синдром, предопределенный дегенеративнодистрофическими изменениями в суставах, которые не поддаются консервативному лечению; • Деформации конечностей Відносні покази до оперативного лікування • Деформации конечности при тугоподвижности или анкилозировании двух или более суставов; • Хроническое, медленнопрогрессирующее течение заболевания с достаточными компенсаторными возможностями конечности; • Нерезко выраженные пролиферативные изменения в суставах с умеренными болями. Абсолютные противопоказания к оперативному лечению • • • • Септическое течение РА Гнойная инфекция; Тяжелые висцеропатии; Постянно-рецедивирующее течение с высокой активностью; • Сердечно-сосудистые заболевания в стадии суб- и декомпенсации; • Заболевание органов дыхания; • Слабые волевые качества больного и отсутствие контакта врача и больного Относительные противопоказания к оперативному лечению • Хронические заболевания почек без существенных нарушений их функции; • Сердечно-сосудистые заболевания в стадии компенсации; • Ятрогенный гиперкортицизм в связи с выраженным остеопорозом; • Возраст больных свыше 60 лет с удовлетворительной функциональной адаптацией к возникшим деформациям. Оперативное лечение РА • Оперативные вмешательства должны быть адаптированы к стадии патологического процесса. Одним из способов хирургического лечения является синов- и синовкапсулэктомия, показаниями к которой является воспалительный процесс в 1 стадии. Своевременное удаление пораженной синовиальной оболочки предупреждает интенсивное развитие грануляционной ткани и паннуса. Оперативное лечение РА • В 2-й фазе (пролиферативно-деструктивная) синовкапсулэктомия может сочетаться с артроризом и хейлэктомией - дебритментом сустава. Такие операции могут выполняться классическим методом, или с использованием малоинвазивных технологий - артроскопического метода. • В 3-й фазе (деструктивно-склеротическая), как и в 3-Й стадии (анкилозирование) РА, показанные реконструктивновосстановительные операции на суставах. Оперативное лечение РА • Современным способом восстановления функции суставов в 3-й фазе 2-й и 3-й стадии патологического процесса является тотальное ендопротезирование. Применение этого метода позволяет в короткий срок устранить болевой синдром, возобновить объем движений в суставе, существенно уменьшить инвалидизацию. Сифилис костей и суставов. • Раньше сифилис считали исключительно кожной болезнью, но вовлечение в патологический процесс костной системы (до 90-95%) делает его чрезвычайно актуальным для ортопедии. Выделяют врожденный сифилис костей, поражение костной ткани при третичном сифилисе и сифилитическое поражение суставов. Иногда изменения в костях являются единственным признаком болезни. • • • • Сифилис костей и суставов. При сифилисе плода и новорожденного бледная спирохета проникает в кость гематогенным путем и оседает в типичных местах, где проходит наиболее энергичный рост костной ткани. Таким образом возникают два типа характерных изменений: Сифилитический остеохондрит на эпифизарных концах длинных трубчатых костей; Сифилитический периостит в участке диафизов длинных трубчатых костей Сифилис костей и суставов. • Типичная рентгенологически картина: • Потеря гомогенности кости; • Разрушение предыдущего окостенения - переход обострённого и изъеденного конца метафиза в светлую тень эпифизарного хряща; • внутреннеметафизарные патологические переломы (псевдопаралич Парро); • периостит в виде муфты окружает весь диафиз длинной кости. Сифилис костей и суставов. • Поздний врожденный сифилис костей проявляется в 8 - 14 лет. Для него характерная триада Hutchinson (сифилитические зубы, поражение органа слуха и сифилитический кератит), с-м АвситидийскогоИгуменакиса (утолщение грудинного конца правой ключицы). Часто большеберцовые кости приобретают саблевидную форму. Сифилис костей и суставов. • • • Типичная рентгенологическая картина: Периостит, склероз, разрушение кости с образованием секвестров - гум. Они имеют округлую или овальную форму до 2 см в диаметре. В результате некроза костного вещества может возникать сифилитический остеомиелит с патологическим переломом. Третичный сифилис костей и суставов. • Патологические процессы в кости возникают через несколько лет после начала заболевания, процесс в кости имеет ограниченный или разлитой гумозный характер. Клинически периостит с болезненным нажатием, сильные ночные боли, которые уменьшаються днем и при движениях. Локально - отек и напряженность кожи. • Деструкция костной перегородки носа Третичный сифилис костей и суставов. • Сифилитические поражения позвонков встречаются редко. Разрушаются чаще шейные позвонки, очень редко поясничные. • Иногда наблюдаются перифокальные и натечные абсцессы, остеопороз. • Отдельным видом сифилиса является табетическая остеоартропатия, которая возникает в результате позднего поражения сифилисом ЦНС, точнее задних столбов спинного мозга. Третичный сифилис костей и суставов. • Табетическая остеоартропатия сочетается с классической триадой: • С-м Робертсона (рефлекторная неподвижность зрачков) • С-м Вестфаля ( угасание и потеря коленных рефлексов) • С-м Ромберга (нарушение статической координации тела). Третичный сифилис костей и суставов. • Главной особенностью сифилитического поражения костей и суставов является хроническое течение, несоответствие между большими морфологическими изменениями в тканях, особенно в костной и хрящевой, и