лестницы атб

СТРАТЕГИЯ СОВРЕМЕННОЙ
АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ
В.А.МАТВЕЕВ
ВГМУ
ОСНОВНЫЕ ПРОБЛЕМЫ
СОВРЕМЕННОЙ АТБ-ТЕРАПИИ





Неэффективность и токсическое воздействие АТБ-средств;
Аллергические и иммунопатологические реакции на АТБсредства;
Дисбиозы слизистых и кожных покровов;
Недоучет и реализация неблагоприятных лекарственных
взаимодействий;
Формирование резистентности к АТБ клинически значимых
возбудителей;
РЕЗИСТЕНОСТЬ НЕКОТОРЫХ КЛИНИЧЕСКИ
ЗНАЧИМЫХ БАКТЕРИЙ В ОРИТ (РФ)
Микрорганизм
Резистентность
E.сoli (БРЛС-), K.pneumoniae (БРЛС-), P.mirabilis
(БРЛС-)
ЦС 6,2-49,2%, фторхинолонам - 51%,
аминогликозидам – 14,7 -53,6%
E.сoli (БРЛС+), K.pneumoniae (БРЛС+), P.mirabilis (БРЛС+)
81,4% штаммов K. pneumoniae продуцируют
БЛРС
Enterobacter spp., Citrobacter spp., Serratia spp.
Enterobacter spp. к ЦС III -25-56,1%, цефепиму
– 14%, АГ – 9,8-38,4%, ципрофлокс. -17,7%;
P.aeruginosa
К цефтазидиму (47,9%) цефепиму (58,6%),
имипенему
(39%),
меропенему
(41,1%),
амикацину (41,6%);
Acinetobacter spp.
К ФХ 62,3 -73,9%, АГ – 65,6 -89,1%;
MRSA
Частота MRSA 7,7%-77,5%;
Enterococcus spp.
РСТ E.faecium в ОРИТ к АМП 90%, Enterococcus spp. к АГ – 50%;
Страчунский Л.С. и соавт., 2007
ГЛОБАЛЬНАЯ СТРАТЕГИЯ ВОЗ ПО СДЕРЖИВАНИЮ
РЕЗИСТЕНТНОСТИ К АНТИМИКРОБНЫМ
ПРЕПАРАТАМ (11.09.2001)

ИНФОРМИРОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ О ДЕЙСТВИТЕЛЬНОЙ НЕОБХОДИМОСТИ, ПОЛЬЗЕ
И ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТАХ АТБ-ТЕРАПИИ;

ОБРАЗОВАНИЕ ВРАЧЕЙ В ВОПРОСАХ РЕАЛЬНОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ АТБ-СРЕДСТВ;

ДЕТАЛЬНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ АДМИНИСТРАТИВНЫМИ
ЛОКАЛЬНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ АТБ;

ГОСУДАРСТВЕННЫЕ ЗАКУПКИ ДЕЙСТВИТЕЛЬНО НЕОБХОДИМЫХ И ПРЕКРАЩЕНИЕ
ИСПОЛЬЗОВАНИЯ НЕЭФФЕКТИВНЫХ АТБ-ПРЕПАРАТОВ;

ПОЛУЧЕНИЕ АТБ В АПТЕКАХ СТРОГО ПО РЕЦЕПТАМ;

СНЯТИЕ С ПРОИЗВОДСТВА И ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АТБ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В КАЧЕСТВЕ
СТИМУЛЯТОРОВ РОСТА ЖИВОТНЫХ;

