Universitätsklinikum Erlangen

реклама
Третья международная конференция
РОССИЙСКАЯ ШКОЛА
КОЛОРЕКТАЛЬНОЙ
ХИРУРГИИ
Москва, 15 марта 2010 года
Программа конференции











1. профессор ХОЭНБЕРГЕР «Выделение в направлении латеральномедиально и расширенная лимфодиссекция при раке правой половины
ободочной кишки: техника и результаты»
2. профессор П.В. ЦАРЬКОВ «Выделение в направлении медиальнолатерально и расширенная лимфодиссекция при раке правой
половины ободочной кишки: техника и результаты»
3. профессор Ч. ФУ «Местный рецидив в хирургии рака ободочной
кишки»
4. М. ПРЕСКАТОРИ «Методология проведения научных исследований и
требования к публикациям в западных журналах»
5. профессор А.В. ВОРОБЕЙ «Спорные вопросы в хирургии ободочной
кишки»
6. М. ЯНИЧ «Осложнения хирургического лечения рака толстой
кишки»
7. профессор ХОЭНБЕРГЕР «Контроль качества лечения рака
ободочной кишки – регистр Эрлангена»
8. профессор В.В. ПРОРОКОВ «Отдаленные результаты лечения рака
толстой кишки – российский опыт»
9. профессор Д.А. ХУБЕЗОВ «Экстренная хирургическая помощь при
раке ободочной кишки – результаты и пути их улучшения»
10. профессор М.И. СЕКАЧЕВА «Роль химиотерапии в комплексном
лечения рака ободочной кишки»
11. В.В.ПТУШКИН «Особенности тромбопрофилактики у хирургических
больных в колопроктологии»
Хирургия рака ободочной кишки:
новая парадигма
Пока совершались эти открытия в хирургии рака
прямой кишки
( - Bill Heald – тотальная мезоректумэктомия;
- Phil Quirke – циркулярный край резекции)
Совершенствованием хирургии рака ободочной
кишки никто не занимался
Najib Haboubi, Colorectal Disease 2003, 11; 333-334, 2009
Universitätsklinikum Erlangen
Рак прямой кишки
Улучшение исхода



Стандартизированное удаление
мезоректум
Контроль качества хирургии с
ориентацией на качество
удаленного препарата
Неоадъювантное облучение
Universitätsklinikum Erlangen
Рак прямой кишки
границы выделения
местный рецидив
Границы выделения
Местный рецидив
(3 года)
Мышечный слой
(«плохая»)
13 %
Интрамезоректальная
7%
Мезоректальная
(«хорошая»)
4%
Phil Quirke et al., Lancet 2009
Universitätsklinikum Erlangen



Standardised Surgery for Colonic
Cancer:
Complete mesocolic excision
(CME) and central ligation –
Technical notes and outcome
Colorectal Dis 2009, 11: 354-365 Hohenberger W. ,Matzel K.E. ,
Merkel S. , Papadopoulos T. , Weber
Стандартизованная хирургия
для рака ободочной кишки:
полная мезоколоэктомия (CME)
и центральная перевязка –
технические аспекты и исходы
Онкология
радикальная хирургия





Резекция первичной опухоли (R0)
С адекватными границами резекции
Включая соседние органы и
структуры единым блоком
Регионарные лимфоузлы
Соблюдение эмбриологических
пространств
Колоректальный рак
выделение препарата
градация качества
Границы
выделения
прямой кишки



Мышечный слой
Интрамезоректальный
слой
Мезоректальный слой
Phil Quirke, Nich. West / Leeds
Границы
выделения
ободочной
кишки



Мышечный слой
Интрамезоколический
слой
Мезоколический слой
Мезоколический с
высокой перевязкой
сосудов – определяется
измерением
Universitätsklinikum Erlangen
Методы – границы
хирургического выделения
Мышечный слой
Интрамезоколический
слой
Мезоколический
слой
(Плохой)
(Средний)
(хороший)
Phil Qurike
Universitätsklinikum Erlangen
Границы хирургического
выделения
Leeds
Erlangen
Мезоколический
40.0%
91.8%
Интрамезоколический
47.5%
8.2%
Мышечный слой
12.5%
0.0%
Соответствие между двумя оценками = 77.5% (взвешенный κ=0.455)
Universitätsklinikum Erlangen
Методы – морфометрия ткани
C
A
B
A = расстояние
от опухоли до
высокой
перевязки
B = расстояние
от ближайшей
стенки кишки до
высокой
перевязки
C = длина кишки
D = срез
брыжейки
D
D
Universitätsklinikum Erlangen
Complete mesocolic excision with central
vascular ligation produces an oncologically
superior specimen compared with standard
surgery for carcinoma of the colon.
Полная мезоколонэктомия с центральной перевязкой сосудов
обеспечивает получение лучшего препарата с онкологической
точки зрения по сравнению со стандартной хирургией при раке
ободочной кишки


