Клинический случай Развитие генерализованного туберкулеза

Клинический случай
Развитие генерализованного
туберкулеза на фоне
ВИЧ-инфекции
Докладчик: Буркова Е.И.
Врач инфекционист БУЗ УР «УРЦ
СПИД и ИЗ»
Из полученных данных истории
болезни т/о 1 ГКБ
Больная Светлана, 1979 г.р.
Поступает в т/о 1ГКБ 15.12.2009г. 17.50экстренно (бригадой ССМП).
 При поступлении жалобы на:
 Кашель со слизисто-белой мокротой
 Повышение Т до 40 С
 Умеренную общую слабость, озноб,
головокружение
 Боли в грудной клетке, усиливающиеся
при кашле

Развитие заболевания:
Больна в течении 3-х мес., значительное
ухудшение в течении последних 4-х недель.
Не ест 3 недели. Лечилась самостоятельно
отварами трав, медом, жаропонижающими.
Обращалась до 15 раз в СМП.
 Амбулаторно впервые консультирована
фтизиатром 07.12.: Данных за активный
туберкулез легких нет. Туб. учету не
подлежит.
 14.12.12г. Решила вызвать участкового
терапевта, которой было выдано направление
в т/о 1ГКБ с подозрением на пневмонию.
Но т.к не с кем было оставить детей в 1ГКБ
госпитализирована 15.12.2009г БСМП

Зпид.анамнез:

В контакте с инфекционными больными не
была, из Удмуртии не выезжала, переливания
крови не было. Была замужем, муж умер 9 лет
назад в МЛС- от чего не знает.
Объективный осмотр:
При госпитализации состояние расценено как средней
степени тяжести. Астенична. Пониженного питания.
Положение вынужденное-лежа. ЛУ не увеличены.
Дыхание жесткое, сухие рассеянные хрипы с обеих
сторон. ЧДД=20 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные.
ЧСС=88 в мин. АД=90/60 мм.рт.ст. Язык сухой,
обложен густым бело-желтым налетом. Живот мягкий,
б/б.Печень по краю реберной дуги, б/б. Симптом
сотрясения (-) с обеих сторон.
Предварительный диагноз: Острая двусторонняя
внебольничная пневмония?, средней степени тяжести.
ДН I-II ст. Длительная лихорадка неясного генеза?
Рентгенограмма от 15.12.2009г.
Заключение: Пневмосклероз.
Динамика полного анализа крови
показ-ли
15.12
17.12
25.12
30.12
Hb г/л
Эритр
Лейкоц
Тромб
СОЭ
70
2,06
4,8
183
52
94
2,77
4,6
50
42
91
3,09
7,8
243
60
69
2,3
3,9
234
69
Лабораторные данные:
дата
АЛТ
АСТ
О.Б
Fe
17.12
19,2
45,5
75
9,4
30.12
20,6
72,1
70
креатин
0,09
мочевина
ПТИ
3,2
80
4,8
61
п/а мокроты + БК 2-х кратно- отрицат.
Кровь на стерильность 3-х кратно- отрицат.
Кровь на гемокультуру 3-х кратно- отрицат.
Кал, моча- без видимых патологических
изменений.
сахар
4,8
Осмотрена узкими специалистами
ЛОР 16.12. Заключение: Микоз ротовой полости?
Рек-но:1) Консультация стоматолога.
2) Полоскание зева, ротовой полости раствором
фурацилина 1:5000
 Инфекционист РКИБ 17.12. Заключение: Данных
за инфекционную патологию не найдено.
Рек-но: 1) RW
2) ИФА ВИЧ
3)Консультация фтизиатра
4) Консультация гинеколога
5) Адекватная АБТ
6) Нистатин 500 тыс. ЕД *2р/сут.
7) Вит. В1, В2, В6 в/м чередовать
8)Консультация кардиолога

Осмотрена узкими специалистами
Гинеколог 17.12. Заключение: Вагинит.
Взят мазок на б/скопию. Рекомендовано обследование на
ИППП.
Явка с результатами.
25.12. кровь на иммуноблот (+). Состоялся телефонный
разговор с зав. поликлинникой – рек-но для уточнения
диагноза взять кровь на РНК ВИЧ, иммунограмму.
Повторная консультация по результатам.
Инфекционист РЦ СПИД 30.12.
От 29.12.2009г. РНК ВИЧ= 1,4 *106 коп/мл
СД4=5%/7 кл/мкл.
Заключение: ВИЧ-4Б-В(стадия СПИДА),прогрессирование без
АРВТ. Генерализованный туберкулез с поражением легких и
кишечника?
рек-но: -Бисептол 960 мг/сут.
- Консультация фтизиатра
- Повторная консультация инфекциониста РЦ СПИД после
осмотра фтизиатра.
Рентгенограмма от 29.12.2009г.
Закл-е:Двухсторонняя субтотальная пневмония.
Диссеминированный туберкулез
легких?Нуждается в консультации фтизиатра
Осмотрена узкими специалистами

