К.М. Лебединский, СПб МАПО МАНЕВР РАСКРЫТИЯ АЛЬВЕОЛ: какой вариант выбрать? Recruitment Maneuver (англ.): для чего? Puybasset L, Cluzel P, Gusman P. Int Care Med 2000, 26: 857-69 Последствия неоднородности: Внутрилегочный шунт VALI Дисфункция ПЖ МАНЕВР РАСКРЫТИЯ АЛЬВЕОЛ: у каких больных? ОПЛ / ОРДС 1 Плановая кардиохирургия 2 Любая общая анестезия 3 - ? 1 Lachmann B. Int Care Med 1992, 18: 319-21 2 Суборов Е.В. Дисс. … к.м.н., 2007 3 Johnson D. Can J Anaest 2004, 51; 649-53 МАНЕВР РАСКРЫТИЯ АЛЬВЕОЛ: каковы результаты? Улучшение выживаемости в РКИ 1 PaO2 выше, на исходы не влияет 2 Нет преимуществ, РКИ прервано 3 1 Amato MB et al. N Engl J Med 1998, 338: 347-54 2 Meade M et al. JAMA 2008, 299: 637-45 3 Brower RG et al. N Engl J Med 2004, 351: 327-36 МАНЕВР РАСКРЫТИЯ АЛЬВЕОЛ: от чего зависит эффект? Сроки вентиляции! Исходный уровень РЕЕР Исходный уровень VT Техника выполнения маневра? Lapinsky SE, Mehta S. Crit Care 2005, 9; 60-5 МАНЕВР РАСКРЫТИЯ АЛЬВЕОЛ: как выполнять? «40 40» ? Amato MB et al. N Engl J Med 1998, 338: 347-54 МАНЕВР РАСКРЫТИЯ АЛЬВЕОЛ: как выполнять? Техника «40 40»: Кратковременное углубление седации Выключить поддержку давлением! Мониторинг АД и SpO2! Lapinsky SE, Mehta S. Crit Care 2005, 9; 60-5 Вариации на тему «40 40»: Sigh с PIP = 45 см Н2О 3 раза 1 За 2 мин ступенчато на фоне VT PEEP до СРАР 30 см Н2О на 30 с 2 Подъем PIP до 50 см Н2О на 30-120 с 3 Кратковременный подъем PIP до >60 см Н2О «шагами» по 10 см H2O 4 1 Pelosi P et al. Am J Resp Crit Care Med 1999, 167; 521-7 2 Lim CM et al. Crit Care Med 2001, 29: 1255-60 3 Bein T et al. Int Care Med 2002, 28: 554-8 4 Engelmann L et al. Crit Care 1997, Suppl 1: 54 МАНЕВР РАСКРЫТИЯ АЛЬВЕОЛ: как удержать результат? (Larsson A.) Ларссон А. Механика легких: мифы и реальность // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций, пер. с англ., 9-й выпуск. – Архангельск, 2004. – С. 149–154. SpiroDynamicsТМ: главная идея Измерение Р в трахее, т.е. ближе к альвеолам Используется тонкий (2 мм) и жесткий катетер в ЭТТ СпироДинамика в действии «Диностатическая кривая» Преимущества СпироДинамики: • Исключается влияние на измерения R ЭТТ (слизь и т.п.) • Диностатическая кривая дает оценку Ральв. • Расчет С в трех интервалах: 5…10%, 45…55% и 85…95% VT • Более точная оценка «точек перегиба» (UIP и LIP) • Легче обнаружить «спонтанное ПДКВ» • Точнее подбор параметров СпироДинамика на экране Engström Carestation МАНЕВР РАСКРЫТИЯ АЛЬВЕОЛ: как выполнять? • Устанавливают режим Pressure Control • Настраивают ПДКВ 15–25 см Н2О, PIP (сверх ПДКВ) 10–15 см Н2О. • Измеряют исходное РаО2 I этап – нахождение точки раскрытия: • Каждые 5 мин увеличивают PIP с шагом 3 см Н2О. • Измеряют РаО2 с интервалом 5 мин после каждого увеличения PIP • Выставляют PIP, на котором достигнуто плато РаО2 II этап – нахождение точки спадения: • Каждые 5 мин снижают РЕЕР с шагом 3 см Н2О. • Измеряют РаО2 с интервалом 5 мин после каждого снижения РЕЕР • Выставляют РЕЕР на 2-3 см Н2О выше найденного PPLAT = 20 PPLAT = 40 PEEP = 5 PEEP = 17 PPLAT = 40 PPLAT = 60 PEEP = 25 PEEP = 25 Borges JB et al. N Engl J Med 2006, 355: 319-20 Как оценивать результат: КТ? КТ = наглядность результата! Crotti S et al. Am J Resp Crit Care Med 2001, 164; 131-40 МАНЕВР РАСКРЫТИЯ АЛЬВЕОЛ: как оценивать результат? FRC или ФОЕ FRC или ФОЕ Vind ФОЕ ДО Сet Методы: • Разведение Не • Вымывание N2 • Плетизмография тела Насколько менять FIO2? Average FRC washout/in with 30% vs 10% unit change ml 6000 y = 0,96x + 103 R2 = 0,99 5000 30% vs 10% ml 4000 Average FRC washout/in 10% 800 600 3000 400 200 2000 0 -200 1000 -400 ml -600 0 -800 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 1000 Average FRC washout/in 30% 2000 3000 4000 5000 6000 ml Технология FRC: • Изменение FIO2 на 10% • Обработка N2-кривой • Зная VCO2 и РETCO2, вычитаем VD • 2 измерения = 1 результат • Серийные измерения на разных уровнях ПДКВ – выбор оптимума • FRC + SpiroDynamics = точная оценка объема вовлечения альвеол (англ. recruitment) Lung InView на экране Engström Carestation МАНЕВР РАСКРЫТИЯ АЛЬВЕОЛ: какой вариант выбрать? • Начальное раскрытие при ОРДС, есть время – ступенчатый раздельный подбор PIP и PEEP • Ре-раскрытие, не-ОРДС, дефицит времени – 40 40 • Контроль эффекта в рутинной практике – ГАК • Наиболее точный контроль эффекта – по ФОЕ …ВОПРОСЫ? www.vanevski.com