СТРОГОЕ СОБЛЮДЕНИЕ ДОЗИРОВОК И ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЕЙ КУРСОВ В ХОДЕ
АТБ-ТЕРАПИИ;
РАБОТНИКАМИ
ГЛАВНАЯ ПРОБЛЕМА АТБТЕРАПИИ
Отсутствие (ошибочная) общей стратегии применения
АТБ-средств;
НАСТОЯЩАЯ СТРАТЕГИЯ:
Достижение результата «любой ценой»;
Неопределенность рекомендаций;
АЛЬТЕРНАТИВНАЯ СТРАТЕГИЯ:
Эффект на основе принципа «разумной достаточности»;
СТРАТЕГИЧЕСКАЯ ЦЕЛЬ:
ДОСТИЖЕНИЕ НЕОБХОДИМОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИ
УСЛОВИИ СДЕРЖИВАНИЯ РОСТА РЕЗИСТЕНОСТИ БАКТЕРИЙ К АТБПРЕПАРАТАМ
АТБ-ТЕРАПИЯ НОЗОКОМИАЛЬНЫХ
ИНФЕКЦИЙ
Микроорганизм
Монотерапия
Комбинация
E.coli,
K.pneumoniae,
P.mirabilis
(БРЛС-)
ЦС III-IV,
ЗПН, ФХ
ЦС III-IV + АГ;
ЗПН + АГ;
ФХ + АГ;
E.coli,
K.pneumoniae,
P.mirabilis
(БРЛС+)
КБП, ФХ,
ЦС/С
КБП + АГ;
ЦС/С + АГ;
ФХ + АГ;
Enterobacter
spp., Citrobacter spp., Serratia spp.
КБП,
Цефепим
КБП + АГ;
Цефепим + АГ;
Альтернативные
препараты
ФХ + АГ;
ЦС – цефалоспорины, ЗПН – ингибиторзащищенные пеницилли-ны, ФХ –
фторхинолоны, КБП – карбапенемы, ЦС/С – цефаперазон сульбактам,
РСТ – резистентность;
Страчунский Л.С. и соавт., 2007
ПРЕДПОСЫЛКИ РЕАЛИЗАЦИИ
АЛЬТЕРНАТИВНОЙ КОНЦЕПЦИИ
АТБ-ТЕРАПИИ
1.
2.
Уровень резистентности бактерий к АТБ-препаратам, в первую очередь, зависит от частоты
применения последних в популяции либо среди
отдельных групп пациентов;
Перечень патогенов, вызывающих основное
число инфекционных процессов у здоровых лиц
достаточно ограничен;
ЭТИОЛОГИЯ ПОРАЖЕНИЙ ЛОРОРГАНОВ

Острый средний отит – воспаление среднего уха – наиболее часто
вызванное типичными бактериями S. pneumoniae, H. influenzae и M.
catarrhalis

Острый синусит – воспаление околоносовых пазух, наиболее часто
вызванное вирусами или бактериями S. pneumoniae, H. influenzae и M.
catarrhalis

Тонзиллофарингит – острая инфекция миндалин и глотки, всем известна
как «боль в горле», наиболее часто вызвана вирусами, в 30% случаев
также бактерией S. pyogenes
ЭТИОЛОГИЯ ПНЕВМОНИЙ
При внегоспитальных пневмониях наиболее
частыми возбудителями являются:
Streptococcus pneumoniae (30% и более - до 50-60%);
Mycoplazma pneumoniae (12,5%, до 9% в старших возрастных группах);
Chlamydia pneumoniae (2-12,5%);
Hemophilus influenzae (4,5-18%);
Legionella spp., чаще L. pneumophila (2-10%);
Семейство Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Klebsiella pneu-moniae,
Serratia spp., Morganella morganii, Proteus spp., Citrobacter spp.,
Enterobacter spp., Providencia spp. (менее 5%);
Staphylococcus aureus (0,5-5%);
Moraxella (Branhamella) catarrhalis (1-2%);
Influenza virus (в период эпидемии);
В 20-30% этиология пневмоний не устанавливается.










1.
2.
Страчунский Л.С. и соавт., 2002;
A. Mark Fendrick at al. Diagnosis and treatment of upper respiratory tract infections in the primary care setting. Clinical Therapeutics/ vol/23, № 10, 2001, р.
1683-1706.
ПУТИ РЕАЛИЗАЦИИ СОВРЕМЕННОЙ
СТРАТЕГИИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ
ТЕРАПИИ
ПОСТРОЕНИЕ «ЛЕСТНИЦЫ АТБ-ТЕРАПИИ» НА ОСНОВЕ
РЕАЛЬНОГО СПЕКТРА И СВОЙСТВ АТБ С ВЫДЕЛЕНИЕ
БАЗОВЫХ, РЕЗЕРВНЫХ ПРЕПАРАТОВ И АТБ-СРЕДСТВ
УЗКОГО СПЕКТРА ДЛЯ ОСОБЫХ КЛИНИЧЕСКИХ
СИТУАЦИЙ;
ОПРЕДЕЛЕНИЕ БАЗОВОГО
АНТИБАКТЕРИАЛЬНОГО СРЕДСТВА







