Презентация №8

Хроническая болезнь почек и
сердечно-сосудистые риски в
гериатрической практике.
Стаценко М.Е.
Заведующий кафедрой внутренних болезней ВолгГМУ
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Концепция ХБП была
сформулирована экспертами
Национального почечного фонда
(США) в 2002 году.
В 2007 году ХБП введена в МКБ
10-го пересмотра , а термин ХПН
из неё изъят как устаревший.
В 2008 году принята концепция
кардиоренальных взаимодействий,
выделены 5 типов
кардиоренального синдрома.
 ХБП признана независимым
фактором риска развития ССЗ и
эквивалентна ИБС по риску ССО.
Национальные рекомендации по ХБП
Хроническая болезнь почек (ХБП) –
наднозологическое понятие,
диагностируемое на основании выявления
анатомического или структурного
повреждения почек и/или снижения СКФ <60
мл/мин/1,73 м2, которые прослеживаются в
течение 3 и более месяцев, независимо от их
характера и этиологии
Сердечно-сосудистый риск и хроническая болезнь почек: стратегии кардио-нефропротекции,
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ И ТЕРАПИЯ, 2014, 23 (3), 4-27
Основные маркеры повреждения почек
Маркер
Примечания
Альбуминурия/протеинурия Стойкое повышение
экскреции альбумина с мочой
более 10 мг/сут (10 мг
альбумина/г креатинина)
Стойкие изменения в осадке Эритроцитурия (гематурия),
мочи
цилиндрурия, лейкоцитурия
(пиурия),
Изменения почек при
визуализирующих методах
исследования
Аномалии развития почек,
кисты, гидронефроз,
изменение размеров почек и
др.
Основные маркеры повреждения почек
Маркер
Изменения состава
крови и мочи
Примечания
Изменения сывороточной и мочевой
концентрации электролитов,
нарушения КОС и др.(в том числе,
характерные для «синдрома
канальцевой дисфункции» (синдром
Фанкони, почечные тубулярные
ацидозы, синдромы Барттера, и
Гительмана, нефрогенный
несахарный диабет и др.).
Стойкое снижение
При отсутствии других маркеров
скорости
повреждения почек.
клубочковой
фильтрации менее 60
мл/мин/1,73 кв.м
Основные маркеры повреждения почек
Маркер
Примечания
Патоморфологические
изменения в ткани
почек, выявленные
при прижизненной
нефробиопсии
Должны приниматься во
внимания изменения,
несомненно указывающие на
«хронизацию» процесса
(склеротические изменения
почек, изменения мембран и
др.)
Стадии ХБП
Стадия
1
2
3А
3Б
4
5
Описание
Нормальная или повышенная СКФ
Незначительное снижение СКФ
Умеренное снижение СКФ
Существенное снижение
Выраженное снижение СКФ
Терминальная почечная
недостаточность
СКФ
(мл/мин/
1,73м²)
<=90
60-89
45-59
30-44
15-29
<15
или диализ
Интернет калькуляторы для расчета
СКФ по формуле CKD-EPI
http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/
gfr_calculator.cfm
http://nkdep.nih.gov/professionals/gfr_calc
ulators/index.htm
специальное приложениями для
мобильных телефонов
(QxMDCalculator)
Сердечно-сосудистый риск и хроническая болезнь почек: стратегии кардио-нефропротекции,
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ И ТЕРАПИЯ, 2014, 23 (3), 4-27
Стадии альбуминурии/протеинурии
Levey A.S. (2010)
Стадия
Описание
МАУ (мг/г)
А0
Оптимальная
<10
А1
Повышенная
10-29
А2
Высокая
30-299
А3
Очень высокая
А4
Нефротическая
300-1999
≥2000
Термин ХБП должен указываться в
диагнозе после описания
нозологической формы и проявлений
основного почечного заболевания.
Примеры формулировки диагноза:
Аномалия развития почек: частичное удвоение
лоханки правой почки. ХБП С1А0
Гипертоническая болезнь III ст. Риск 4.
Гипертензионный нефросклероз. ХБП С3аА1
Фокально-сегментарный гломерулосклероз.
