лекция 31

Кафедра пропедевтики внутренних болезней и терапии
Тема: Cимптоматология заболеваний крови. (Острая
постгеморрагическая анемия, ж/д анемия, В12-фолиевая
дефицитная анемия, апластическая анемия, агранулоцитоз,
острый лейкоз, хронический миелолейкоз, хронический
лимфолейкоз, эритремия)
лекция № 31 для студентов 3- го курса, обучающихся по
специальности 060101 - Лечебное дело
К.м.н., доцент Карпухина Е.О.
Красноярск, 2014
ПЛАН ЛЕКЦИИ:
1. Актуальность темы
2. Диагностика гемабластозов
3. Диагностика тромбоцитопений.
4. Выводы.
АКТУАЛЬНОСТЬ
• Для диагностики заболеваний крови большое
значение имеют расспрос, анамнестические
данные, объективные физикальные методы
исследования, но в большей мере – в отличие от
другой внутренней патологии – правильная
оценка клинического анализа крови важно для
врача любой специальности, так как изменения со
стороны крови встречаются при самых
разнообразных заболеваниях и патологических
состояниях.
К системе органов
кроветворения относятся
костный мозг, селезенка, тимус
и система лимфоидной ткани,
представленной по ходу
желудочно-кишечного тракта и
других органов.
• Гемобластозы представляют собой
опухолевые заболевания
кроветворной ткани.
• Их подразделяют на две большие
группы:
• лейкозы
• Гематосаркомы (лимфома).
Гематосаркомы — опухоли из
кроветворной ткани с первичной
внекостномозговой локализацией и
выраженным местным опухолевым
ростом.
Гематосаркомы в зависимости от типа
клеток, составляющих опухоль, делятся
на:
1) Злокачественные
2) Доброкачественные
• лимфогранулематоз
(с обязательным присутствием клеток
Березовского—Штернберга и Ходжкина)
• нелимфогранулематозные
(неходжкинские) лимфомы.
• Лейкозы — опухоли из кроветворной
ткани с первичной локализацией в
костном мозге. Опухолевые клетки
легко выходят в периферическую
кровь, давая характерную
гематологическую картину.
Все лейкозы делятся на:
• Острые. (при острых лейкозах субстратом опухоли
являются так называемые бластные клетки).
• Хронические- наличие созревающих и зрелых клеток.
Leucosis
• Под лейкозами понимают
целую группу
злокачественных
заболеваний системы
кроветворения. Иногда
лейкоз так же называют «рак
крови».
• возникают вследствие
мутации и трансформации
клеток костного мозга,
отвечающих за гемопоэз
(производство клеток крови).
Классификация лейкозов
• Хронический (зрелые и
созревающие
элементы являются
основной массой
опухолевых клеток)
• Острый (опухоль
представлена
бластами)
Лейкозы (лейкемии) –это системное прогрессирующее
разрастание незрелой опухолевой ткани в органах
кроветворения, исходящее из стволовых клеток
кроветворения с первичным поражением костного мозга и с
быстрой гематогенной диссеминацией в другие органы и
ткани, вследствие чего заболевание приобретает системный
характер.
В основе лейкозов лежит неконтролируемая (безграничная)
пролиферация клеток с нарушением способности их к
дифференцировке и созреванию.
Этиология лейкозов - точно не установлена.
Об опухолевой природе лейкозов свидетельствует наличие
общих закономерностей, объединяющих лейкозы и
опухоли:
- нарушение способности клеток к дифференцировке;
- морфологическая и метаболическая дисплазия клеток;
- общие этиологические факторы, способствующи развитию лейкозов
и опухолей .
Этиологические факторы.
1. Вирусы
2. Ионизирующее излучение.
3. Химические вещества
•
•
Описаны случаи, когда причиной лейкемий были мышьяк, бензол,
фенилбутазон и хлорамфеникол.
Те же самые цитотоксические лекарства, которые используются для лечения
опухолей, могут стать причиной развития лейкемий.
4. При аплазии костного мозга (увеличивается
предрасположенность к возникновению лейкемий)
5. Иммунодефицитные состояния.
6. Генетический фактор.
