Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Кыргызской Республике Руководитель РЦИиЭ НЦФ МЗ КР, Республиканский координатор по ЛУ ТБ к.м.н.Токтогонова А. А. Ученый совет, посвященный к Всемирному дню борьбы с ТБ Бишкек, 2015, 26 марта 1 Кыргызская Республика Площадь: 199.9 тыс. кв. км. Население: 5,776,570 9 административных единиц: 7 областей, 2 города Республиканского значения * 2 *National Statistical committee Kyrgyzstan. http://www.stat.kg/ Несмотря на самые быстрые темпы снижения заболеваемости ТБ в мире, почти 1000 европейцев ежедневно заболевают ТБ • Расчетное число новых случаев ТБ, возникающих ежегодно: 360 000 • С 2001 г. число новых случаев ТБ сокращалось в среднем на 4,5% в год © Carl Cordonnier • Расчетное общее число больных ТБ в Регионе: более 460 000 Тенденция снижения заболеваемости ТБ • • Тенденция снижения регистрируемой заболеваемости отражает истинное уменьшение распространения заболевания и во многом зависит от улучшения ситуации в странах высокого приоритета по ТБ. Самое выраженное снижение показателя (до 9%) наблюдается в государствах-членах с самой высокой заболеваемостью ТБ. 000 Показатель 000 population 100100 Rate perна населения Европейский регион ВОЗ, 1980-2013 гг. Регистрируемая Notification (18HPC) заболеваемость (18 стран 80 64.0 60 40 39.7 высокого приоритета по ТБ) Estimated incidence Расчетная заболеваемость (53 государства-члена) (53MS) 31.9 Регистрируемая Notification rate заболеваемость (53 (53MS) государства-члена) 10.6 Notification (EU/EEA) Регистрируемая 20 0 1980 1983 1986 1989 1992 1995 1998 2001 2004 2007 2010 2013 заболеваемость (Европейский союз/Европейская экономическая зона (ЕС/ЕЭЗ)) Источник: European Centre for Disease Prevention and Control/WHO Regional Office for Europe. Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2015. Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control; 2015. Неравномерное распределение бремени ТБ по странам Расчетная заболеваемость ТБ на 100 000 населения, Европейский регион ВОЗ, 2013 г. • 84% впервые выявленных случаев и рецидивов и 85% всех случаев активной формы ТБ; • 90% смертей от ТБ; • 99,5% случаев МЛУ-ТБ; • 90% случаев сочетанной инфекции ТБ/ВИЧ приходятся на 18 стран высокого приоритета по ТБ Европейского региона ВОЗ. Источник: European Centre for Disease Prevention and Control/WHO Regional Office for Europe. Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2015. Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control; 2015. 18 стран высокого приоритета по ТБ: Азербайджан, Армения, Беларусь, Болгария, Грузия, Казахстан, Кыргызстан, Латвия, Литва, Республика Молдова, Российская Федерация, Румыния, Таджикистан, Туркменистан, Турция, Узбекистан, Украина, Эстония. • Абсолютное число расчетных случаев МЛУТБ снижается. • Однако выявляется менее 50% от расчетного числа случаев заболевания. • Один не выявленный больной ТБ или М/ШЛУ-ТБ заражает 10–15 человек в год, у 10% из которых развивается активная форма туберкулеза. Случаи на 100 000 населения Бремя МЛУ-ТБ Продолжается рост процентной доли случаев МЛУ-ТБ Процент зарегистрированных случаев МЛУ у больных ТБ, Европейский регион ВОЗ, 2007–2013 гг. МЛУ среди впервые выявленных больных МЛУ среди ранее леченных больных Источник: European Centre for Disease Prevention and Control/WHO Regional Office for Europe. Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2015. Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control; 2015. World TB Day 2015 Успешность лечения ТБ в Европейском регионе ВОЗ, 2008–2013 гг. Показатель успешного лечения в 2013 г. составил: • 76% у впервые выявленных больных и у больных с рецидивами ТБ; • 57% у ранее леченных больных ТБ; • 46% в когорте МЛУТБ, что ниже, чем за предыдущий год. % * С 2012 г. определение случая изменено с «новых лабораторно подтвержденных случаев» на «новые случаи и рецидивы ТБ» Источник: European Centre for Disease Prevention and Control/WHO Regional Office for Europe. Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2015. Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control; 2015. World TB Day 2015 На лица трудоспособного возраста приходится основное бремя ТБ Среди зарегистрированных впервые выявленных больных ТБ преобладают лица в возрасте 25–44 лет (44%), что негативно сказывается: • на экономическом благополучии семей; • на состоянии национальных экономик из-за прямой потери производительности. Источник: European Centre for Disease Prevention and Control/WHO Regional Office for Europe. Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2015. Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control; 2015. World TB Day 2015 Комплексный план действий по профилактике и борьбе с М/ШЛУ-ТБ на 2011–2015 гг. Основные достижения: • Расширение масштабов применения надлежащих практик и ориентированных на пациента моделей оказания медицинской помощи • Совершенствование сотрудничества с другими секторами и министерствами в соответствии со стратегией Здоровье 2020 • Наращивание партнерств и активизация участия гражданского общества • Появление новых диагностических процедур и подходов для совершенствования лабораторной диагностики Подготовка Национальных планов борьбы с МЛУ-ТБ завершена в большинстве стран с высоким бременем МЛУ-ТБ World TB Day 2015 Приоритетные задачи для окончательной ликвидации ТБ • Более быстрая диагностика и доступ к полному лечению для всех больных; • расширенные ориентированные на нужды пациента модели оказания медицинской помощи; • дальнейший переход со стационарного на амбулаторное лечение; • исследования в области новых диагностических инструментов и вакцин; • обеспечение справедливости и уменьшение стигмы; • выделение больших средств и их более рациональное использование. © Carl Cordonnier • новые противотуберкулезные препараты, более короткие и эффективные схемы химиотерапии; World TB Day 2015 Разработка нового Плана действий по ТБ для Европейского региона ВОЗ на 2016–2020 гг. Принципы стратегии «Положить конец эпидемии ТБ»: 1. комплексное лечение и профилактика, ориентированные на пациента; 2. сильная политика и поддерживающие системы; 3. интенсификация исследований и инноваций. Целевые ориентиры для Европейского региона ВОЗ до 2020 г.: 35% сокращение смертности от ТБ; 25% уменьшение заболеваемости ТБ; 75% показатель успешности лечения больных МЛУ-ТБ. World TB Day 2015 Глобальный отчет ВОЗ по ТБ, 2014 г. • Кыргызская Республика (КР) – одна из стран с самым высоким уровнем туберкулеза (ТБ) (все формы) в Европейском Регионе ВОЗ с заболеваемостью -141, распространенностью – 190 и смертностью – 11 на 100 000 населения. • Кыргызстан также является одной из 27 стран с самым высоким уровнем рифампицин-устойчивой (РУ) и множественной лекарственно-устойчивой (МЛУ) формами ТБ в мире, а также одной из 18 высокоприоритетных Стран Европейского Региона ВОЗ. World TB Day 2015 13 Динамика заболеваемости ТБ в КР, 2001-2014гг. 14 Динамика заболеваемости туберкулезом в КР, 2001-2014гг., (данные