УНИВЕРСАЛЬНОСТЬ - КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ (НЕ МЕНЕЕ 80%)
ПРИ ОСНОВНЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ПРОЦЕССАХ В ГОСПИТАЛЬНОЙ
ПРАКТИКЕ;
НИЗКАЯ ТОКСИЧНОСТЬ И ЧАСТОТА ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ;
ВОЗМОЖНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СОВРЕМЕННЫХ ТАКТИЧЕСКИХ
ПОДХОДОВ (СТУПЕНЧАТАЯ ТЕРАПИЯ);
ЦЕНОВАЯ ДОСТУПНОСТЬ;
МЕДЛЕННОЕ НАРАСТАНИЕ РЕЗИСТЕНТНОСТИ БАКТЕРИАЛЬНОЙ ФЛОРЫ;
МИНИМАЛЬНОЕ ВЛИЯНИЕ НА НАЗНАЧЕНИЕ ПРЕДШЕСТВУЮЩЕЙ
САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ АТБ-ТЕРАПИИ;
ОТСУТСТВИЕ НЕГАТИВНОЙ ПРЕДУБЕЖДЕННОСТИ В ОТНОШЕНИИ
ЭФФЕКТИВНОСТИ;
Претенденты на роль базового
АНТИБИОТИКА




АМИНОПЕНИЦИЛЛИНЫ – высокая резистентность флоры,
большое число низкокачественных препаратов,
глубокое
недоверие врачей и пациентов, частый несанкциониро-ванный
прием;
МАКРОЛИДЫ – неоптимальный спектр, быстрое развитие
резистентности, высокая стоимость, невозможность реали-зации
современных лечебных тактик, плохой вкус (для детей);
ФТОРХИНОЛОНЫ – токсичность, неоптимальный спектр либо
высокая стоимость, невозможность приема у детей;
ЦЕФАЛОСПОРИНЫ - недостаточная эффективность и спектр (I
поколение) либо высокая стоимость, отсутствие пероральных
форм, сужение дальнейших терапевтических возможностей,
нефротоксичность;
ОПРЕДЕЛЕНИЕ РЕЗЕРВНОГО
АНТИБАКТЕРИАЛЬНОГО СРЕДСТВА

ОСОБАЯ УСТОЙЧИВОСТЬ В ОТНОШЕНИИ ОСНОВНЫХ МЕХАНИЗМОВ РЕЗИСТЕНТНОСТИ БАКТЕРИЙ;

КЛИНИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ В ОТНОШЕНИИ «ПРОБЛЕМНЫХ»
ВОЗБУДИТЕЛЕЙ (P. aeruginosa, Providencia spp, Bacillus cereus,
Serratia spp, Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter spp,
Citrobacter spp, Aeromonas spp, Burkholderia cepacia, MRSА и
др.);

РЕДКОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ В АМБУЛАТОРНОЙ
РУТИННОЙ ГОСПИТАЛЬНОЙ ПРАКТИКЕ;
ЛИБО
ПРИЗНАННЫЕ АНТИБИОТИКИ
РЕЗЕРВА





Карбапенемы (Меропенем, Имипенем);
Цефалоспорины IV поколения (Цефепим);
Современные фторхинолоны, в первую очередь
респираторные – (Левофлоксацин, Моксифлоксацин);
Ванкомицин, Тейкопланин, Линезолид;
Амфотерицин-В;
ПРОБЛЕМЫ:
• Чрезвычайно высокая стоимость;
• Суперстимуляция механизмов резистентности бактерий;
• Возможность формирования микроорганизмов, заведомо резистентных ко всем
более низким поколениям препаратов;
• «Короткая скамейка»;
ЛЕСТНИЦА АТБ-ТЕРАПИИ
БАЗОВЫЙ ПРЕПАРАТ:


Защищенные аминопенициллины (Амоксициллин/клавуланат);
ЦФ II поколения (Цефуроксим);
АНТИБИОТИКИ РЕЗЕРВА I ОЧЕРЕДИ:





Э
Защищенныеантисинегнойные пенициллины (Пиперациллин/тазобактам, Тикарциллин/
клавуланат);
Цефалоспорины III поколения - Цефотаксим, Цефтриаксон;
Аминогликозиды – Гентамицин, Нетромицин, Амикацин;
Карбапенемы – Эртапенем;
Фторхинолоны III поколения: Левофлоксацин.
АНТИБИОТИКИ РЕЗЕРВА II ОЧЕРЕДИ:




Цефалоспорины III (защищенные – Цефаперазон/сульбатам), IV поколения - Цефепим;
Карбапенемы - Имипенем/циластатин, Меропенем, Дорипенем;
Фторхинолоны IV поколений – Моксифлоксацин;
Глицилциклины - Тигециклин;
АНТИБИОТИКИ ДЛЯ ОСОБЫХ КЛИНИЧЕСКИХ СИТУАЦИЙ:


Широкого применения: Макролиды; Фторхинолоны II поколения; Тетрациклины;
Гликопептиды (Ванкомицин, Тейкопланин); Цефтазидим; Пенициллины природные и
амино-, Линкозамиды;
Ограниченного применения: Пенициллины антистафилококковые, Линезолид; Фосфомицин, Даптомицин, Колистин, Цефаперазон, Левомицетин, Азтреонам, Противогрибковые;
Выделенные красным АТБ не используются у детей.
ДЭ
ПРИНЦИПЫ НАЗНАЧЕНИЯ АТБ-ТЕРАПИИ ПО
СТУПЕНЬКАМ
•
•
•
•
•
•
•
Три первых шага представляют собой эскалацию эмпирической
терапии с расширением спектра воздействия, четвертый – переход на
принцип направленной терапии;
Прохождение по всем ступенькам не обязательно – основная часть
(>80%) больных поправляется в НАЧАЛЬНОЙ части лестницы;
В случае клинической необходимости можно переступать че-рез одну
или несколько ступенек;
Можно начинать с любой ступеньки;
Подъемом по лестнице считается также комбинация АТБ-препаратов
даже в пределах одной ступеньки, если это принципиально расширяет
спектр или усиливает действие АТБ;
Спуск по антибактериальной лестнице вне достижения эффекта, как
правило, нецелесообразен за исключением 4 ступеньки в случае
отсутствия эффекта «попадания»;
Завершение терапии после достижения эффекта, по-видимому,
должно осуществляться со снижением не более, чем на 1 ступеньку;
ПРЕИМУЩЕСТВА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
«ЛЕСТНИЦЫ АТБ-ТЕРАПИИ»

ОГРАНИЧИВАЕТСЯ ЧИСЛО ПЕРВИЧНО НАЗНАЧАЕМЫХ АТБ;

Исключается назначение мало эффективных или токсичных АТБ на
догоспитальном этапе (формирование стабильных гиперпродуцентов беталактамаз через механизм стимуляции С-amp-генов - цефалоспорины I
поколения, аминопенициллины; активирование универсальных механизмов
АТБ-резистентности за счет утраты пориновых белков и активации системы
выведения - использование тетрациклинов и левомицетина приводит к
формированию устойчивости в отношении не только этих антибиотиков, но
также всех бета-лактамов и хинолонов);

При необходимости смены реализуется принцип расширения спектра
действия (усиления) даже в условиях отсутствия достаточных знаний врача в
области АТБ-терапии;

Каждый новый АТБ занимает определенное место на лестнице АТБ-терапии,
что предотвращает его неправильное применение и быструю «гибель»;
ОСНОВАНИЯ И ПРАВИЛА СМЕНЫ АТБТЕРАПИИ