Мутационно-клоновая теория происхождения лейкозов
лейкозогенный фактор
(ионизирующая радиация, химическое вещество, вирус и др.)
мутация
(повреждение ДНК, нарушение генетического кода) одной из
клеток-предшественников гемопоэза
нарушается информация деления и дифференцировки клеток
выход клеток из-под контроля регулирующих систем организма
безудержное размножение определенной разновидности
клеток.
Патогенез лейкозов.
Характеристики бластных клеток:
1. Изменение ядра и цитоплазмы (вместо крупных появляются клетки
неправильной формы с увеличением площади ядра и
цитоплазмы;
2. Способность расти вне органов гемопоэза (пролифераты из
лейкозных клеток находят в коже, почках, головном мозге и в
мозговых оболочках), они неравноценны и представляют
разные этапы прогрессии;
3. Имеют скачкообразный уход опухоли из-под цитостатического
воздействия, а также лучевого, гормонального;
4. Нарастание процесса в виде выхода бластных элементов в
периферическую кровь, перехода от лейкопении к
лейкоцитозу
Изменение ядра и цитоплазмы
Наряду с костным мозгом наиболее часто наблюдается
поражение
• селезенки,
• лимфатических узлов,
• лимфатических образований
(Пейеровы бляшки, солитарные лимфоидные фолликулы) по
ходу ЖКТ
• печени
• и других органов.
Эти лейкозные разрастания называют
лейкемический инфильтрат
Классификация лейкозов.
По патогенетическому принципу:
1. Острые - опухоли с полной остановкой дифференпировки
родоначальных кроветворных клеток на каком-то уровне
созревания - субстракт опухоли бластные клетки
2. Хронические - опухоли с частичной задержкой созревания
клеток и накоплением клеток определенной степени
зрелости - субстрактом опухоли являются созревающие
и зрелые клетки
По гисто- (цито-) генезу, характеру и направлению
дифференцировки разрастающихся клеток:
Среди острых лейкозов выделяют:
•
•
•
•
•
•
недифференцированный;
миелобластный;
лимфобластный;
монобластный (миеломонобластный);
эритробластный;
мегакариобластный.
Среди хронических лейкозов
•
Лейкозы миелоцитарного происхождения:
- хронический миелоидный лейкоз;
- эритремия;
- истинная полицитемия Вакеза-Ослера и др.
•
Лейкозы лимфоцитарного происхождения:
- хронический лимфоидный лейкоз;
- лимфоматоз кожи (болезнь Сезари);
- парапротеинемические лейкозы (миеломная болезнь, первичная макроглобулинемия
Вальденстрема, болезнь тяжелых цепей Франклина).
•
Лейкозы моноцитарного происхождения:
- хронический моноцитарный лейкоз;
- гистиоцитозы.
По клиническому течению:
1. Острые лейкозы (лейкемии) – начинаются остро,
быстро прогрессируют, при отсутствии лечения приводят к
смерти в течение нескольких месяцев. В крови обычно
определяется большое количество бластных клеток.
2. Хронические лейкозы (лейкемии) - начинаются
постепенно и медленно прогрессируют, даже при
отсутствии лечения больные могут прожить несколько лет.
В крови выявляются обычно незрелые, но с тенденцией к
созреванию клетки.
По картине периферический крови:
1.
Лейкемические, которые характеризуются значительным увеличением
количества лейкоцитов, в том числе и лейкозных клеток, в
периферической крови (десятки и сотни тысяч, иногда до миллиона в 1
мкл крови). Это наиболее частая форма.
2. Сублейкемические, при которых количество лейкоцитов несколько
выше нормы (15-25 тысяч в 1 мкл крови), но в крови определяются
опухолевые клетки.
3. Алейкемические, при которых количество лейкоцитов в пределах
нормы, в крови не определяются опухолевые клетки. Этот тип
наблюдается редко, но он возникает обычно уже на ранних этапах
заболевания. С целью диагностики используют трепанобиопсию крыла
подвздошной кости или пунктат костного мозга грудины.
4. Лейкопенические, при которых количество лейкоцитов ниже нормы,
иногда может достигать одной тысячи, но могут быть качественные
изменения, обусловленные появлением лейкозных клеток.
ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ
•
Это заболевание, в основе которого лежит образование клона злокачественных (бластных)
клеток, имеющих общую клетку-предшественницу.
• Бласты инфильтрируют костный мозг, вытесняя постепенно нормальные гемопоэтические
клетки, что приводит к резкому угнетению кроветворения.
• Характерна бластная инфильтрация внутренних органов.
Заболевание встречается во всех возрастных группах, включая детей и лиц пожилого
возраста.
Классификация. Выделяют следующие основные формы острого лейкоза:
1) острый лимфобластный лейкоз (О Л Л);
2) острый миелобластный лейкоз (ОМЛ);
3) острый монобластный (миеломонобластный) лейкоз (ОМоЛ);
4) острый промиелоцитарный лейкоз (ОПрЛ);
5) острый эритромиелоз (ОЭМ);
6) острый недифференцированный лейкоз (ОНЛ).
Бластные клетки при всех ОЛ характеризуются крупными размерами, большим ядром,
занимающим почти всю клетку и отличающимся нежно-сетчатым строением хроматина с
крупными единичными ядрышками. Цитоплазма клеток в виде узкого ободка голубоватого
или серо-голубого цвета, с единичными мелкими гранулами или без грануляции
Клиника поражения органов грудной полости
при острых лейкозах
Общие симптомы интоксикации
острое начало; высокая лихорадка
явления тяжелой интоксикации (бледность,
быстрая утомляемость, недомогание)
Симптомы быстрой прогрессии
опухолевого заболевания (обусловлены
бластной инфильтрацией костного мозга и
внутренних органов):
увеличение лимфатических узлов, печени,
селезенки; боли в костях и суставах,
геморрагии
Реже появляется стоматит, головная боль,
обмороки, изменения со стороны нервной
системы.
1. Специфические опухоли переднего
средостения
2. Специфическая лейкозная инфильтрация
легочной ткани
3. Пневмонии у больных лейкозом
4. Грибковое поражение легких
5. Медикаментозный пульмонит
(токсический альвеолит)
6. Кровоизлияния в легочную ткань
Стадии острого лейкоза:
1. Начальная - оценивается ретроснективно.
2. Развернутый период с клиническими и гематологическими
проявлениями.
а) первая атака;
б) рецидив болезни;
в) второй рецидив и т.д.;
г) частичная ремиссия
д) полная ремиссия.
3. Терминальная - отсутствие эффекта от цитостатической терапии,
угнетение нормального кроветворения.
4. Выздоровление (полная ремиссия на протяжении 5 лет)
Фазы болезни:
а) алейкемическая (без выхода бластов в периферическую кровь);
б) лейкемическая (с выходом бластных клеток в периферическую кровь).
Клиническая картина ОЛ
Синдром опухолевой интоксикации: повышение температуры тела, слабость,
потливость, снижение массы тела
Анемический синдром: слабость, головокружение, «мелькание мушек»
перед глазами, одышка при физической нагрузке, сердцебиение, головная
боль, шум в ушах. увеличением лимфатических узлов, чаще шейных, с
одной или с обеих сторон, плотноватой консистенции, безболезненных
(более характерно для ОЛЛ)
Синдром лейкемической пролиферации:
• увеличение селезенки: селезенка плотноватая, безболезненная или
чувствительная, выступает из-под реберного края на 3 — 6 см
• увеличение печени: плотноватая, чувствительная, пальпируется на 2 — 4
см ниже реберного края.
• поражение других органов (легкие, кожа, миокард, желудок, кишечник,
почки, мозговые оболочки и др.)
Геморрагический синдром (кровоточивость слизистых оболочек,
кожные геморрагии).
• Характерны кожные геморрагии петехиально-пятнистого характера.
Клинические маски острого лейкоза
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
лимфаденит,
эпидемический паротит,
туберкулез,
лимфогранулематоз,
ревматизм,
ревматоидный артрит,
гепатиты,
инфекционный мононуклеоз,
острый аппендицит,
дизентерия,
затяжные простудные заболевания,
длительные язвено - некротические стоматиты, ангины,
сепсис,
апластическая анемия,
гемолитическая анемия,
тромбоцитопеническая пурпура,
геморрагический васкулит,
мелкоочаговая пневмония.