Nicholas P. West, Werner Hohenberger,
Klaus Weber, Aristoteles Perrakis, Paul
Finan,, Philip Quirke;
J.Clin.Oncol. (2010) 28:272-278
Universitätsklinikum Erlangen
Рак печеночного изгиба ободочной
кишки – объем резекции
Universitätsklinikum Erlangen
4
3
2
1
Universitätsklinikum Erlangen
Universitätsklinikum Erlangen
Universitätsklinikum Erlangen
Universitätsklinikum Erlangen
Universitätsklinikum Erlangen
Universitätsklinikum Erlangen
Universitätsklinikum Erlangen
Universitätsklinikum Erlangen
Universitätsklinikum Erlangen
Universitätsklinikum Erlangen
Universitätsklinikum Erlangen
Universitätsklinikum Erlangen
Universitätsklinikum Erlangen
Рак ободочной кишки
объем лимфодиссекции
выживаемость – pN1
Число лимфоузлов
Общая
выживаемость
N=1857
Безрецидивная
выживаемость
N=1857
0-10 (n=1020)
67%
65%
11-40 (n=807)
74%
70%
>40 (n=30)
93%
90%
5-летняя выживаемость, число исследованных лимфоузлов
Le Voyer et al, JCO 2003; 21: 2912
Universitätsklinikum Erlangen
Рак ободочной кишки
распространение по периколическим
лимфоузлам
Universitätsklinikum Erlangen
Рак ободочной кишки
Вовлечение лимфоузлов
N1 O
N1 T
N
N2 A
N2 O
оральный
N2 O
конец
N2 A
N2
анальный
конец
N2
N3
K.Y. Tan et al 2010; n=281 положительные л/у
N1 T
52 %
N1 O/A 30 %
N2
16 %
N3
2%
Universitätsklinikum Erlangen
Анатомия ободочной кишки
мезоколон
Лимфатический отток
Двунаправленное
распространение
Universitätsklinikum Erlangen
Universitätsklinikum Erlangen
Анатомия ободочной кишки
ЖКТ = скрученная трубка
брыжейки (мезо…)
meso-gastrium
meso-duodenum
Брыжейка восходящего
отдела
meso-sigma
Брыжейка поперечного отдела
Брыжейка нисходящего
отдела
Universitätsklinikum Erlangen
Анатомия ободочной кишки
мезоколон
Лимфатический отток
Пилорические л/у
Нижние панкреатические л/у
Верхнебрыжеечные л/у
Панкреатические л/у (головка)
Universitätsklinikum Erlangen
Анатомия ободочной кишки
мезоколон
Лимфатический дренаж
Селезеночные л/у
Панкреатические л/у
Пилорические л/у
Желудочно-сальниковые л/у
Universitätsklinikum Erlangen
Рак поперечно-ободочной кишки
Потенциальные пути лифогенного
метастазирования
Печеночный изгиб
Головка поджелудочной
железы (<5%)
Правая желудочносальниковая артерия
Поперечная
ободочная кишка
Селезеночный
изгиб
Нижний левый край
поджелудочной железы
Корень брыжейки
Нижнебрыжеечная артерия
Universitätsklinikum Erlangen
Рак ободочной кишки
послеоперационные осложнения
Нет осложнений
Любые осложнения
нехирургические
хирургические
и те, и другие
n=1259 (81,6%)
n= 256 (18,4%)
n=138 (8,9%)
n=106 (6,9%)
n= 39 (2,5%)
Хирург. Клиника универ. Эрлангена; 1978-2002
R0, экстренная хирургия исключена, UICC I-III
Universitätsklinikum Erlangen
Рак ободочной кишки
осложнения
Несостоятельность
анастомоза
n=53 / 1502 (3,5%)
Реоперации
n=80 / 1542 (5,2%)
Послеоперационная
летальность
n=45 / 1542 (3,0%)
Chirurgische Universitätsklinik Erlangen; 1978-2002
R0, emergencies included, postop., UICC I-III
Universitätsklinikum Erlangen
Рак ободочной кишки
локорегионарный рецидив
Рецидив (5 лет)
Стадия
R0, все стадии (I-III)
I
0,8 %
II
2,2 %
III
7,5 %
3,5 %
Хирург. Клиника универ. Эрлангена 1995-2004, n=533
Universitätsklinikum Erlangen
Рак ободочной кишки
5-летняя выживаемость
все
Стадия
R0, все стадии (I-III)
I
100 %
II
90,8 %
III
77,7 %
88,7 %
Chirurg. Univ.-Klinik Erlangen, 1995-2004, R0, n=533
Cancer related
Universitätsklinikum Erlangen
Пятый международный
Симпозиум и мастер-класс
Universitätsklinikum
Erlangen
Продвинутый курс в
Колоректальной
хирургии
10-11 мая 2010
Контакт для получения большей информации :
susanne.reed@uk-erlangen.de
Universitätsklinikum Erlangen
профессор П.В. ЦАРЬКОВ
«Выделение в направлении
медиально-латерально и
расширенная лимфодиссекция
при раке правой половины
ободочной кишки: техника и
результаты»
Россия
 Ежегодно 50 тыс. вновь выявленного КРР
 56% из них – рак ободочной кишки
 Смертность 13,7/100.000
Традиционная хирургическая техника при
раке правой половины ободочной кишки
“NO TOUCH” техника (НЕ ТРОГАЯ)
Традиционная хирургическая техника
1. Выделение кишки
2. Пересечение кишки
3. Изоляция и пересечение лимфоваскулярных ножек
“NO TOUCH” техника
1. Изоляция и пересечение лимфоваскулярных ножек
2. Пересечение кишки
3. Выделение кишки
5-летняя выживаемость
 664 no touch
 232 традиционных
Все стадии
I порядок
II порядок
III порядок
Для рака правой
половины ободочной
кишки основной путь
лимфооттока по ходу
подвзошно-ободочных
сосудов
AJR 1993:161;61-64
Хирургическая анатомия
Японская классификация
колоректального рака
Japanese Society of Colon and Rectum
Kanehara & CO., LTD., Tokyo
1997
First English Edition
лимфодиссекция
Рак слепой
кишки
лимфодиссекция
Рак слепой
кишки
Лимфодиссекция
Рак восходящей
ободочной
кишки
Лимфодиссекция
Рак
восходящей
ободочной
кишки
 поражение N3 л/у
 «skip» метастазирование
15% из всех больных
10% из М0 пациентов
0,015%

5-летняя
выживаемость
M0 пациенты
N0
N+
45%
17%
Традиционный объем лимфодиссекции
Мезоколон
Комплекс тканей, окруженный фасцией
мезоколон (брыжейки), который включает:
 жировую ткань
 сосуды
 лимфатические протоки, л/у
 элементы нервной системы
Total mesocolon escision
Removing of fat tissue with lymph nodes
along the ileocolic and right colic vessels
Total mesocolon excision
a. ileocolica
a. colica dextra
Total mesocolon excision
a. colica dextra
a. ileocolica
v. mesenterica sup.
Полная мезоколонэктомия
Перевязка правых ободочных сосудов
Полная мезоколонэктомия
Определение средних
ободочных сосудов
Пересечение поперечноободочной кишки
Полная мезоколонэктомия
Пересечение кишки
Выделение между ренальной и
ободочной фасциями
Полная мезоколонэктомия
После удаления препарата Ренальная фасция
препарат
a. colica dextra
a. ileocolica
Апикальные лимфоузлы
a. colica
dextra
a. ileocolica
Задняя поверхность
Интактная фасция
мезоколон
Исследование препарата
Исследование л/у
С октября 2007 все
препараты
исследованы в свежем
виде хирургом для
поиска лимфоузлов
Исследование лимфоузлов
Все лимфоузлы поделены на группы:
I – параколические
II – мезоколические
III – апикальные
Исследование лимфоузлов
 I порядок
 Среднее количество 17.0±14.4
 II порядок
 Среднее количество 20.8±21.8
 III порядок
 Среднее количество 6.7±4.7
I порядок
лимфоузлы
II порядок
лимфоузлы
III порядок
лимфоузлы
 Стандартом хирургического лечения
злокачественных опухолей правой половины
ободочной кишки является мезоколонэктомия,
выполненная с соблюдением правил «no touch
technique»
 Мезоколонэктомия позволяет получить R0 линию
резекции и выполнить лимфаденэктомию
адекватную опухолевому поражению, удалить
позитивные лимфоузлы, снизить вероятность
возврата заболевания
Скачать