От лечения болезни к лечению больного и профилактике к.ф.н.Давид Мелик-Гусейнов директор НП «Центр Социальной Экономики» Общественный Совет Минздрава РФ доцент ПМГМУ им. Сеченова, ГУ ВШЭ член КС ФАС РФ, ГД РФ 8 906 7 44 55 22 Декабрь 2013 год Общее финансирование системы здравоохранения, как отрасли в общем объеме ВВП до 2020 года ВВП, млрд руб всего объем финансирование здравоохранения, млрд руб % от ВВП 2012 59 238 2013 66 016 2014 73 207 2015 80 477 2016 92 000 2017 96 000 2018 101 000 2019 105 000 2020 120 018 2 257 2 510 2 716 2 931 3 160 3 385 3 600 3 800 3 950 3,81 3,80 3,71 3,64 3,43 3,63 3,76 3,90 3,67 Общий объем финансирования здравоохранения растет. Однако, доля затрат от ВВП на здравоохранение остается в пределах 4% вплоть до 2020 года. Планируется на государственном уровне привлечь к финансированию здравоохранения дополнительные источники (напр. ДМС, платные медицинские услуги и т.д.). Это поможет частично компенсировать общую недофинансированность системы здравоохранения. Ожидается, что Россия перейдет к социально-страховой системе финансирования здравоохранения. Будет сочетаться в себе рынок медицинских услуг с развитой системой государственного регулирования и социальных гарантий. Наличие ОМС всего населения страны при участии государства в финансировании страховых фондов. Государство играет роль гаранта в удовлетворении необходимых потребностей всех граждан в медицинской помощи. Роль рынка мед.услуг сводится к удовлетворению потребностей населения сверх гарантированного (минимального) уровня. ИСТОЧНИК: расчёты Центра Социальной Экономики, сентябрь 2013 Субъекты Российской Федерации проводят различные экономические политики ФАКТОРЫ РАСБАЛАНСИРОВКИ: Указы о тотальном повышении зарплат бюджетникам, потому что в основном это повышение происходит за счет бюджетов субъектов. (федеральная поддержка этой статьи в 2013 году уже сократилась на 7%). Стагнация, которая тихо переходит в экономический кризис. За первую половину 2013 года налог на прибыль субъектов федерации сократился на 20%. Компенсировать ростом доходов от имущества, доходами от малого бизнеса не удается. Устойчиво растет только НДФЛ — налог на доходы физлиц, но это за счет повышения заработной платы. ИСТОЧНИК: Независимый институт национальный политики, Центр Социальной Экономики, сентябрь 2013 Самые эффективные технологии оптимизации расходов в здравоохранении на региональном уровне Сокращение инфраструктуры 2 (ЛПУ, врачи и т.д.) Информатизация системы (регистры, менеджмент и т.д.) Стационарозаместительные технологии Ужесточение правил госпитализации Фондоудержание 3 (поликлиника платит больнице) Амбулаторные программы 1 лекарственного обеспечения общественный резонанс эффективность меры вероятность итого успеха 5 3 3 11 3 4 2 9 3 3 2 8 5 2 2 9 3 3 4 10 5 5 4 14 ИСТОЧНИК: Опрос региональных организаторов здравоохранения (выборка 120 человек), Центр Социальной Экономики, август 2013 Свежие цифры о главном Затраты на лечение неинфекционых заболеваний в мире 38 2012-2022 годы трлн долл США 50% мирового ВВП в 2013году Тренды в развитии системы здравоохранения на ближайшие 5 лет Почти 40% населения умирает от неинфекционных заболеваний в трудоспособном возрасте Статистика смертей имеет искажение по причине неразвитости института ведения больных (регистров пациентов), а также большого количества смертей, вызванных сочетанными патологиями ГОСУДАРСТВО ВЫБРАЛО СЦЕНАРИЙ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ %, 2018 Доля расходов на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях от всех расходов на программу государственных гарантий Доля расходов на оказание медицинской помощи в стационарных условиях от всех расходов на программу государственных гарантий %, 2012 25,3 31,7 %, 2018 %, 2012 60,3 50,3 %, 2018 %, 2012 Доля расходов на оказание медицинской помощи в условиях дневных 7,4 стационаров от всех расходов на программу государственных гарантий Средняя длительность лечения больного в стационаре %, 2012 12,2 9 %, 2018 11,7 Медики борются за смену образа жизни, ограничение продажи табачных изделий, снижение стоимости лечения, увеличения спортивных нагрузок, но ничего не могут сделать с социальными причинами возникновения болезней. Распространение неинфекционных болезней — результат политического бессилия многих стран мира «Проблема половинок» кто и когда преодолеет проблему? «Проблема половинок» кто и когда преодолеет проблему? 