Стадии течения:
I.
Начальная — может быть оценена только
ретроспективно.
II. Развернутая — с клиническими и
гематологическими проявлениями болезни:
1) первая атака; 2) рецидив болезни;
3) второй рецидив и т.д.
III. Терминальная — отсутствие эффекта от
цитостатической терапии, угнетение
нормального кроветворения.
Фазы болезни:
а) алейкемическая (без выхода бластных клеток в
кровь);
б) лейкемическая (с выходом бластных клеток).
Развернутая стадия острого лейкоза
заболевания характеризуется классической триадой
1.Лейкоцитозом
2.Появлением в крови большого числа бластных клеток
3.Лейкемическое зияние (hiatus leukaemicus) - в периферической крови
преобладают бластные клетки, имеется небольшой процент зрелых
лейкоцитов и практически отсутствуют промежуточные формы созревания.
Дополнительные признаки (угнетение нормального гемопоэза
вследствие лейкемической трансформации кроветворения)
1.нормохромная анемия - проявляется бледностью, вялостью, одышкой
2.тромбоцитопения - спонтанное образование гематом, кровотечения из носа, матки,
мест инъекций, десен
3.либо алейкемическая картина - приводит к различным инфекционным
осложнениям
4.либо наличие бластных клеток, в костном мозге - 30% и более бластов.
Диагностика острых лейкозов
исследование крови на обнаружении
бластных клеток в крови или костном
мозге
наличие в крови опухолевых бластных
клеток (бластемия в количестве от 5—
10 до 80 — 90%)
анемия обычно нормохромного и
макроцитарного типа
Количество лейкоцитов: лейкемическая,
сублейкемическая, алейкемическая
формы.
Лейкоцитарная формула при ОЛ - в
периферической крови бластные и
зрелые клетки нет промежуточных
форм (лейкемоидное зияние)
тромбоцитопения сопутствует ОЛ и
нарастает по мере прогрессирования
процесса.
СОЭ нормальная или умеренно
повышенная.
Игла для стернальной
пункции и трепанобиопсия
костного мозга.
Пример анализа:
Эритроциты
гемоглобин
ЦП
Тромбоциты
Ретикулоциты
4-5 млн.
гр. %
0,9-1,1
125-400 тыс.
0,2-1,4%
2,5*10¹²
90
1,0
150
Лейкоциты
Норма в
абсолютных
числах
--8-тыс.
Б
Э
20-80
100-250
0-1%
2-1%
100*109
СОЭ-60 мм/ч
м/б п/ц м/ц
-----
-----
50
-----
-----
ю
П/Я
С/Я
Л
М
-----
80-40
3.065.600
1.610-2.10
200-600
3-6%
51-67%
23-42%
4-8%
13
29
6
--------
---------
ХРОНИЧЕСКИЕ ЛЕЙКОЗЫ
Геморрагический синдром
Геморрагический синдром при лейкозе
Лейкозы
•
К хроническим лейкозам
лимфопролиферативной природы следует
отнести и формы, при которых
опухолевые клетки секретируют
патологический белок парапротеин:
– миеломная болезнь,
– макроглобулинемия Вальденстрема,
– болезнь тяжелых цепей.
Основные характеристики заболевания:
1.Постепенное начало
2.Медленная прогрессия
3.Даже без лечения продолжительность жизни составляет 10-15 лет
4. Каждая ранняя опухолевая клетка способна, кроме неуправляемого
размножения, к дальнейшему созреванию, дифференцировке до зрелых
клеток, зрелых лимфоцитов
Основные синдромы хронических лейкозов
1. Анемический синдром.
Связан с угнетением эритроидного ростка костного мозга.
2. Геморрагический синдром (кровотечения из десен, носа, кишечника;
возможны кровоизлияния в жизненно важные органы).
Обусловлен снижением продукции тромбоцитов.
3. Инфекционный синдром.
Причиной его является функциональная неполноценность лейкемических
лейкоцитов (снижение способности к фагоцитозу, нарушение
ферментного гомеостаза, угнетение синтеза антител в лимфоцитах и т.
д.).
4. Метастатический синдром.