Фтизиатр 31.12. Для уточнения диагноза
рекомендовано дообследование:
1) КТ органов грудной клетки
2) Анализ мокроты по Циллю-Нильсону(многократно
в динамике).
3) Реакция Манту
4) АБТ с учетом чувствительности
5) Rg контроль через 2 недели.
Явка в РКТБ после дообследования со свежими
снимками.
Проведенное лечение:

цефотаксим 10 дней, метрогил 5 дней,
эритромицин, ципрофлоксацин 7 дней, вит С,
раствор Рингера, 5 % глюкоза, анальгин,
димедрол, вит В1, вит В6,церукал,
фуросемид, вероширон, диакарб
микофлюкан, бромгексин, сорбифер,
дигоксин,аспаркам, курантил.
Перевод в ЛДО РЦ СПИД
(31.12.2009 - 04.02.2010)
Диагноз направившего учреждения:
ВИЧ-инфекция, стадия 4Б-В, стадия
СПИДА.
Двухстороняя субтотальная
внебольничная пневмония.
Железодефицитная анемия 2-3 ст.
тяжести. Ишемия миокарда на фоне
анемии.
Развитие заболевания:

Больной себя считала в течении 3-х месяцев:
подъём температуры тела до 40о , кашель с
мокротой, боли в грудной клетке в нижних
отделах с обоих сторон , теряла в весе.

Весь период нахождения на стац лечении в
терапевтическом отделении 1ГКБ, на фоне
лечения, женщина продолжала лихорадить
свыше 39,5 о.
Жалобы при поступлении :
Выраженная общая слабость, головокружение,
упорный кашель с обильной мокротой
грязного серого цвета, тошноту, рвоту сразу же
после еды,( из-за тошноты и рвоты не ела в
течении последних 3-х дней); жидкий стул до
6-ти раз в сутки.
Объективный осмотр:
При поступлении состояние тяжёлое: кахексична,
вес 32 кг, температура тела 38,50. Положение из-за
одышки вынужденное-полусидячее, постоянно
кашляет, рот постоянно забит гнойной мокротой с
прожилками крови, из-за кашля и одышки страдает
сон и аппетит, рот полуоткрыт, отмечается участие
крыльев носа в дыхании, над всей поверхностью
лёгких дыхание грубое жёсткое с бронхиальным
оттенком и обилием мелкопузырчатых хрипов над
средними и нижними отделами лёгких. Тоны сердца
учащены до 116 уд в 1мин, глухие, систолический
шум на верхушке, печень плотная болезненная на 22,5 см ниже края рёберной дуги по правой
среднеключичной линии, отмечается отёчность стоп.
В течении 10 дней (новогодние
праздники) получала лечение: таваник
в/в, амикацин в/м, рифабутин,
бисептол, флюконазол, реополиглюкин,
рефортан, аминоплазмаль, этамзилат.,
линекс, бромгексин, преднизолон,
дексаметазон 7 дней (8мг/сут-4мг/сут4мг/сут-4мг/сут-4мг/сут-4мг/сут4мг/сут),лазикс.
 На фоне проводимого лечения
уменьшилось количество влажных
хрипов в лёгких.

11.01.2010г
12.01.2010г Консультирована кардиологом
(Т.В.Соколова):
ВИЧ- инфекция, кахексия. Вторичный сепсис. Не
исключается вальвуалит аортального клапан .НАК 2-3 ст,
вторичная миокардиодистрофия, не ревматический
токсический миокардит, синусовая тахикардия.
Умеренный экссудативный перикардит.
Рекомендовано:- Эхо-КС,
 -продолжить АБ- терапию под контролем стерильности
-дигоксин 0,25 мг по ½ таб в день
Проба Манту с 2ТЕ от 12.01.2010г-отрицат
13.01.2010г Консультирована фтизиатором Г.В
Рязановой:Не исключается генерализованный
туберкулёз с поражением лёгких, селезёнки, почек.
С учётом стадии основного заболевания нуждается в
приёме противотуберкулёзных препаратов: изониазид
0,3/сут х 90 доз, пизин 0,5/сут х 90 доз, R-логический
контроль лёгких 18.012010г.
В течении 2-3-х недель продолжить лечение: амикацин,
рифабутин, тарицин.
Документы представляются на
ЦВКК (в этот же день, 13.01.2010г):
Диагноз туберкулёз не
подтвержден с учётом
положительной R-логической
динамики. Рекомендовано: мокрота
на ВК м/ск многократно.
По 18.01 2010г АБ- терапия продолжается в прежнем
объёме: таваник в/в, амикацин в/м, рифабутин,
бисептол, флюконазол в/в, рефортан, ККБ, корглюкон,
иммуноглобулин для в/в по 50 мл №2, эритровзвесь
215мл (15.01.2010г.)
 С 18.01.2010 амикацин в/м заменяется на ванкорус(
ванкомицин) по 1,0 гр в/в кап х 2р/сутки, продолжается
лечение: таваник в/в, рифабутин, бисептол,
флюконазол; рефортан, ККБ, альбумин 10%-100мл№3.
 На фоне в/в введения ванкомицина снизился диурез,
начался рост мочевины и креатинина, стала
прогрессировать почечная недостаточность.
 Вводились: концентрироанные р-ры глюкозы, эуфиллин,
этамзилат, дексаметазон, преднизолон, корглюкон,
рефортан(в связи с выраженной гипотонией, АД=80-90/
55-60).Диурез удавалось поддерживать до1100-1250 мл в
сутки на фоне высоких доз лазикса, до 600 мг/сутки (60
мл).

18.01.2010г
3.02.2010г
Полный анализ крови:
дата
эрит
р
*1012
/л
Нb
г/л
тром
б
*109/
л
лей
к
*109
/л
СО
Э
мм/
час
эо
з
%
пал
%
5.01
2,23
70
218
2,3
66
1
11.01
1,97
64
200
3,5
сегм
%
ли
м
%
мо
н
%
рет
ик
‰
28
57
12
2
72
2
78
6
4
87
зернист
+++
6
1
9
13.01
2,01
61
300
6,9
73
6
токсич.
18.01
2,17
71
270
3,3
66
8
79
5
8
6
51
Миел-1
Юные-5
Палоч-15
64
11
1
1
38
Миел-10
Юные-15
Палоч-18
54
3
1
31
Миел-14
Юные-16
Палоч-21
47
2
1
37
Миел-10
Юные-16
Палоч-18
50
6
1
31
Миел-13
Юные-11
Палоч-16
56
токсич.
зернист
4
1
25.01
28.01
29.01
1.02
2.02
2,3
1,54
1,54
1,71
1,51
75
49
51
54
47
6,0
13
17
22
33
4,2
5,1
7,5
7,4
t
св
ё
р
т
tк
рте
ч
Биохимические показатели :
АС
Т
МЕ/
л
АЛ
Т
МЕ/
л
53,5
11,8
47,
0
17,
0
13.01
30,
0
9,0
18.01
18
10
59.0
0
25.01
15
9,0
54.0
0
28.01
18,
6
4,9
1.02
21,
0
4,0
дата
бил
-ин
мк
м/л
5.01
11.01
12,
4
ЩФ
МЕ/
л
βЛП
г/л
ХС
ммоль
/л
О.Б
г/л
А
%
α1
%
α2
%
Β
%
Γ
%
389
3,9
3,2
68,0
0
36,
86
5,
8
13
,3
11,
29
32,7
5к
41,
79
6,
81
9,
82
8,2
5
33,3
3
мкмол
ь/л
калий
ммоль
/л
натри
й
ммоль
/л
амила
за
МЕ/л
6,1
70,2
3,7
128,4
471
11.01
4,7
67
3,8
122,8
13.01
3,3
68
18.01
4,7
59
25.01
14,3
326,0
26.01
16,0
368
3,8
130
27.01
18,2
447
3,5
126,8
28.01
18,2
455
3,6
130,1
29.01
21,5
505
3,2
134,0
1.02
25,8
582
3,3
130,1
2.02
32,3
618
3,6
149,9
3.02
34.1
603,0
3,4
137,1
4.02
25,3
598
3,5
148,9
мочеви
на
креатин
ин
ммоль/
л
5.01
дата
ммоль
/л
ПТ
И
(се
к)
3,9
18
глюкоз
а
4,9
2,8
6,3
4,4
фибрино
ген
г/л
3,77
ГГ
Т
МЕ/
л
350
127
Показатели иммунограммы:
Тцитотоксические
CD8 (%/абс)
дата
Т-хелперы
CD4 (%/абс)
11.01
3 / 7
39
25.01
1 /
51 /
5
/
CD4/CD8
80
0,01
225
0,01
Серологические исследования:
11.01.10
Гепатит В – отр
Гепатит С-отр
12.01.10
ИФА Сифилис- полож
ПЦР:
29.12.2009г
РНК ВИЧ= 1,4 *106 коп/мл

R-графия органов грудной клетки 3.02.2010г (за день до смерти):

Заключение врача рентгенолога РКИБ№1: Данные
соответствуют казеозной пневмонии правого лёгкого,
субтотальной).Правосторонний экссудативный плеврит.
эксудативный перикардит. Бронхоаденит внутригрудных
лимфоузлов.
Заключение врача фтизиатра, РКТБ, 3.02.2010г По
представленным данным данных за туберкулёз нет.

4.02.2010г-Консультация проф. Б.Н.Сапранова :
Представлена серия рентгенограмм грудной клетки в интервале
16.12.09 - 3.02.10 в стандартных проекциях.



Заключение: Двухстороння пневмония с отрицательной
динамикой, вероятнее всего септической этиологии.
Медиастинальная лимфаденопатия, правосторонний
экссудативный плеврит. Нарастающий гидроперикардиум.
АРВТ всё-таки была начата с 29.01.2010г. , калетра в растворе для
приёма внутрь по 4,5 мл х 2 раза в сутки , зерит в растворе для
приёма внутрь по 15 мл х 2 раза в сутки, т.е с учётом низкого веса,
и эпивир по 150мг(табл)х 2 раза в сутки.
Женщина умерла при нарастающей клинике отёка лёгких.
Диагноз заключительный клинический
основной:
 ВИЧ-инфекция ст 4В-5 (терминальная ), СПИД.
 Тяжёлая двухсторонняя субтотальная
внебольничная пневмония смешанной этиологии
(туберкулёз ?, грибковая, бактериальная, РСР).
Осложнение:
 Отёк лёгких. Двухсторонний экссудативный
плеврит. Перикардит. ДН 2-3 ст.
 Кахексия. Инфекционно-токсическая
миокардиодистрофия. ХСН 2Б-3 ст.
 Острая почечная недостаточность. Анемия 3ст.









Результаты вскрытия:
Протокол № 72 от 5 февраля 2010г. Совпадение диагнозов
Основное заболевание. 1) ВИЧ- инфекция, терминальная
стадия: гипоплазия лимфоидной ткани.
2) Генерализованный милиарный туберкулез с поражением
легких, почек, селезенки, парааортальных и лимфоузлов
брюшной полости.
Осложнения основного заболевания. Неспецифическая
очаговая серозно-гнойная пневмония. Серозный миокардит.
Гидраторакс. Отек легких. Глубокая дистрофия и венозное
полнокровие внутренних органов. Кахексия.
Сопутствующие заболевания. Хронический вирусный
гепатит умеренной степени активности с начальными
признаками фиброза портальных трактов. Сифилис (анализ от
12.01.10.)
ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЙ ЭПИКРИЗ
Больная С, 30 лет, страдала ВИЧ- инфекцией в терминальной
стадии. Непосредственной причиной смерти послужила
полиорганная недостаточность с преобладанием легочносердечной, обусловленной туберкулезным поражением
внутренних органов.
Совпадение диагнозов.
Зав. отделением А.Н. Бочкарев
Патологоанатом
А.Г.Мокрецов

Из рецензии проф.Е.Е.Полушкиной:

В случае невозможности исключить специфическое поражение,
больному должно быть назначено противотуберкулезное лечение.
На основании имеющихся данных трудно установить
этиологию поражения у этой пациентки, имеющей массу
сопутствующих заболеваний.
 Диагноз милиарного туберкулеза чаще устанавливается на
данных клиники и рентгенологической динамики. Пробы
Манту в период, когда появились яркие клинические
признаки - отрицательны. Микобактерии туберкулеза могли
быть найдены в смывах из бронхов и в желудочном
содержимом. В данном случае речь идет о смешанной
патологии не специфической и туберкулезной. Ошибка
фтизиатров состоит в том, что не был диагностирован
милиарный туберкулез, поскольку наряду с ним протекала
пневмония и плеврит. Диагностика милиарного туберкулеза
базируется на клинике и динамике рентгенологических
данных. Было необходимо назначить
противотуберкулезные препараты даже в том случае, если
больная лечилась в СПИД-центре.

Спасибо
за внимание!