предварительные) Регионы Республика Баткенская область Джалал-Абадская область Иссык-Кульская область Нарынская область Ошская область Таласская область Чуйская область г. Бишкек г. Ош ГСИН Республика с ГСИН 2012 5674 410 904 Абс. число 2013 2014 5710 5649 418 409 878 872 Пок- ль на 100 тыс. нас. 2012 2013 2014 101,2 99,8 98,8 90,3 90,0 88,1 84,8 80,7 80,1 316 319 295 70,1 70,0 64,7 280 1039 230 1196 1052 247 177 5851 244 1156 257 1119 1101 218 149 5859 268 1101 253 1094 1102 255 135 5784 105,1 89,5 96,9 144,0 118,9 95,7 2293,0 104,3 90,5 97,4 106,5 132,3 121,6 83,0 1917,9 102,4 99,4 92,8 104,8 129,3 121,8 97,0 1789,5 101,1 Заболеваемость детей 2001-2014гг., (данные предварительные) Регионы Абс. число Пок-ль на 100 тыс. нас. 2012 2013 2014 2012 2013 2014 Республика 640 594 424 37,2 33,6 24,0 Баткенская область 24 30 20 16,2 19,6 13,1 Джалал-Абадская область 97 67 47 27,7 18,7 13,1 Иссык-Кульская область 43 26 26 30,9 18,3 18,3 Нарынская область 14 23 13 15,4 25,0 14,1 Ошская область 106 139 105 27,1 34,8 26,3 Таласская область 17 19 17 20,5 22,3 19,9 Чуйская область 107 99 79 47,0 41,8 33,4 г. Бишкек 166 155 85 76,5 68,1 37,3 г. Ош 66 36 32 92,4 49,1 43,7 Заболеваемость подростков, 20012014гг., (данные предварительные) Регион Абс. число Пок-ль на 100 тыс. нас. 2012 2013 2014 2012 2013 2014 Республика 309 275 263 93,1 86,3 82,5 Баткенская область 32 22 30 107,6 76,3 104,0 Джалал-Абадская область Иссык-Кульская область 48 49 35 67,9 71,9 51,4 7 9 16 26,4 35,5 63,1 Нарынская область 12 8 12 69,1 47,8 71,8 Ошская область 41 53 48 51,6 68,9 62,4 Таласская область 21 13 12 141,2 93,1 85,9 Чуйская область 74 51 54 176,4 127,8 135,3 г. Бишкек 63 57 44 174,2 163,6 126,3 г. Ош 11 13 12 73,2 92,7 85,6 18 Динамика смертности от туберкулеза в КР, 2001-2014гг., (данные предварительные) Динамика смертности от туберкулеза в КР, 2001-2014гг., (данные предварительные) Абс. число Пок- ль на 100 тыс. нас. Регион 2012 2013 2014 2012 2013 2014 Республика 454 441 353 8,1 7,7 7,0 Баткенская область 29 39 13 6,4 8,4 2,8 Джалал-Абадская область 58 38 55 5,4 3,5 5,1 Иссык-Кульская область 27 25 37 6,0 5,5 8,1 Нарынская область 32 28 14 12,0 10,4 5,2 Ошская область 54 56 43 4,7 4,7 3,6 Таласская область 25 23 15 10,5 9,5 6,2 Чуйская область 113 115 87 13,6 13,6 10,3 г. Бишкек 90 94 68 10,2 10,4 7,5 г. Ош 26 23 21 10,1 8,8 8,0 ГСИН 31 25 17 401,6 321,8 225,3 Республика с ГСИН 485 446 370 8,6 8,1 6,5 Число заболевших туберкулезом внешних мигрантов Регионы % к числу впервые выявленных лиц Абсолютное число 2012 2013 2014 2012 2013 2014 Республика 449 593 561 7,9 10,4 9,9 Баткенская область 108 97 75 26,3 23,2 18,3 Джалал-Абадская область 134 160 208 14,8 18,2 23,9 Иссык-Кульская область 31 32 24 9,8 10,0 8,1 Нарынская область 1 3 15 0,4 1,2 5,6 147 158 141 14,1 13,7 12,8 - - 1 - - 0,4 Чуйская область 56 72 48 4,7 6,4 4,4 г.Бишкек 46 58 25 4,4 5,3 2,3 г.Ош 26 13 24 10,5 6,0 9,4 Ошская область Таласская область Заболеваемость мигрантов • Всего за 5 лет заболело 2530 мигрантов. • Число заболевших туберкулезом внешних мигрантов имеет тенденцию к увеличению (с 9,0% в 2009г. до в отчетном году 10,4% от числа впервые выявленных больных). • Значительная часть заболевших мигрантов из южных регионов республики и составляет до 26,3% от числа впервые выявленных больных туберкулезом. 22 Эффективность лечения больных ТБ/ЛУ-ТБ, 2011-2013гг. Годы 2009 2010 2011 2012 2013 82,6 78,4 78,9 82,5 80,0 42,6 53,5 56,9 62,7 ПТП 1-го ряда ПТП 2-го ряда Эффективность лечения за 2013г. Регион Республика Баткенская область Джалал-Абадская область Иссык-Кульская область Нарынская область Ошская область Таласская область Чуйская область г. Бишкек г. Ош Эффективность лечения (%) 80,0 94,5 85,0 78,7 62,7 84,2 74,2 80,9 71,7 85,1 Лабораторная служба • Доля МЛУ больных среди новых случаев туберкулеза и ранее леченных больных туберкулезом по данным DRSисследования CDC по надзору лекарственной чувствительности за 2011г. составила 26,4% и 54,6% соответственно. • Улучшена диагностика туберкулеза и особенно лекарственно-устойчивых форм (МЛУ-ТБ, ШЛУ-ТБ) туберкулеза с внедрением инновационных молекулярногенетических экспресс методов (Hain-test – 2 шт. и XpertMTB/Rif – 8 платформ) и MGIT- 3 платформы. • Увеличился охват ТЛЧ (тест на лекарственную чувствительность) с 26% в 2011году до 72% в 2013 году. 25 Случаи выявления ЛУ ТБ по КР (данные Национальной референс-лаборатории Национального центра фтизиатрии) Число выявленных больных Годы МЛУ ПЛУ ШЛУ ВСЕГО 2011 804 372 14 1190 2012 958 474 32 1464 2013 1160 522 59 1741 26 Количество обследованных Xpert-MTB/Rif по КР в 2014г. регио ны Всего ГСИН 904 187 20,7 647 71,6 97 51,9 74 39,6 16 8,6 63 7,0 7 0,8 0 0,0 КараСуу 1188 246 20,7 942 79,3 172 69,9 63 25,6 11 4,5 46 3,9 6 0,5 11 0,9 Ош.М ДПТБ 481 119 24,7 224 46,6 79 66,4 31 26,1 9 7,6 112 23,3 26 5,4 0 0,0 ГЦБТ 1501 626 41,7 765 51,0 401 64,1 204 32,6 21 3,4 65 4,3 0 0,0 45 3,0 ЧОЦБ Т 1111 559 50,3 495 44,6 354 63,3 178 31,8 27 4,8 54 4,9 0 0,0 0 0,0 Иссык -Ата 669 197 29,4 441 65,9 130 66,0 64 32,5 3 1,5 20 3,0 0 0,0 0 0,0 ТОЦБ Т 224 96 42,9 95 42,4 53 55,2 40 41,7 3 3,1 3 1,3 25 11,2 0 0,0 БЦБТ 621 144 23,2 448 72,1 103 71,5 30 20,8 11 7,6 13 2,1 0 0,0 2 0,3 Всего 6699 2174 32,5 4057 60,6 1389 63,9 684 31,5 101 4,6 376 5,6 64 1,0 27 58 0,9 MBT+ MBT- Чувстк Риф Уст к Риф Не опр ERROR Нет рез-та invalid Количество зарегистрированных МЛУ-ТБ больных по КР (данные ТБ09у за 2005-2013гг.) БишГоды кек Чуй Нарын Талас Дж.Абад Иссык ГСИ всего -Куль Н Ош Баткен 0 0 0 25 0 0 0 66 0 0 59 132 61 113 262 2005г. 14 11 0 0 0 2006г. 30 36 0 0 0 0 0 2007г. 35 28 0 0 0 0 2008г. 35 37 0 0 16 0 2009г. 118 126 64 59 0 35 32 111 545 2010г. 77 91 45 77 0 53 23 75 441 2011г. 100 92 24 21 99 0 79 16 61 492 2012г. 168 155 30 30 186 0 115 35 57 775 2013г. 187 241 48 42 248 0 155 56 71 1012 2014г. 208 299 51 54 245 39 215 41 50 1202 972 1116 153 147 930 39 819 264 597 4952 обще Количество больных М/ШЛУ взятых на лечение ПВР, 2005-2014гг., включая ГСИН Результаты лечения больных МЛУ-ТБ по регионам КР, включая ГСИН (2005-2012гг.) Нормативно-правовая база • Национальная программа развития системы здравоохранения «Ден-соолук» на 2012-2016гг. • программа «Туберкулез-IV» на 2013–2016гг. • НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТРАТЕГИЧЕСКИЙ ПЛАН ПО БОРЬБЕ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ НА 2015-2017гг. (НСП является дополнением к этим документам и определяет стратегические направления и политические приоритеты МЗ КР по борьбе с ТБ). Национальный стратегический план (НСП) – это стратегический документ политики и приоритетов Министерства Здравоохранения (МЗ) и Правительства Кыргызской Республики направленный на отражение эпидемии туберкулеза в стране. • Национальный план по борьбе с МЛУ/ШЛУ ТБ в Кыргызской республике в 2012-2015гг. • Приказ МЗ КР №670 «О мерах по совершенствованию противотуберкулезной помощи населению Кыргызской 31 Республики», 27.11.13 Усовершенствование