Проявляется нарушением функции различных органов и систем вследствие
появления в них лейкемических инфильтратов.
5. Интоксикационный синдром.
Связан с наводнением организма нуклеопротеидами - токсическими
Стадии хронических лейкозов
1. Начальная (компенсированная) - проявляется миелоидной пролиферацией и небольшими
изменениями крови, без интоксикации.
2. Развернутая - выраженные клинико-гематологические проявления
- интоксикация (слабость, анорексия, лихорадка, потливость, головные боли)
- увеличение внутренних органов в результате дистрофических изменений и
инфильтрации их опухолевыми клетками (лейкемические инфильтраты).
- миелоидная пролиферация костного мозга,
изменения периферической крови (анемия, лейкоцитоз, тромбоцитопения)
3. Терминальная
•
•
•
•
•
•
основным признаком терминальной стадии является поликлоновость патологических клеток
(анэуплоидия), выявляемая при кариологическом исследовании
рефрактерность к цитостатической терапии,
истощение, дистрофия внутренних органов,
значительная гепато- и спленомегалия,
прогрессирующей цитопениеи
– выраженная анемия,
– тромбоцитопения,
– развитие бластных кризов.
возникновение лейкемических инфильтратов в коже, лимфоузлах, миокарде и других органах.
Течение хронических лейкозов
1. Доброкачественное течение – стабильное
течение заболевания без признаков резкого
ухудшения состояния
2. Бластные кризы - в крови появляются бластные,
самые недифференцированные формы
лейкозных клеток. Заболевание резко
утяжеляется, и течение напоминает острый
лейкоз и нередко в этот период заканчивается
смертельным исходом.
Хронический миелолейкоз.
•
•
•
Опухоль, исходящая из клетки-предшественницы миелопоэза.
Одно из самых частых заболеваний в группе хронических лейкозов
Морфологическим субстратом являются зрелые и созревающие клетки
гранулоцитарного ростка кроветворения.
В клиническом анализе крови:
•
•
•
•
•
•
•
•
нейтрофильный лейкоцитоз с выраженным ядерным сдвигом влево:
единичные миелобласты,
промиелоциты,
миелоциты,
метамиелоциты,
палочко- и сегментоядерные формы гранулоцитов.
гипертромбоцитоз.
Часто - увеличение числа базофилов и эозинофилов (базофильно-эозинофильная
ассоциация).
•
увеличение селезенки и печени, что связано с лейкозной инфильтрацией и
появлением очагов миелоидного кроветворения в этих органах.
Прогноз определяется стадией хронического миелолейкоза.
•
При правильном лечении развернутая стадия может продолжаться в среднем около
4 лет, нередко 5—10 лет.
•
Длительность жизни больных в терминальной стадии даже при комбинированной
полихимиотералии обычно не превышает 6—12 мес.
Геморрагический синдром при хроническом
миелолейкозе
Хронический лимфолейкоз.
•
Опухолевое заболевание лимфатической ткани моноклоновой природы с
обязательным первичным поражением костного мозга, представленное
относительно зрелыми лимфоцитами (в 95% - В-лимфоцитами, в 5% - Тлимфоцитами).
Т.О. ХЛЛ - опухоль иммунокомпетентной ткани, состоящая преимущественно из зрелых
лимфоцитов, представленных в большинстве случаев В-клетками
•
Заболеванием в 2 раза чаще встречается у мужчин, поражает зрелый и пожилой
возраст (50-70 лет).
•
Бластные кризы наблюдаются крайне редко
•
Не развивается также вторичная резистентность к цитостатическим препаратам.
•
ХЛЛ является достаточно медленнотекущим заболеванием.
•
Длительность жизни больных может варьировать от 1 -- 2 лет до нескольких
десятков лет. Средняя продолжительность жизни составляет около 10 лет.
•
Функциональная неполноценность образующих опухоль лимфоцитов приводит к
нарушению иммунологического гомеостаза у больных, что, в свою очередь,
становится причиной аутоиммунных конфликтов (аутоиммунные гемолитические
анемии и тромбоцитопении); инфекционных осложнений (вследствие нарушения
антителообразования) и т. д.