Отсутствие эффекта в течение 72 часов от начала лечения либо
ухудшение состояния на фоне терапии не зависимо от сроков
(после 24 часов терапии – при назначении эффективных АТБ в
первые часы может наблюдаться явное ухудшение состояния
пациента);
Появление признаков непереносимости АТБ не зависимо от
сроков;
Нарастание на фоне терапии или отсутствие тенденции к
снижению (после 24-72 часов) уровня СРП и прокальцитонина);
ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СРП
•
•
•
•
•
СРП синтезируется в печени, появляется в крови через 4-6 часов
после возникновения воспалительной реакции;
Синтез индуцируется ИЛ-6, в меньшей степени ИЛ-1 и ФНО-a,
период полураспада - 6 часов;
В норме уровень до 6 мг/л, при вирусных инфекциях до 20(30)
мг/л, при бактериальных > 40 мг/л ( до 100-300 мг/л и более);
Снижение уровня СРП при неухудшении состояния больного –
признак эффективности АТБ-терапии;
Отсутствие выраженного повышения уровня СРП может
наблюдаться у недоношенных детей, а также больных с
выраженной иммунодепрессией;
ОПРЕДЕЛЕНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ
ПРОКАЛЬЦИТОНИНА
•
•
•
•
•
•
ПКТ является прогормоном кальцитонина. Источником синтеза ПКТ при тяжелых
бактериальных, паразитарных и грибковых инфекциях считают макрофаги, моноциты,
а также в нейроэндокринных клетках легких, печени, кишечника;
Основными стимуляторами выработки и выброса ПКТ в кровь считаются
бактериальные экзо- и эндотоксины и лимфокины – интерлейкин (IL)-6 и ФНО-a;
Имея период полураспада 25-30 ч и короткий латентный период (появляется уже
через 3 часа после инфицирования) ПКТ может служить маркером эффективности АТБтерапии у больных в критическом состоянии;
Медленное и прогрессирующее увеличение концентрации прокальцитонина
свидетельствует о дальнейшем развитии инфекционного процесса и неблагоприятном
прогнозе;
Концентрации прокальцитонина, превышающие 10 нг/мл, наблюдаются почти
исключительно у критических больных;
Снижение концентрации прокальцитонина в соответствии с периодом полужизни 22–
35 ч отражает уменьшение выраженности воспалительного ответа;
Клиническая интерпретация уровня
прокальцитонина
Концентрация
прокальцитонина
(ПКТ), мг/мл
Интерпретация
<0,5
Сепсис, тяжелый сепсис и септический шок исключаются. Возможно наличие очага локализованной
инфекции
0,5–2
Инфекция и сепсис возможны. Тяжелый сепсис и септический шок маловероятны. Необходимы исследования в
динамике
2–10
Высокая вероятность синдрома ССВО, связанного с бактериальным инфекционным осложнением
> 10
Высокая вероятность тяжелого сепсиса и септического
шока. Высокий риск развития полиорганной дисфункции
Б.Р.Гельфанд и соавт., 2007
МЕСТО ЛАБОРАТОРНОГО ОПРЕДЕЛЕНИЯ
РЕЗИСТЕНТНОСТИ БАКТЕРИЙ К АТБПРЕПАРАТАМ В РАМКАХ ПРЕДЛАГАЕМОЙ
СТРАТЕГИИ
1.
Исследования резистентности к АТБ-препаратам возможно и необходимо
только у «проблемных» пациентов, тогда как для обычных лиц достаточно
использования первых ступеней «АТБ-лестницы»;
2.
В учреждениях с достаточно высоким уровнем микробиологической
диагностики при прочих равных условиях с популяционной точки зрения
наиболее выгодно назначение АТБ-препаратов, находящихся на «АТБлестнице» как можно ниже (кроме препаратов IV ступеньки);
3.
Регулярный микробиологический мониторинг необходим для правильного
расположения АТБ-препаратов на ступеньках лестницы в определенный
временной период, а также создания специальных «лестниц АТБ-терапии»
для стационаров особого профиля (опасность дробления);
ГЛАВНОЕ НЕ ЧТО РАСТЕТ,
А ЧЕМ ЛЕЧИТЬ!
ЗА РЕЗИСТЕНОСТЬЮ БАКТЕРИЙ К
АНТИБИОТИКАМ НЕДОСТАТОЧНО НАБЛЮДАТЬ
РЕЗИСТЕНТНОСТЬЮ НУЖНО
УПРАВЛЯТЬ!