Безопасность пациента в кардиохирургической операционной: человеческий фактор и работа в команде И.С. Курапеев

реклама
Безопасность пациента в
кардиохирургической операционной:
человеческий фактор и работа в команде
И.С. Курапеев
Россия, Санкт-Петербург
«В кардиохирургии, как в любом высоко
технологичном производстве, героем
является коллектив. Это не удел одиночек.
Есть такое английское выражение Heart
team. То есть сердечная команда. В
команде нет второстепенных лиц. Все
главные. И это, простите за тавтологию,
главное, что определяет успех инноваций,
которые внедряются в центре». Академик
РАН Ренат Сулейманович Акчурин
Показания и противопоказания к
Анестезиолог
не
вправе
оперативному лечению, в том числе и в
кардиохирургии,
формулируются
отменить
плановое
хирургами.
вмешательство по основному
заболеванию!
Он может лишь акцентировать
внимание на степени его риска.
Анестезиолог должен в
достаточной степени обладать
знаниями о хирургической
технике типовых вмешательств,
в особенности тех этапов,
которые прямо или косвенно
могут влиять на
гемодинамический профиль
пациента.
Целью детального предоперационного
обследования пациента является не
прогнозирование риска вмешательства
(он нередко ясен изначально, а с
помощью шкал предсказывается
нередко неэффективно),
а в управлении его уровнем
Кардиоанестезиолог
должен
в
индивидуальной
оценке
функциональной
операбельности
совершенстве владеть оценкой данных
выборе объема мониторинга
диагностических
.
выявлении
путейисследований
снижения риска
возникновения острых нарушений
Важность полученной информации
кровообращения
заключается
у каждого
конкретного
в
возможности
наметить
способы их
коррекции
пациента не столько в предсказании
в целом способствовать улучшению
результатов
операции
результата, сколько:
Предложено много систем стратификации
риска. Они заметно схожи и отличаются
лишь деталями. Следует подчеркнуть, что
никакая
система
прогнозирования
ГЛАВНАЯ
ЗАДАЧА
ЭТИХне
способна надежно описывать риски
летальности,
осложнений
СИСТЕМ
– или
увеличения затрат на лечение.
УПРАВЛЕНИЕ РИСКОМ!
EuroScore - одна из наиболее популярных
систем оценки риска. На сайте
http://www.euroscore.org/ можно
работать с калькулятором как в
оперативном режиме online, так и скачать
его на персональный компьютер с
возможностью формирования базы данных
по оценке риска у пациентов.
Эволюция системы оценки риска кардиохирургических
операций: от EuroScore I к EuroScore II
Выбор метода анестезии в кардиохирургии
Несмотря на все усилия, мы не можем
утверждать, что какая-либо одна методика
анестезии явно предпочтительна по сравнению с
другими за одним исключением. Галотан,
энфлюран, изофлюран, высокие и низкие дозы
наркотических аналгетиков, анестезия
пропофолом равноценны, если обеспечивают
стабильную гемодинамику. Показано, что
индукция десфлюраном вызывает легочную
гипертензию и ишемию миокарда. Таким
образом, десфлюран – единственный анестетик,
не рекомендованный у пациентов с коронарной
болезнью и в тех случаях, когда тахикардия
нежелательна.
Рациональный выбор метода общей
анестезии и компонентов интенсивной
терапии для конкретного больного определяет
не только оптимальные условия работы
хирургической и анестезиологической бригад.
Он минимизирует развитие серьезных
осложнений и обеспечивает раннюю
активизацию больных.
Роль и значение современного
мониторинга в кардиоанестезиологии и
интенсивной терапии переоценить
невозможно!
Compact Anesthesia Monitor
Больные кардиохирургического
профиля требуют интенсивного и
расширенного мониторинга по
следующим причинам
1. наличие тяжелой, зачастую
нестабильной сердечно-сосудистой
патологии
2. наличие сопутствующих
мультисистемных заболеваний
3. наличие нефизиологических условий,
связанных с искусственным
кровообращением
У больных с хорошим и удовлетворительным
прогнозом (сумма баллов факторов риска по
системе EuroScore-I ≤ 5) достаточно
мониторирования следующих параметров
1.электрокардиограмма (ЭКГ) в двух отведениях
(одно стандартное и грудное V5)
2.артериальное давление (АД) прямым методом
3.центральное венозное давление (ЦВД)
4.пульсоксиметрия
5.капнография
6.термометрия в пищеводе и прямой кишке
7.диурез
У больных с высокой степенью риска
(по системе EuroScore-II ≥ 6), а также у
больных со стенозом главного ствола
левой коронарной артерии,
обязательно катетеризируется
легочная артерия термодилюционным
баллонным катетером Свана-Ганса.
Искусственное кровообращение
является неотъемлемой частью
сердечной хирургии. По сути дела
именно возникновение
экстракорпоральных технологий
создало условия для развития
кардиохирургии.
«Экстракорпоральная перфузия по-прежнему остается
основным способом, обеспечивающим вмешательства на
открытом сердце. Несмотря на рост частоты
использования методов рентгеноэндоваскулярной
хирургии, а также числа случаев выполнения коронарного
шунтирования на работающем сердце, увеличение
операций в условиях ИК - один из показателей расширения
возможностей кардиохирургии при лечении сложной и
сочетанной патологии».
Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия-2009.
Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. – М.:
НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2010. – 180 с.
Выбор оборудования для ИК, его
конфигурация зависят от особенностей
патологии и характера планируемой
операции. Поэтому подготовка к проведению
перфузии должна быть проведена накануне
с обсуждения совместно с кардиохирургом
возможных ее вариантов и способа защиты
миокарда.
Как должен быть расположен АИК в
операционной? Это вопрос интерьера ?
Нет – это вопрос безопасности: весь
физиологический блок перед глазами!
Пример нерационального интерьера
операционной – опасно для жизни как
больного, так и персонала
Идеально экстракорпоральная
перфузия должна достигнуть
нескольких одновременных целей
 Поддержать системную перфузию с
оксигенацией и удалением углекислого газа
в течение периодов, когда сердце и легкие
не обеспечивают эти функции
 Облегчить выполнение операции
 Сохранить системный гомеостаз

Быть свободной от осложнений,
которые бы сделали бессмысленной
блестящую операцию!
Современное ИК высоко
технологичное занятие, хотя
остается большая доля
«искусства» и еще много областей
для обсуждения. Достижения
техники и химии полимеров
сделали его, в определенном
смысле, «рутинной» процедурой.
Однако перфузия в режиме
полного сердечно-легочного
обхода и по сей день является
одним из наиболее сложных,
ответственных и рискованных
этапов операций на открытом
сердце!
Проблеме защиты миокарда посвящены
тонны литературы!
«Ни в одной области кардиохирургии не
опубликовано столько теоретических,
экспериментальных и клинических исследований,
как по проблеме защиты миокарда.
Ни в одной области кардиохирургии результаты
этих исследований не внедрялись в клинику так
быстро и не сменяли друг друга столь же быстро,
как в области защиты миокарда».
Акчурин Р.С. и др. Развитие методов
интраоперационной защиты миокарда: путь к
совершенству или дорога в никуда? Грудная и сердечнососудистая хир. – 2001. – № 3. – С. 27-30.
Поддержание системы АИК в
рабочем состоянии и
управление им во время
кардиохирургического
вмешательства являются
прямыми задачами
перфузиолога!
Однако, для надлежащего
проведения операций на
«открытом» сердце,
анестезиологи и хирурги,
принимающие участие в них,
также несут ответственность за
понимание как технических
аспектов, так и патофизиологии
сердечно-легочного обхода.
Является ли искусственное
кровообращение прерогативой
перфузиолога? Я придерживаюсь
точки зрения тех, кто считает, что оно
не является прерогативой
• ни перфузиолога
• ни анестезиолога
• ни хирурга
Вместо этого они
должны
быть единой командой,
которая полагается на знания
каждого и сотрудничество между
собой ради оптимизации в целом
кардиохирургического
вмешательства
Участвующие в операции, с одной
стороны, ясно представляют свои
обязанности, а с другой ─
основывают свои решения и
действия на взаимодействии,
которое является базовым
принципом в кардиохирургии!
В мировой библиографии не много публикаций, посвященных
безопасности пациента в кардиохирургической операционной
Robert C. Groom, MS, CCP, Associate Vice President of Cardiac Services,
Director of Cardiovascular Perfusion, Maine Medical Center . USA
World Health Organization Surgical Safety Checklist
Wahr J.A. et al. Patient safety in the cardiac operating room: human factors and teamwork: a scientific statement
from the American Heart Association // Circulation. – 2013. – Vol. 128. –№ 10. – P. 1139-1169.
Table 1
Инструменты оценки команды
Teamwork Assessment Tools
Tools to
Assess
Teamwork
Skills Within
Team
Definition
Инструменты
для оценки
навыков
работы в
рамках
команды
OTAS
Procedural task checklist centered on
patient, equipment, and communications
tasks ratings
OTAS
NOTECHS
Определения
Перечень задач с акцентом на
пациента, оборудование и
коммуникации с учетом рейтинга
• Communication
• Связь
• Cooperation
• Сотрудничество
• Coordination
• Координация
• Shared leadership
• Общее руководство
• Shared monitoring
• Общий мониторинг
Adapted from the aviation NOTECHS
scale used in Europe
NOTECHS
Адаптированный по шкале авиации NOTECHS
используемый в Европе
• Cooperation/teamwork
• Сотрудничество / совместная работа
• Leadership/management
• Лидерство / управление
• Situational awareness
• Ситуационная осведомленность
• Problem solving/decision making
• Решение проблем / принятие решений
• ± Communication/interaction
• ± Связь / взаимодействие
NOTECHS indicates Oxford Non-Technical Skills; and OTAS, Observational Teamwork Assessment for Surgery.
Wahr J A et al. Circulation. 2013;128:1139-1169
Table 2
The 10-Step Process to Promoting a Culture of Safety
10 шагов в процессе продвижения к культуре
безопасности
1. Organizational culture
1. Организационная культура
a. Leadership commitment, assessment, structure
а. Приверженность руководства, оценка, структура
2. Clinical champions
2. Клинические лидеры
3. Recognition and awareness
3. Признание и понимание
а. образование
a. Education
4. Structured education/training
4. Структурное образование / обучение
a. Diversity, sensitivity, stress management
а. Разнообразие, чувствительность, управление
стрессом
b. Conflict management, assertiveness
б. Управление конфликтами, напористость
5. Collaboration/communication tools
5. Инструменты для совместной работы /
коммуникации
6. Relationship building
6. Построение отношений
7. Policies and procedures
7. Политика и процедуры
8. Reporting mechanisms
8. механизмы отчетности
9. Intervention
9. Вмешательство
a. Pre: assess safety culture before implementation of intervention
а. До: оценить культуру безопасности перед
осуществлением вмешательства
b. Current: assess safety culture during implementation of
intervention
б. В течении: оценить культуру безопасности во время
выполнения вмешательства
c. Post: assess safety culture after implementation of intervention
в. После: оценить культуру безопасности после
реализации вмешательства
10. Reinforcement of patient safety initiatives
10. Укрепление инициатив в области безопасности
пациентов
Wahr J A et al. Circulation. 2013;128:1139-1169
Accident model.
Модель несчастного случая.
Явные и скрытые сбои в
организации здравоохранения,
руководства больницей и
индивидуальный
человеческий фактор могут
способствовать к
неблагоприятным
события во время процедур
высокого риска
Wahr J.A. et al. Patient safety in the cardiac operating room: human factors and teamwork: a scientific statement
from the American Heart Association // Circulation. – 2013. – Vol. 128. –№ 10. – P. 1139-1169.
Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.
Академия кардиотехники немецкого кардиологический Центра (DHZB, Berlin)
Руководитель: д-р педагогики, генеральный секретарь EBCP Франк Меркле
Основана в 1988г.
Цель - теоретическая,
практическая и техническая
подготовка специалистов
(на протяжении 4 семестров).
В 1991 г. Европейский Совет
Кардиоваскулярной Перфузии (ЕВСР)
признал диплом Академии при
DHZB, соответствующим
Европейским стандартам обучения
кардиотехников.
Каждый год Академия набирает
всего 20 учащихся, что соответствует
потребности немецких клиник в
данных специалистах.
Под патронажем компании SORIN на базе
Академии в 2015 году впервые проведен
курс «Экстремальной перфузии» с участием
трех врачей из России.
программа курса «Экстремальная перфузия»
Продолжительность – 2 дня.
Цели:
1.Повышение уровня знаний и наработка моторных навыков,
необходимых при возникновении критических ситуаций во
время перфузии.
2.Обучение перфузиологов работе на новых для них аппаратах
искусственного кровообращения.
3.Ознакомление специалистов с дополнительной
информацией о продукции компании Сорин,
предназначенной для экстракорпорального кровообращения.
Методика обучения:
1.Лекции
2.Работа в симуляционном зале
3.Разборы действий бригад
Симуляционный зал
Симуляционный зал
Оснащение стандартной операционной
 для анестезиолога
 наркозный аппарат
 монитор пациента
 автошприцы и лекарства
Симуляционный зал
Оснащение стандартной операционной
 для перфузиолога
 расходные материалы
 аппарат ЭКК + ТРУ
 мониторы
Ситуации во время обучения
Стандартное течение перфузии
 использование медикаментов во время ЭКК
 применение центрифужного насоса
 проведение кардиоплегии
Поломки оборудования
 окклюзия магистралей
 дислокация канюль
 дисфункция оксигенатора
 поломка аппаратуры
 Замена сломанного аппарата ИК
Осложнения со стороны пациента
 анафилактический шок
 нарушения ритма и сердечная недостаточность
 трансфузионная реакция
Оценка действий команды
Действия фиксируются двумя камерами – «общий план» и «рабочее место
перфузиолога».
Записываются параметры, отражаемые на мониторе пациента (ЭКГ, АД …).
Воспроизводится выбранный рабочий момент.
Пути устранения типичных ошибок
 Использование «листов проверки» различной
степени детализации
 Использование всех доступных компонентов
системы безопасности
 Применение устройств для проверки расходных
материалов и датчиков
 Доукомплектование операционной
необходимым оборудованием
 Разработка и внедрение стандартов действий
при аварийных ситуациях («аварийных
проколов»)
Завершая доклад должен
констатировать, что
совершенствовать свои
знания в области
кардиоанестезиологии с
помощью отечественных
руководств практически
невозможно
Hensley F.A., Martin D.E., Gravlee G.P. Практическая
кардиоанестезиологии. Пер. с англ. Е.А. Хоменко и др. — СПб.: 2008.
«Кардиохирургия – сложная и сопряженная с
высоким риском область медицины, связанная
со значительным уровнем заболеваемости и
смертности. Качественная анестезиологическая
помощь с особым вниманием к деталям может
значительно повысить безопасность пациента и
улучшить результаты.
Пренебрежение мелочами может привести к
катастрофе!»
Dr. Arthur Wallace, Professor Department of Anesthesia and
Perioperative Care University of California San Francisco
1. http://www.cardiacengineering.com/cardiaca.htm
2.
http://rusanesth.com/stati/obshhaya-anesteziologiya/kardioanesteziologiya-do-smeshnogo-prosto.html
Конец доклада
БЛАГОДАРЮ ЗА
ВНИМАНИЕ!
ВСЕГДА НА СВЯЗИ
ikurapeev@gmail.com
Наш адрес в Интернете
www.vanevski.com
Возьмемся за руки друзья, чтоб
не пропасть поодиночке!
Скачать