Эритремия (истинная полицитемия, болезнь Вакеза).
является миелопролиферативным заболеванием, хроническим, доброкачественно текущим лейкозом,
при котором наблюдается повышенное образование эритроцитов, а также нейтрофильных
лейкоцитов и тромбоцитов.
•
Источник опухолевого роста — клетка-предшественник миелопоэза.
•
Заболевание опухолевой природы, характеризующееся относительно доброкачественным
течением.
•
Источником роста опухоли является клетка - предшественница миелопоэза, основной субстрат
опухоли - эритроциты.
•
Наиболее характерны изменения со стороны периферической крови: количество эритроцитов
достигает 6-12 x 1012/л, уровень гемоглобина - 160-200 г/л, показатель гематокрита
увеличивается до 0,60-0,80 г/л.
•
Уровень эритропоэтина в крови и моче, в отличие от симптоматических эритроцитозов,
понижен.
•
Имеются лейко- и тромбоцитоз, уменьшается СОЭ, возрастает вязкость крови.
•
Важным диагностическим признаком является увеличение массы циркулирующих эритроцитов.
Миеломная болезнь (плазмоцитома).
Макроглобулинемия Вальденстрема.
•
Заболевания из группы парапротеинемических гемобластозов - опухолей из
иммунокомпетентных клеток (плазматические и В-лимфоциты), синтезирующих гомогенные
(моноклональные) иммуноглобулины.
Патогенез.
• Причиной патологического роста клеток считается мутация
клетки-предшественника миелопоэза
• В основе заболевания лежит лейкозная пролиферация всех
трех ростков кроветворения — красного, гранулоцитарного и
мегакариоцитарного, однако доминирует рост красного
ростка. В связи с этим основной субстрат опухоли —
созревающие в избыточном количестве эритроциты.
Появляются очаги кроветворения в селезенке и печени.
• Увеличенное количество эритроцитов и тромбоцитов в
периферической крови снижает скорость кровотока,
повышает вязкость и свертываемость крови, что
обусловливает появление ряда клинических симптомов.
•
•
Клиническая картина.
Плеторический синдром обусловлен увеличенным содержанием эритроцитов, а
также лейкоцитов и тромбоцитов (плетора — полнокровие).
– головные боли, головокружения, нарушение зрения, стенокардические боли,
кожный зуд- который появляется после приема водных процедур.(связан с
гиперпродукцией базофилов и гистаминемией). чувство онемения и зябкость
конечностей.
– изменении окраски кожных покровов и видимых слизистых оболочек по типу
эритроцианоза.
– АГ
– развитии тромбозов, реже кровоточивости.
– возможны отеки голеней и стоп с локальной гиперемией и резким жжением
(эритромелалгия).
Миелопролиферативный синдром обусловлен гиперплазией всех трех ростков
кроветворения в костном мозге и экстрамедуллярно.
– слабость, потливость, повышение температуры тела, (вызванные интоксикацией,
оссалгии - боли в костях, вызванные разрастаниями лейкозных клеток в костном мозге,
чувство тяжести или боли в левом подреберье (вследствие спленомегалии)
– увеличение селезенки объясняется не только миелоидной метаплазией органа
(появление очагов экстрамедуллярного кроветворения), но и застоем в ней
крови
– Реже наблюдается увеличение печени
–
лейкемические инфильтраты в коже
Анализ периферической крови
• Эритроцитоз, увеличение содержания
гемоглобина и показателя гематокрита. ЦПN
• увеличение ретикулоцитов.
• Лейкоцитоз, увеличение базофилов
• Тромбоцитоз
• Замедление СОЭ.
Пример анализа:
Эритроциты
гемоглобин
ЦП
Тромбоциты
Ретикулоциты
4-5 млн.
гр. %
0,9-1,1
125-400 тыс.
0,2-1,4%
6,5*10¹²
190
1,2
450
12
Лейкоциты
Б
Э
Норма в
абсолютных
числах
20-80
100-250
0-1%
2-1%
--8-тыс.