нормативно – правовой базы • Доработан, утвержден приказ по распределению функций между ТБ, ПМСП и ДГСэН (приказ 670 2014) • Пересмотрены и утверждены приказом МЗ КР учетно-отчетные формы по ТБ, согласно новых рекомендаций ВОЗ • Разработан и утвержден Национальный план по МиО • Разработан и утвержден приказ МЗ КР и ГСИН о Социальном сопровождении бывших заключенных больных туберкулезом после высвобождения на свободу • Создана рабочая группа с ФОМС по пересмотру системы внешнего контроля качества противотуберкулезной помощи Проблемы • Реализация Национальной Программы борьбы с ТБ в значительной мере зависит от международных доноров, включая Глобальный фонд • Условие ГФ – 30% закуп ПТП из государственного бюджета (ежегодно по 400 000$ или 30млн. сомов для закупа препаратов первого ряда) (В 2014г. Кыргызская Республика – страна средним уровнем дохода). • Нехватка кадров с высшим образованием, 67,3% - врачи предпенсионного и пенсионного возраста 33 Основные барьеры • Недостаточная интеграция услуг противотуберкулезной помощи на уровне ПМСП (выявление, диагностика, лечение, ИК ТБ, обучение пациентов) • Финансирование и система оплаты услуг за оказание помощи больным ТБ на уровне ПМСП и противотуберкулезных стационарах не оказывает стимулирующего влияния на повышение качества услуг • Недостаточная политическая поддержка вопросов оптимизации ТБ службы (межсекторальная, поддержка государственных органов и МСУ) • Недостаточная межсекторальная координация по вопросам ТБ (мигранты, заключенные и др.) Стационары - 29 • В 2013г. по республике сокращено 312 противотуберкулезных коек, в т.ч. – 80 детских коек. В 2014-2015г. реструктуризация коечного фонда продолжается, сокращены 120-319 (439) коек с последующим использованием высвободившихся средств для приобретения ПТП. В настоящее время всего по республики имеется 2733 (3172 в 2013г.) противотуберкулезные койки, из них 595 (835) – детские. 35 Количество врачей (в т.ч. лабораторны е) и хирургов по КР, ТБ стационары, 2015г. Вывод: Предпенсионные – 25,8% (64 врачей), пенсионеры – 41,5% (103 врачей) Возраст, лет врачи хирурги итого абс. % абс % абс % 20-28 13 5,7 2 0,9 15 6,0 30-39 19 8,3 7 3,1 26 10,5 40-49 36 15,8 4 1,8 40 16,1 50-57 60 26,3 4 1,8 64 25,8 58-65 55 24,1 1 0,4 56 22,6 64-69 32 14 1 0,4 33 13,3 70 и старше 13 5,7 1 0,4 14 5,6 Итого 228 8,1 248 91,9 20 36 Количество сотрудников со средним образованием, 2015г. Админист Мон. ративные м/с Рентген лаборанты лаборанты Мужчины 0 0 7 1 0 женщины 41 1 902 165 45 37 Достижения проводимых противотуберкулезных мероприятий • Отмечается улучшение эпидемиологических показателей по туберкулезу в Кыргызской Республике: заболеваемость ТБ снизилась с 167,8 (2001г.) до 101,1 на 100 тыс. населения (2014г.). Смертность от ТБ снизилась с 27,0 (2001г.) до 7,0 на 100 тыс. населения (2014г.) 38 Индикаторы программы Ден-Соолук Индикатор 2011 2012 2013 Цель Показатель успешного лечения новых случаев (М+) туберкулеза. 78,4% 78,9% 82,4% 85% Охват лечением больных с МЛУ-ТБ 61,2% 80,9% 91,4% 85% 54,2 % 56,9 %, 62,7% в 2012г. 75% Показатель успешности лечения больных лекарственно-устойчивой формой ТБ Охват тестом на лекарственную чувствительность 42,4% 26% 56% 72% 100% Индикаторы программы Ден-Соолук Индикатор Цель 2011 2012 2013 Доля районных лабораторий, имеющих положительную оценку Внешнего контроля качества - 34% 75% 100% % медицинских работников ПМСП, обученных на основе клинических руководств по туберкулезу - 0 40% 100% Приоритетные