50 % людей не знают о своем диагнозе «Проблема половинок» кто и когда преодолеет проблему? 50 % людей знают о диагнозе, но не получают терапию «Проблема половинок» кто и когда преодолеет проблему? 50 % получают терапию, но не компенсируются ею «Проблема половинок» кто и когда преодолеет проблему? 50 % получают терапию, компенсируются ею и не имеют сопутствующих ассоциированных заболеваний 6% от общей популяции болеющих НИЗ Медицина все чаще задает себе вопрос Мы проиграли битву с неинфекционными заболеваниями? да нет Сколько мы теряем лет жизни в расчете на одного человека с НИЗ? В среднем 15 лет жизни теряют люди в России, имеющие диагноз неинфекционного заболевания Заболевание Кол-во Кол-во потерянных потерянных лет жизни лет жизни мужчинами женщинами Цереброваскулярные болезни 18,2 16,5 15,9 14,1 19,1 11,1 10,6 10,5 Хронические болезни нижних дыхательных путей 14,0 13,1 Диабет 20,5 16,7 Новообразования Болезни системы кровообращения, в т.ч.: Ишемическая болезнь сердца Расчет произведен по методологии ВОЗ (years life lost). Идет сравнение российской смертности с модельным/стандартным населением. Расчеты показывают, сколько лет не дожил в среднем человек, умерший от той или иной причины в России. Смертность мужчин от ключевых неинфекционных заболеваний в России в 2012 году Все населения, человек / % в том числе в трудоспособном возрасте, человек / % 977254 154613 100 16 394762 47982 12 ЗНО желудка 18319 2 5388 1 ЗНО трахеи, бронхов и легких 4 2 12905 3817 3 Колоректального рака 41066 17369 ЗНО предстательной железы 10861 1 1012 0 473584 48 128289 32 Ишемической болезни сердца 263646 27 67073 17 Цереброваскулярной болезни 124294 13 22892 6 Хронических болезней нижних дыхательных путей 20364 2 3190 1 Болезней эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, в т.ч.: 3490 0 1321 0 3051 0 1080 0 41221 4 32019 8 Причина смерти Всего умерших, в т.ч. Новообразований, в т.ч.: Болезней системы кровообращения, в т.ч.: Диабета Причин смерти, обусловленных алкоголем 1 Смертность женщин от ключевых неинфекционных заболеваний в России в 2012 году Все населения, человек / % в том числе в трудоспособном возрасте, человек / % Всего умерший, в т.ч. 929081 100 101550 100 Новообразований, в т.ч.: 136267 15 23308 23 ЗНО желудка 13610 1 1654 2 ЗНО трахеи, бронхов и легких 1 2 1185 1986 1 Колоректального рака 8842 21390 ЗНО молочной железы 22936 2 5033 5 582008 63 25144 25 Ишемической болезни сердца 299311 32 8743 9 Цереброваскулярной болезни 198709 21 6235 6 Хронических болезней нижних дыхательных путей 8905 1 554 1 Болезней эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, в т.ч.: 8114 1 900 1 7490 1 683 1 14796 2 8313 8 Причина смерти Болезней системы кровообращения, в т.ч.: Диабета Причин смерти, обусловленных алкоголем 2 Первичная и вторичная профилактика неинфекционных заболеваний Устранение внешних управляемых факторов через социальные мотивы: здоровый образ жизни, питание, самоконтроль Первичная и вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний 1. Кросс-функциональное взаимодействие Минздрава, Минтруда, Минобра, Минфина, Минэка, Минспорта и .д. 2. Роль участкового врача (системная профилактика и осмотры) 3. Патронажная роль среднего медицинского персонала 4. Вакцинопрофилактика (грипп) 5. Снижение потребления соли, алкоголя, холестерина – национальная государственная программа 6. Доступный институт психолога Фармакологическая профилактика сердечно-сосудистых заболеваний В клинической практике целесообразно применять профилактические лекарственные средства, которые в ходе РКИ продемонстрировали способность снижать риск сердечно-сосудистых осложнений у определенных категорий больных. Клинические и управленческие решения должны приниматься на основе учета множества факторов: знания основ патологии, личного опыта, предпочтений больного или общества и научных данных; при различии данных исследований (РКИ) и мнений практических врачей – предпочтение отдается РКИ Основная проблема – комплаентность населения Пример: приверженность к терапии статинами Приверженность к лечению падает резко уже на 3-6 мес от начала лечения, в особенности если пациент не видит субъективных изменений через полгода, 50% пациентов прекратили прием препаратов Adapted from cohort study using linked population-based administration data from Ontario, Canada (N=85,020). Jackevicius et al. JAMA. 2002;288:462-467. Участники первичной профилактики n = 85020 Почему пациент не лечится? забывает нет необходимости принимать препарат постоянно не люблю лекарства не люблю быть зависимым у меня побочные эффекты кажется, лекарство не действует очень дорого не люблю указаний лечение длительно другие причины Cheng JWM, et al. Pharmacotherapy. 2001;21:828-841. Золотой стандарт лекарственной профилактики и лечения • • • • • • • Антитромбоцитарные средства. Показано с целью снижения риска сердечно-сосудистых осложнений всем больным с верифицированными ССЗ атеросклеротического генеза (ИБС, сосудистые заболевания головного мозга, сосудистые заболевания периферических артерий) и не имеющим противопоказаний к их назначению Бета-адреноблокаторы. Установлено, что после инфаркта миокарда лечение бета-блокаторами снижает общую смертность, частоту повторного ИМ и риск смерти от ИБС. У больных ИБС, не переносивших ИМ и не имеющих сердечной недостаточности, доказательств положительного влияния бета-блокаторов на прогноз жизни не существует. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ). Снижают общую смертность от осложнений. В большей степени применяются при неосложненной ИБС Антагонисты рецепторов ангиотензина (АРА) - при плохой переносимости ингибиторов АПФ Антикоагулянты. Пероральные антикоагулянты показаны при повышенном риске тромбоэмболических осложнений, особенно при наличии фибрилляции предсердий. Гиполипидемические препараты. Наибольший эффект в отношении влияния на прогноз доказали статины Препараты для комбинированной терапии и сопутствующих заболеваний Управленческие решения Динамика финансирования региональных целевых программ Показатель 2012 2013 2014* Число, действующий программ 278 217 163 Число регионов покрытия 81 80 66 Совокупный бюджет * До конца 2013 года могу быть приняты дополнительные, поэтому показатели 2014го года могут изменится в сторону увеличения Важно отметить, что кроме статей прямых закупок ЛС, во многих программах расписаны мероприятия по совершенствованию оказания медицинской помощи и внедрения новых стандартов лечения. Финансирование таких мероприятий предполагает и закупку препаратов, но в то же время в программах эти строки не детализируются. Соответственно, объем закупок препаратов в рамках РЦП может быть значительно выше ИСТОЧНИК: расчёты Центра Социальной Экономики, сентябрь 2013 Статистика региональных целевых программ 775 млрд руб. ИСТОЧНИК: расчёты Центра Социальной Экономики, сентябрь 2013 Оценка медицинских технологий Health technology assessment Кнут и пряник • • • Прямые денежные поощрения при участии в программах управления лекарственной помощью и школах пациентов.1 Система соплатежей: • в случае введения системы соплатежей, они исключаются для препаратов-дженериков и снижаются для оригинальных препаратов.2 Страхование, основанное на ценности метода лечения/диагностики (value-based insurance design) • Санкции при нарушении режима наблюдения или лечения: • увеличение стоимости страхового полиса, вычеты из заработной платы и т.д. 1. American Association of Colleges of Pharmacy. 2011. 2. Maciejewski ML, Farley JF, Parker J, et al. Copayment reductions generate greater medication adherence in targeted patients, Health Aff, 2010;29(11):2002-2008. ГЛАВНАЯ ДОРОГА Организация медицинской помощи при неинфекционных заболеваниях в регионах России Надо действовать! Давид Мелик-Гусейнов «Центр Социальной Экономики» 8 906 7 44 55 22