20*109
СОЭ-1
3
2
-----
м/б
п/ц
-----
-----
м/ц ю П/Я
С/Я
Л
М
----
80-40
3.065.600
1.610-2.10
200-600
3-6%
5167%
23-42%
4-8%
64
24
4
-----
3
--------
---------
Осложнения:
1) сосудистые тромбозы (мозговых, коронарных,
периферических артерий);
2) геморрагический синдром: кровотечения после малых
оперативных вмешательств (экстракция зуба), из сосудов
желудочно-кишечного тракта, геморроидальных узлов,
что обусловлено плохой ретракцией кровяного сгустка
вследствие изменения функциональных свойств
тромбоцитов;
3) эндогенная урикемия и урикурия (вследствие повышенной
гибели клеток на ядерных предстадиях их созревания), что
проявляется симптомами мочекаменной болезни и
подагрического артрита.
Синдром, обусловленный осложнениями:
• геморрагический диатез (геморрагии и тромбозы
вследствие нарушения прокоагулянтного и
тромбоцитарного звеньев гемостаза);
• гнойно-воспалительные (пневмонии, плевриты,
бронхиты, гнойные поражения кожи и подкожной
клетчатки), обусловленные резким снижением
активности иммунитета;
• мочекислый диатез (гиперурикемия вследствие
повышенного распада гранулоцитов).
исследование периферической крови
•
•
•
•
•
лейкоцитоз, с появлением в лейкоцитарной формуле
пролиферирующих форм (миелобласты и промиелоциты) и
созревающих гранулоцитов (миелоциты, метамиелоциты);
Функциональные свойства лейкоцитов и содержание в них
ферментов изменены: снижена активность щелочной
фосфатазы нейтрофилов, нарушена способность к
фагоцитозу.
имеется базофильно-эозинофильная ассоциация.
в ранних стадиях болезни возможно обнаружение
гипертромбоцитоза, в дальнейшем- тромбоцитопения.
развитие нормоцитарной, нормохромной анемии,
связанной в основном с вытеснением лейкозным клоном
красного ростка кроветворения, можно наблюдать в
развернутой клинико-гематологической стадии.
ускорение СОЭ
Пример анализа:
Эритроциты
гемоглобин
ЦП
Тромбоциты
Ретикулоциты
4-5 млн.
гр. %
0,9-1,1
125-400 тыс.
0,2-1,4%
2,9*10¹²
78
1,0
80
0,1
Лейкоциты
Б
Э
Норма в
абсолютных
числах
20-80
100-250
0-1%
2-1%
--8-тыс.
70*109
СОЭ-60
5
5
-----
м/б
п/ц
-----
-----
4
1
м/ц ю П/Я С/Я
-----
3
----
Л
М
80-40
3.065.600
1.610-2.10
200-600
3-6%
5167%
23-42%
4-8%
5 10
50 14
3
--------
---------
Хронический лимфолейкоз
• Хронически протекающее
лимфопролиферативное заболевание, при
котором наблюдается повышенное образование
морфологически зрелых лимфоцитов,
являющихся субстратом опухоли.
• Однако эти лимфоциты функционально
неполноценны, что проявляется в нарушении
иммунной системы, повышенной склонности к
аутоиммунным реакциям и инфекционносептическим заболеваниям.
Клиническая картина.
• Лимфопролиферативный:
– лимфаденопатия (увеличение поднижнечелюстных
,шейных лимфатических узлов, затем подмышечных и
паховых)
– симптомы, обусловленные интоксикацией, разрастаниями
лейкозных клеток в костном мозге, селезенке (кожный зуд,
лихорадка, потливость, боли в костях, селезенке и печени);
– увеличение селезенки и печени;
– лейкемические инфильтраты в коже (лейкемиды)
Синдром осложнений:
- гнойно-воспалительных
- аутоиммунных (аутоиммунная гемолитическая
анемия)
исследование периферической крови
•
•
•
•
лейкоцитоз со значительно увеличенным
содержанием лимфоцитов (до 80 — 90%),
лимфоциты малого размера с узкой полоской
цитоплазмы.
появление в мазке теней Боткина — Гумпрехта
(раздавленные при приготовлении мазка
неполноценные лимфоциты).
распространение лимфоидной ткани в костном
мозге может длительно не угнетать продукцию
эритроцитов и тромбоцитов. Даже при лейкоцитозе
100,0- 109/л анемия и тромбоцитопения могут
отсутствовать. Они появляются лишь в
терминальной стадии.