незначительными функциональными нарушениями. • Лечение проводят специфической антибактериальной терапией. Из ортопедических мероприятий используют традиционные. Туберкульоз костей и суставов • Костно- суставной туберкулез (КСТ) является составной частью большой государственной медико-социальной проблемы. • КСТ занимает первое место в структуре заболеваемости среди внелегочных форм туберкулеза. • КСТ приводит к стойкой деформации скелета и нарушению опорнодвигательной функции, часто становится причиной инвалидности. Современная концепция патогенеза КСТ. • Туберкулез - общее заболевание организма, то есть первичнополиорганное. Костно-суставной туберкулез - местное проявление этого заболевания преимущественно гематогенного генеза, начинается преимущественно с тел позвонков и эпиметафизов длинных трубчатых костей. • Оно возникает во время первичного периода tbc инфекции и не зависит от легочного процесса. Классификация КСТ(основные клинические формы) • 1 tbc костей и суставов позвоночника с такими возможными локализациями процесса: • Первичный остит. Поражается тело позвонка без распространения процесса. • Прогрессирующий спондилит, при котором процесс распространяется за пределы позвонка. • Хронический деструктивный спондилит. Волнообразный ход с прогрессом. • Метатуберкульозная спондилопатия. Процесс относительно стабилен. Деструкция всех элементов позвоночника. Классификация КСТ(основные клинические формы) • 2.туберкулез костей и суставов конечностей. • Первичный околосуставной остит. Нарушение функции и выпот в суставе. • Прогрессирующий артрит с распространением процесса, костный очаг открывается в полость сустава. • Хронический деструктивный артрит с субтотальным разрушением суставных поверхностей. • Метатуберульозный артроз - это конечный этап, неактивная фаза. Классификация КСТ(основные клинические формы) • 3. Туберкулез плоских костей таза и грудной клетки. • 4. Туберкулез костей и суставов черепа и лица. • 5. Туберкулезно-аллергические синовииты и артриты. Классификация КСТ(характеристика процесса) • Фаза: • а) инфильтрация, казеознонекротическая деструкция, обсеменение микобактериями; • б) рассасывание, уплотнение, рубцевание, кальценация. Классификация КСТ(бактериовыделение) • а) с выделением микобактерий туберкулеза (МБТ+) • б) без выделения микобактерий туберкулеза (МБТ-). • Активность процесса: сомнительная активность, активный процесс, потеря активности, утихший процесс. Классификация КСТ(осложнения) • 1) сжимание спинного мозга • 2) образование наплывов, свищей, абсцессов; • 3) контрактура сустава; • 4) порочная установка; • 5) нарушение функции суставов; • 6) дегенеративно-дистрофические изменения; • 7) амилоидоз внутренних органов. Классификация КСТ(остаточные изменения посля законченного основного курса химиотерапии) • 1. Малые остаточные изменения: • а) дефартроз1-2 степени; • б) анкилоз мелких суставов; • в) спондилопатия ( поражение одногодвух позвонков без деформации позвоночника и грудной клетки) Классификация КСТ(остаточные изменения посля законченного основного курса химиотерапии) • 2. Большие остаточные изменения: • а) анкилоз больших суставов в нефизиологичном положении с укорочением конечности; • б) спондилопатия с деформацией позвонков и вторичной деформацией грудной клетки; • в) деформуючий артроз III-IY степени. Общие принципы диагностики КСТ • Диагностика КСТ должна начинаться с обзорной рентгенографии. Этот метод имеет базовое значение. • Основные признаки: трофические изменения костной ткани - остеопороз, атрофия, отсутствие выраженной эндостальной реакции, слабость реакции периоста; • Изменение величины суставной щели, межпозвонковых пространств; • Очаговый характер первичной костной деструкции Общие принципы диагностики КСТ • Контактный “целующийся” характер первичной костной деструкции; • Изменение степени плотности параартикулярных и паравертебральных мягких тканей вблизи очага поражения; • Ранние нарушения нормальных анатомических соотношений в пораженных отделах скелета. Общие принципы диагностики КСТ • Рентгенологически деструктивная ячейку в кости можно хорошо распознать, когда её размеры превышают 2-3 мм в диаметре. В целом у взрослых больных на КСТ часто бывает отставание рентгенологической картины от клинических проявлений. Потому рентгенологически диагноз должен опираться не только на это, но и на анамнестические и клинические данные. Для бакисследования берут гной из очага. Общие принципы диагностики КСТ • В последние годы для экспрессдиагностики используют полимеразную цепную реакцию (ПЛР), что позволяет поездом нескольких часов обнаружить уникальные последовательности ДНК, специфические для микобактерий туберкулезного комплекса. Наиболее современным методом диагностики является твердофазный иммуноферментный анализ (ИФА) выявление антител к возбудителю. Лечение больных КСТ • В основе современной рациональной системы лечения есть три принципа: плановость, комплексность и активность. • Плановость: раннее выявление и лечение. • Комплексность: сочетание общего и местного лечения. • Принцип активности реализуется путем широкого привлечения в общую систему лечения плановых оперативных вмешательств. Оперативное лечение • 1 лечебно-диагностические операции; • 2 радикально-профилактические операции; • 3 радикальные операции; • 4 реконструктивно-восстановительные мобилизирующие операции; • 5 лечебно-вспомогательные операции.