Нефротический синдром. ХБП С3аА3
IgA-нефропатия. Изолированный мочевой
синдром. ХБП С1А3.
Мембранопролиферативный гломерулонефрит.
ХБП 5Д (постоянный гемодиализ с 12.05.2010).
Аллотрансплантация почки от родственного
донора от 18.04.2010. ХБП С3аА3Т.
Сахарный диабет тип 2. Диабетическая
нефропатия. ХБП С2А2
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХБП
Распространенность ХБП сопоставима с такими
социально значимыми заболеваниями, как
эссенциальная гипертензия и сахарный диабет.
В среднем, признаки повреждения почек или
умеренное/выраженное снижение скорости
клубочковой фильтрации ожидаются у каждого
десятого в общей популяции.
При этом сопоставимые цифры были получены как в
индустриальных странах с высоким уровнем жизни,
так и в развивающихся странах со средним и низким
доходом населения.
Шилов Е.М., Швецов М.Ю., Бобкова И.Н., 2011
Шилов Е.М., Швецов М.Ю., Бобкова И.Н., 2011
Шилов Е.М., Швецов М.Ю., Бобкова И.Н., 2011
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ХБП В ПОПУЛЯЦИИ
Adv Chronic Kidney Dis. Author manuscript; available in PMC 2011 Aug 23.
ВЛИЯНИЕ ВОЗРАСТА НА
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ХБП В ПОПУЛЯЦИИ
Clin J Am Soc Nephrol. 2013 Jan 7; 8(1): 33–40.
СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА БОЛЬНЫХ С
ХБП ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
Важнейшим ФР развития и прогрессирования
ХБП является возраст.
 Распространенность ХБП в популяции старше
70 лет составляет 47%.
Stevens LA, Coresh J, Levey AS. CKD in the elderly–old questions and new
challenges: World Kidney Day 2008. Am J Kidney Dis 2008;51:353–357.
doi: 10.1053/j.ajkd.2008.01.009 [PubMed]
СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА БОЛЬНЫХ С
ХБП ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
Распространенность сниженной СКФ значимо
увеличивается с возрастом.
Coresh J, Selvin E, Stevens LA, Stevens LA, Manzi J, Kusek JW, et al.
Prevalence of chronic kidney disease in the United States
JAMA 2007;298:2038–2047.
Так, концентрация креатинина в сыворотке
крови 1 мг / дл отражает СКФ 120 мл / мин в
возрасте 20 лет и 60 мл / мин возрасте 80 лет.
Musso CG: Geriatric nephrology and the ‘nephrogeriatric giants’.
Int Urol Nephrol 2002;34:255–256.
Эпидемиология ХБП в зависимости от возраста
• В
популяции
больных
старческого
возраста
распространенность пониженной СКФ заметно меняется в
зависимости от используемого уравнения: 90,7% при
расчете по формуле Кокрафта-Голта, 48,1% по MDRD,
23,3% по MAYO Clinic, 53,6% по CKD-EPI и 84,4% по Berlin
Initiative Study-1.
МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ГИПОФИЛЬТРАЦИИ В
ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ
 Гломерулосклероз
 Разрастание мезангия
Наиболее типичные причины
терминальной ХБП
•Патология сердечнососудистой системы
является причиной
смерти, примерно, 40%
пациентов,
находящихся на
диализе.
•На момент начала
диализа у 74%
пациентов выявляется
ГЛЖ, которая является
неблагоприятным
прогностическим
признаком смертности
больных.
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПО ВОЗРАСТУ БОЛЬНЫХ
НА ГД В РФ
Заместительная терапия больных с хронической почечной
недостаточностью в Российской Федерации в 1998–2011 гг.
Нефрология и диализ, 2014:16(1):11-127
ДИНАМИКА ВОЗРАСТНОГО СОСТАВА
БОЛЬНЫХ НА ГД В РФ
45-64 лет
≥ 65 лет
Заместительная терапия больных с хронической почечной
недостаточностью в Российской Федерации в 1998–2011 гг.