аутоиммунная форма гемолитической анемии.
Пример анализа
Эритроциты
гемоглобин
ЦП
Тромбоциты
Ретикулоциты
4-5 млн.
гр. %
0,9-1,1
125-400 тыс.
0,2-1,4%
4,0*10¹²
120
1,0
210
Лейкоциты
Б
Э
Норма в
абсолютных
числах
20-80
100-250
0-1%
2-1%
--8-тыс.
52*109
4
-----
м/б
п/ц
-----
-----
1
Тени Боткина-Гумпрехта
м/ц ю П/Я
С/Я
Л
М
----
80-40
3.065.600
1.610-2.10
200-600
3-6%
5167%
23-42%
4-8%
20
72
2
-----
1
--------
---------
Агранулоцитоз
Эритроциты
гемоглобин
ЦП
Тромбоциты
Ретикулоциты
4-5 млн.
гр. %
0,9-1,1
125-400 тыс.
0,2-1,4%
4,4*10¹²
126
0,9
210
Лейкоциты
Б
Э
Норма в
абсолютных
числах
20-80
100-250
0-1%
2-1%
--8-тыс.
1,5*109
СОЭ-30 мм/ч
-----
м/б
п/ц
-----
-----
м/ц ю П/Я
С/Я
Л
М
----
80-40
3.065.600
1.610-2.10
200-600
3-6%
5167%
23-42%
4-8%
-----
5
78 17
--------
---------
Диагностика лейкозов
•
Общий анализ крови:
•
•
•
•
•
возможно снижение уровня гемоглобина и числа тромбоцитов;
содержание лейкоцитов - от менее 1,0 • 109/л до 200 • 109/л,
дифференцировка их нарушена,
присутствуют бласты.
Коагулограмма может быть изменена, особенно при промиелоцитарном лейкозе, когда в
бластных клетках имеются гранулы, содержащие прокоагулянты.
•
Биохимический анализ крови при высоком лейкоцитозе может свидетельствовать о
почечной недостаточности.
•
Рентгенограмма органов грудной клетки позволяет выявить медиастинальные
массы, которые встречаются у 70% больных с Т-клеточным лейкозом.
•
Костномозговая пункция: гиперклеточность с преобладанием бластов.
•
Иммунофенотипирование - определяющий метод в разграничении ОЛЛ и ОМЛ.
•
Цитогенетические и молекулярные исследования позволяют выявлять
хромосомные аномалии, например филадельфийскую хромосому (продукт транслокации части
9-й хромосомы на 22-ю; определяет плохой прогноз при ОЛЛ).
•
Люмбальная пункция используется для выявления поражения центральной нервной
системы (нейролейкоз).
Рентгенограмма костей голени при остром лейкозе (прямая
проекция)
Лечение лейкозов
Принципы современного лечения лейкозов
1. Программность химиотерапии.
Под программностью следует понимать строгое соблюдение всех компонентов выбранной для лечения
терапевтической схемы (программы). Большинство схем включает в себя индукцию клиникогематологической ремиссии, консолидацию, реиндукцию (повторную индукцию) и
поддерживающую терапию.
Химиопрепараты нарушают способность злокачественных клеток к делению, а комбинирование двух
или трех препаратов повышает эффективность терапии и снижает риск развития резистентности
бластов к терапии.
2. Недопустимость изменение доз химиопрепаратов, предусмотренных программой лечения,
3. Строгое применение только тех препаратов, которые предусмотрены протоколом лечения
4. Необходимость точного соблюдения времени введения химиопрепаратов
5. Проведение сопроводительной (поддерживающей) терапии лейкозов. Она включает в себя
психологическую помощь пациенту, его родителям и другим членам семьи, профилактику
инфекционных осложнений и заместительную терапию препаратами крови.
Основные лекарственные препараты, применяемые для лечения лейкозов:
•
Алкилирующие агенты
•
Противоопухолевые антибиотики
•
Антиметаболиты
•
Алкалоиды
•
Ферментные препараты
•
Глюкокортикоиды
Спасибо за внимание