Слайд 1 - Врач гинеколог

Взгляд на «плохой
ответ»…
Боярский К.Ю.
Клиника «ИнАлМед»
Кафедра акушерства и гинекологии
Кафедра детской гинекологии и женской репродуктологии
ФПК и ПП
СПБПМА
24 ноября 2010г.
Санкт-Петербург
Poor response – англ., оксфордский анло-русский словарь дает перевод
- «слабый отклик», «плохой ответ», но никак не «бедный ответ» - это
бедный английский язык….
Плохой ответ – это артефакт овариальной стимуляции при ЭКО ,
которая является затратной в плане ооцитов и процедурой c
эффективностью гораздо ниже, чем в природе.
В природе нет необходимости в росте и овуляции множества
фолликулов, и даже овуляция 2 фолликулами должна восприниматься
как патология. Селекция доминантного фолликула происходит из
нескольких растущих фолликулов в фолликулярную фазу цикла. Это
число уменьшается с возрастом и при патологических состояниях
связанных с уменьшением овариального резерва (резекция яичников и
др.)
При сниженном овариальном резерве и в пременопаузе селекция
доминантного фолликула происходит с тенденцией сдвига в сторону
лютеиновой фазы предыдущего цикла
Плохой ответ на овариальную стимуляцию – это «недостаточный»
ответ. Определение может включать в себя как малое число
полученных ооцитов, так и полное отсутствие ответа на стимуляцию.
Определение крайне нечеткое и размытое, в котором свалено в одну
кучу:
- Комплексы врачей по поводу числа полученных ооцитов (пять,
четыре, три и …), меньшего, чем хотелось….
-Комплексы по поводу качества ооцитов
- Ошибки в проведении стимуляции: недостаточная стартовая доза,
назначение схемы стимуляции при наличии фолликула(ов) большего
диаметра, ошибки при назначении времени введения овуляторной дозы
ХГЧ
- Случаи со сниженным овариальным резервом: после резекции
яичников, состояние близкое к ПИЯ, переход к менопаузе….
Все это создает впечатление об огромном разнообразии определения
плохого ответа и подходов к его преодолению и абсолютной
недоказанности их клинической эффективности….
Для того что бы разобраться в самом феномене плохого ответа я хотел
предположить следующий алгоритм.
При получении в ответ на овариальную стимуляцию 5, 4, 3, 2, 1, 0
фолликулов врач должен трезво проанализировать ситуацию:
1. Насколько правильно была подобрана схема стимуляции и каковы были
показания и обстоятельства для проведения этой стимуляции.
Поясню: если доктор назначает овариальную стимуляцию у пациентки с
ПИЯ и не получает ответа это одно, а если у молодой пациентки в первом
цикле ЭКО – это другое.
2. Необходимо критически отнестись к своей работе, и попытаться выявить те
ошибки или просчеты, которые могли быть допущены в схеме, дозе и оценке
овариального резерва. Если недочетов не было выявлено, то можно
применить ту же схему, и вероятность удовлетворительного ответа при этом
велика, при чем изменение тактики вряд ли сможет улучшить результат…
3. Если ошибки выявлены, то их надо исправлять. Главную роль играет
определение овариального резерва, перенесенные операции на яичниках и
возраст пациентки.
Я бы не советовал врачам сильно расстраиваться при получении
небольшого числа ооцитов (2-5), при условии их хорошего качества,
можно получить достаточное количество эмбрионов и
удовлетворительную частоту наступления беременности.
Всякие интервенции в целях повышения числа ооцитов при овариальной
стимуляции редко проходят тесты доказательной медицины..
Особый случай составляют полное отсутствие роста фолликулов в ответ
на стимуляцию, или парадоксальный рост одного фолликула…
Если у женщины в ответ на высокую дозу овариальной стимуляции нет
роста фолликулов, то возникает вопрос о том, каким образом у нее
осуществляется менструальная функция…..
Иными словами, настоящий плохой ответ – это отсутствие ответа на
овариальную стимуляцию или рост одного фолликула.
Варианты подхода к
преодолению плохого ответа
Назначение препаратов андрогенов
(тестостерона или ДГЕАС)
Увеличение дозы ФСГ
Сдвиг стимуляции в сторону лютеиновой
фазы: начало стимуляции до наступления
месячных, регулирование с помощью
препаратов эстрадиола, короткий протокол,
полу-длинный протокол???...
Использование естественного цикла или
модифицированного протокола
Brown J. Тип активности яичников у женщин и их значение: континиум
(реинтерпретация полученных ранее данных) Hum. Reprod. Upd., v.17, 2011 in press
Ng E. и Ho P. Старение и ВРТ: потеря времени и денег?
Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology,
т. 21, стр. 5-20, 2007 и данные Федеральной Службы Государственной
Статистики www.gks.ru
Соотношение возраста последних родов и возраста менопаузы у
женщин не применяющих контрацепцию.