Нефрология и диализ, 2014:16(1):11-127
Сердечно-сосудистая смертность
и повышение креатинина сыворотки
Смертность, %
60
50
40
5 лет
8 лет
30
20
10
0
< 0,7 0,70- 0,80- 1,00- 1,20- 1,50- 1,70- 2,00- > 2,5
0,79 0,99 1,19 1,49 1,69 1,99 2,49
Klag MJ et al., 1996
Креатинин сыворотки, мг/дл
Взаимосвязь между увеличением концентрации креатинина в сыворотке
крови и риском смерти от сердечно-сосудистых осложнений
документирована в ряде исследований.
ПОЧКИ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
Взаимоотношения дисфункции почек и изменений
сердечно-сосудистой системы носят многогранный
характер и выстраиваются по типу обратной связи.
В этом контексте, с одной стороны, почка может
выступать как орган-мишень (жертва) для действия
большинства известных факторов, связанных с
сердечно-сосудистыми изменениями; с другой
(агрессор) – активно вмешиваться в
формирование системных метаболических и
сосудистых патологических процессов, являясь
активным генератором и традиционных, и
нетрадиционных факторов риска.
ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ
ПРОГРЕССИРОВАНИЮ ССЗ ПРИ ПАТОЛОГИИ
ПОЧЕК
ПАТОЛОГИЯ ПОЧЕК СПОСОБСТВУЕТ
ПРОГРЕССИРОВАНИЮ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ЗА СЧЕТ ЦЕЛОГО РЯДА МЕХАНИЗМОВ:
НАРУШЕНИЙ КАЛЬЦИЕВО-ФОСФОРНОГО ОБМЕНА, В ЧАСТНОСТИ,
ПРИВОДЯЩИХ К ОТЛОЖЕНИЮ КАЛЬЦИЯ В СТЕНКАХ СОСУДОВ,
АНЕМИИ,
ГИПЕРГОМОЦИСТЕИНЕМИИ,
ДИСЛИПИДЕМИИ,
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ,
ГИПЕРУРИКЕМИЯ,
ПРОТЕИНУРИИ
КАРДИОРЕНАЛЬНЫЙ КОНТИНУУМ
ТРАДИЦИОННЫЕ
ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ
СЕРДЕЧНОСОСУДИСТАЯ
БОЛЕЗНЬ
ЛЕТАЛЬНЫЙ
ИСХОД
ХРОНИЧЕСКАЯ
БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК
НЕТРАДИЦИОННЫЕ
ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ
А.В. СМИРНОВ, В.А.ДОБРОНРАВОВ, КАЮКОВ И.Г.
НЕФРОЛОГИЯ 2005;8(3):67-74
ФАКТОРЫ РИСКА ПРОГРЕССИРОВАНИЯ
ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕК
ПОТЕНЦИАЛЬНО
МОДИФИЦИРУЕМЫЕ ФР
НЕМОДИФИЦИРУЕМЫЕ
ФР
•ВОЗРАСТ
•МУЖСКОЙ ПОЛ
•ВРОЖДЁННОЕ УМЕНЬШЕНИЕ
НЕФРОНОВ
•ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
* – ОБЩИЕ ФР ДЛЯ ССЗ И ХБП
– НЕОБХОДИМОСТЬ ЕДИНОЙ
ФАРМКОРРЕКЦИИ!
•ПРОТЕИНУРИЯ (МАУ)
•СИСТЕМНАЯ АГ
•ДИСЛИПОПРОТЕИДЕМИЯ
•УВЕЛИЧЕНИЕ АКТИВНОСТИ СНС
•АНЕМИЯ
•ТАБАКОКУРЕНИЕ
•ГИПЕРГЛИКЕМИЯ
•ГИПЕРГОМОЦИСТЕИНЕМИЯ
•ВЫСОКОБЕЛКОВАЯ ДИЕТА
•АКТИВНОСТЬ ОСНОВНОГО
ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА
•СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
ОЖИРЕНИЕ, ИНФЕКЦИИ, ОБСТРУК
ЦИЯ МВП И ДР.
•ЯТРОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ (НЕФРОТОКСИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ – НПВС,
АНТИБИОТИКИ И ДР)
ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ПАЦИЕНТА С ХБП
Вторичная профилактика ХБП должна
быть одновременно направлена на
замедление темпов прогрессирования
ХБП (ренопротекция) и предупреждение
развития сердечно-сосудистой патологии
(кардиопротекция).