направления на 2015 -1 Завершить разработку мастер-плана (дорожная карта) по организации противотуберкулезной помощи в КР, включающий: – план по расширению амбулаторного лечения больных ТБ; – оптимизацию лабораторной диагностики ТБ, с выработкой системы транспортировки биомедицинского материала; – план по реструктуризации и оптимизации противотуберкулезных учреждений. Приоритетные направления на 2015 -2 Внедрение электронной базы данных по ТБ: – к концу 2015 г, внедрение во всех областях республики для ввода данных по каждому случаю ТБ; – в Чуйской области внедрение до уровня районов (при поддержке проекта по ТБ USAID) до конца 2015 Приоритетные направления на 2015 3 Улучшить доступ к лабораторной диагностике ТБ – обеспечить доступ к платформе Xpert MTB/RIF в каждой области (охват еще 3 регионов) –определить устойчивую систему транспортировки биоматериалов для каждого региона Улучшить качество ведения случаев ТБ в организациях здравоохранения (выяление, диагностика, лечение, ИК ТБ) Приоритетные направления на 2015 -4 • Пересмотр системы оплаты противотуберкулезных услуг на уровне ПМСП и внедрение стимулирующих выплат на уровне ПМСП • Разработка механизма закупа ПТП из средств государственного бюджета • Разработать специальный план по переходу на государственную закупку ПТП и лабораторных реагентов • Строительство ОМЛУ-ТБ №1 в НЦФ и больницы в г.Бишкек (по евростандартам), капитальный ремонт НЦФ (KFW) • Сокращение длительности пребывания больных в стационарах до 30/90 к/дней (чувствительным ТБ – 78 к/дней, с М/ШЛУ-ТБ – 128 к/дней) Достижения • Клинические руководства (2012г.) на основе доказательной медицины: по ПМСП по ТБ у детей по ЛУ-ТБ по ИК • В 2014г. завершены 4 КП (сборник КП), ТБ/ВИЧ и КР по паллиативной помощи ТБ больным с 3 брошюрами (больным, родственникам, медработникам) (утверждены в 2014г.) 45 Достижения • Тренинги по внедрению КР/КП для медработников ТБ службы, ФОМС, ДГСЭН, СПИД центров, НПО оказывающие паллиативную помощь • Завершены пересмотр УОФ согласно дефиниций ВОЗ, 2013г., а также основного модуля электронной база данных (2014г.), разрабатываются модули «Фармация» и «лаборатория» • Завершено КР по менеджменту ШЛУ-ТБ (в отделе ДМ МЗ КР) • Разрабатываются КР по внелегочному ТБ и оказанию стационарной помощи ТБ больным, 46 медсестринскому делу Достижения • • • • • Социальная поддержка больных (ГФ/ХОУП для чувств-х ТБ виде продуктовых и гигиенических пакетов, ГФ/ПРООН – в денежном эквиваленте и возмещение транспортных расходов) и сотрудников вовлеченных в выявлении и лечении больных МЛУ-ТБ (ГФ/ПРООН), Услуга психолога в ГСИН Объединение в ИК №27 и в №31 с улучшением инфраструктуры и инфекционного контроля разработан и утвержден приказ МЗ КР и ГСИН о Социальном сопровождении бывших заключенных больных ТБ после высвобождения на свободу; 47 подготовлена единая Концептуальная записка по Достижения • Проект по полному амбулаторному лечению ТБ больных, с расширением по Чуйской области включая М/ШЛУ-ТБ больных • С 2014г. внедрен допуск к работе/учебе больных ТБ, получающих лечение • существуют 9 врачебных консилиумов по ЛУ-ТБ (1 центральный и 8 региональных) • Проведен расчет препаратов для купирования побочных реакций противотуберкулезных препаратов и закуплены с их обеспечением до уровня ПМСП, обеспечение бак.лампами и респираторами (сотрудников) и масками (больных) • Изменены обязанности эпидемиологов в противотуберкулезных мероприятиях (ИК и т.д.) 48 Благодарю за внимание! Thank you! 49