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С
ХБП
Мероприятия по изменению образа жизни:
• Отказ от курения.
• Нормализация массы тела (ИМТ от 20 до 25 кг/м2).
• Снижение потребления алкогольных напитков.
• Увеличение физической активности (по крайней мере 30
минут физической активности 5 раз в неделю)
• Изменение режима питания (Снижение потребления
поваренной соли, фосфатов, калия и белка. При ХБП 1-2
стадии суточное потребление белка 1,0 г/кг; С3а-С3б –
ограничение до 0,8-0,6 г/кг/сутки; С4-С5 /до начала
диализа/ -0,6-0,3 г/кг/сутки) + кетостерил 1 таб на 5 кг веса
тела в сутки + высокая калорийная пища 30-35
ккал/кг/сутки, если нет СД)
Особенности назначение медикаментозных
препаратов и визуализирующих исследований
Дозирование лекарственных средств должно проводиться с
учётом уровня СКФ (см. таблицу).
Пациентам с ХБП С3а-С5, тяжёлыми интеркурентными
заболеваниями и высоким риском ОПП показана
временная отмена нефротоксических средств и препаратов
с почечным путём выведения (ИАПФ, АРА, АМР, НПВС,
метформин, диуретики, препараты лития, дигоксин и др.).
Исследования с в/в введением йодсодержащих
рентгенконтрастных препаратов у пациентов ХБП 3а-С5
должны проводится с учётом клинических рекомендаций по
ОПП (адекватная гидратация, а также отмена
потенциально нефротоксических препаратов до и после
исследования, не применять высокоосмолярные средства,
предпочтение гадолиниевым препаратам на основе
макроциклических хелатных комплексов и т.п.)
ЦЕЛЕВОЙ УРОВЕНЬ АД У БОЛЬНЫХ ХБП
САД<140 мм рт.ст. для всех пациентов (IIаВ).
При наличии протеинурии или альбуминурии можно
рассмотреть достижение целевого уровня САД <130 мм
рт.ст. при условии мониторирования динамики СКФ (IIbB).
ДАД <90 мм рт.ст. для всех пациентов, а для больных с
СД в качестве целевых рассматриваются уровни между 80
и 85 мм рт.ст. (IА).
Нижняя граница снижения: САД до 110-115 мм рт.ст. и
ДАД до 70-75 мм рт.ст.
Направленность практических мероприятий по
профилактике хронической болезни почек в
зависимости от ее стадии
Стадия
Рекомендуемые мероприятия
Наличие факторов риска
развития ХБП
Регулярный скрининг ХБП, мероприятия по
снижению риска ее развития
С1 (нормальная функция)
Диагностика и этиотропное лечение
основного заболевания почек. Коррекция
общих патогенетических факторов риска
ХБП с целью замедление темпов ее
прогрессирования. Диагностика состояния
сердечно-сосудистой системы и коррекция
терапии, контроль факторов риска
развития и прогрессирования сердечнососудистых осложнений.
С2 (начальное снижение)
Мероприятия по стадии 1 + Оценка
скорости прогрессирования и коррекция
терапии.
Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга,
диагностики, профилактики и подходы к лечению.
Национальные рекомендации. СПб.: Левша, 2012:51 с.
Направленность практических мероприятий
по профилактике хронической болезни
почек в зависимости от ее стадии
Стадия
Рекомендуемые мероприятия
С3 А и В (умеренное снижение)
Мероприятия по стадии 2 + Выявление,
профилактика и лечение системных
осложнений дисфункции почек (анемия,
дизэлектролитемия, ацидоз,
гиперпаратиреоз, гипергомоцистеинемия)
С4 (выраженное снижение)
Мероприятия по стадии 3 + Подготовка к
заместительной почечной терапии
С5 (почечная недостаточность)
Заместительная почечная терапия (по
показаниям) + Выявление, профилактика и
лечение системных осложнений дисфункции
почек (анемии, нарушений водноэлектролитного, кальций-фосфатного
баланса, ацидоза, гипергомоцистеинемии,
белково-энергетической недостаточности)
Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики,
профилактики и подходы к лечению.
Национальные рекомендации. СПб.: Левша, 2012:51 с.
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !