McCaffery & Pasero, 1999 E N E C L International

реклама
E LNE C
End-of-Life Nursing Education Consortium
International Curriculum
Модуль 2
Снятие боли
Боль — это...
• «Неприятное сенсорное и
эмоциональное ощущение,
которое связано с фактическим
или потенциальным
повреждением тканей»
IASP, 1979
• «То, как описывает это сам
человек…»
McCaffery & Pasero, 1999
E L N E C International Curriculum
Текущая ситуация
относительно боли
• Онкологические больные в конце
жизни – 54% испытывают боль
• Больные СПИДом с
прогнозируемой
продолжительностью жизни <6
месяцев – сильная боль
Berger et al, 2002; Paice & Fine, 2006
E L N E C International Curriculum
Текущая ситуация
относительно боли
(продолжение)
• Недостаточный объем
исследований, проводимых
при других хронических
заболеваниях
• Недостаточное обезболивание
ускоряет смерть
• Обезболивание очень важно в
конце жизни
E L N E C International Curriculum
Факторы, препятствующие
обезболиванию
• Важность обсуждения
препятствующих факторов
• Специфические препятствующие
факторы
– Специалисты
– Системы медицинского обслуживания
– Пациенты/члены семьи
Davis et al., 2002; Gunnarsdottir et al., 2002;
McCaffery & Pasero, 1999; Miaskowski et al, 2005;
Paice & Fine, 2006
E L N E C International Curriculum
Анализ боли
• История боли
• Продолжительность боли
• Сравнение острой и
хронической боли
Fink & Gates, 2006
E L N E C International Curriculum
История боли
•
•
•
•
Локализация
Интенсивность
Характеристика
Временной
характер
E L N E C International Curriculum
История боли
• Усугубляющие/облегчающие
факторы
• История медикаментозного лечения
(недавняя и отдаленная)
• Значение боли
• Культурные факторы
E L N E C International Curriculum
Медицинский осмотр
•
•
•
•
Обследование
Пальпация
Аускультация
Перкуссия
E L N E C International Curriculum
Функциональная оценка
• Способность самостоятельно
одеваться
• Ходьба
• Приготовление пищи
E L N E C International Curriculum
Лабораторная/
диагностическая оценка
• Исключает потенциально
поддающиеся лечению причины
• Необходимость в
дополнительном лабораторном
или радиографическом
исследовании продиктована
целями лечения
E L N E C International Curriculum
Повторная оценка
• Изменения
характера боли
• Оценка
эффективности
обезболивания
• Выявление боли
E L N E C International Curriculum
Общие синдромы
в конце жизни
• Ноцицептивные
– Соматические
– Висцеральные
• Невропатические
–
–
–
–
Постгерпетическая невропатия
Диабетическая невропатия
Невропатия, связанная с ВИЧ
Невропатия, связанная с
химиотерапией
E L N E C International Curriculum
Сравнение боли и
страдания в конце жизни
• Экзистенциальные страдания
• Измерения качества жизни
• Требует междисциплинарного
подхода
E L N E C International Curriculum
Какие пациенты
подвержены риску
получить недостаточное
лечение?
• Дети и пожилые люди
• Немые или лица с ограниченными
когнитивными способностями
• Пациенты, отрицающие боль
• Лица, не говорящие по-английски
• Представители другой культуры
• Лица, в прошлом имевшие
наркотическую зависимость
E L N E C International Curriculum
Сообщение данных
оценки
• Общение повышает
эффективность снятия боли
• Опишите интенсивность,
ограничения и реакцию на
лечение
• Документация
Gordon et al., 2005.; McCaffery & Pasero, 1999
E L N E C International Curriculum
Определения
•
•
•
•
Переносимость
Физиологическая зависимость
Психологическая зависимость
Опиоиды и смерть
E L N E C International Curriculum
Фармакологическая терапия
• Неопиоидные препараты
• Опиоиды
• Вспомогательные
лекарственные средства
APS, 2003
McCaffery & Pasero, 1999;
Miyoshi, 2001
E L N E C International Curriculum
Неопиоидные препараты
• Парацетамол
• Нестероидные
противовоспалительные
средства (НСПВС)
APS, 2003;
McCaffery & Pasero, 1999;
Miyoshi, 2001
E L N E C International Curriculum
Неопиоидные препараты:
неблагоприятное
воздействие НСПВС
E L N E C International Curriculum
Опиоиды
•
•
•
•
•
•
Морфий
Кодеин
Фентанил
Трамадол
Метадон
Петидин
E L N E C International Curriculum
Опиоиды: неблагоприятное
воздействие
•
•
•
•
•
•
Угнетение дыхания
Запор
Седативный эффект
Задержка мочевыделения
Тошнота/рвота
Зуд
E L N E C International Curriculum
Вспомогательные
болеутоляющие средства
• Антидепрессанты
• Противосудорожные
средства
• Местные обезболивающие
средства
• Кортикостероиды
E L N E C International Curriculum
Антидепрессанты
•
•
•
•
Седативный эффект
Принимать перед сном
Побочные эффекты
Селективные ингибиторы
обратного захвата серотонина
имеют небольшое
болеутоляющее воздействие
• Новые средства
E L N E C International Curriculum
Противосудорожные
препараты
• Старые средства имеют
значительное неблагоприятное
воздействие
– Габапентин
– Прегабалин
– Ламотригин, леветирацетам,
окскарбазепин и другие
E L N E C International Curriculum
Местные обезболивающие
средства
• Местные: лидокаин – гель или
пластырь
• Внутривенные
• Спинальные
E L N E C International Curriculum
Кортикостероиды
• Дексаметазон имеет
минимальный
минералокортикоидный эффект
• Психоз
• Потеря проксимальной
мышечной массы
• Принимать в утренние часы
E L N E C International Curriculum
Способы введения
•
•
•
•
•
Перорально
Через слизистую
Ректально
Трансдермально
Местно
E L N E C International Curriculum
Способы введения
(продолжение)
• Парэнтерально
– Внутривенно
– Подкожно
– Внутримышечно
E L N E C International Curriculum
Способы введения
(продолжение)
• Спинальный
– Эпидурально
– Интратекально
E L N E C International Curriculum
Снятие боли с помощью
трехступенчатой лестничной
схемы обезболивания,
предложенной Всемирной
организацией здравоохранения
Ступень 1: легкая боль
Ступень 2: умеренная боль
Ступень 3: сильная боль
E L N E C International Curriculum
Принципы:
предотвращать и лечить
побочные эффекты
• Предвидеть
• Предотвращать
• Лечить
E L N E C International Curriculum
Принципы: препараты
длительного действия
• Препараты с замедленным
высвобождением активного вещества
• Препараты с мгновенным
высвобождением активного вещества
для снятия острой боли
• Различные виды острой боли
• Эпизодическая
• Идиопатическая
• Прекращение восприимчивости к
максимальным дозам препарата
E L N E C International Curriculum
Принципы эквианальгезии
• Определение равных доз
при смене препаратов или
способов введения
• Сокращение на 25% при
смене препаратов
• Использование эквивалентов
морфия
E L N E C International Curriculum
Принципы: чередование
опиоидов
• Использование при
неэффективности одного
опиоида, даже при
достаточном титровании
• Использование, когда
неблагоприятное воздействие
оказывается неуправляемым
E L N E C International Curriculum
Плацебо
• Недиагностическое
• Вызывает недоверие
• Неэтично
E L N E C International Curriculum
Другие проблемы
• Избыточное применение
лекарственных средств
• Стоимость
E L N E C International Curriculum
Терапия для снятия боли у
онкологических больных
•
•
•
•
•
Лучевая терапия
Хирургия
Химиотерапия
Гормональная терапия
Другое
Doyle et al., 2001; Dunn et al., 2002;
Janjan et al., 2003; Jeremic, 2001
E L N E C International Curriculum
Оперативное лечение
• Нейролитические блокады
• Нейро-аблативные процедуры
• Вертебропластика
Furlan, 2001;
Mathias et al., 2001;
Wong et al., 2004
E L N E C International Curriculum
Нефармакологические
методы
• Когнитивно-поведенческая
терапия
– Релаксация
– Мысленные образы
– Отвлечение
– Группы поддержки
– Консультации священника
E L N E C International Curriculum
Нефармакологические
методы (продолжение)
• Физическое воздействие
(тепло, холод, массаж)
• Дополнительные виды терапии
• Изменение положения/
закрепление
Ernst, 2004;
McCaffery & Pasero, 1999;
Smith et al., 2002
E L N E C International Curriculum
Боль при ВИЧ
•
•
•
•
•
Боли в брюшной полости
Головная боль
Скелетно-мышечные боли
Невропатия
Повреждения слизистой
полости рта
E L N E C International Curriculum
Роль медсестер
• Непосредственное лечение
в клинике
• Обучение пациента/членов
семьи
• Просвещение коллег
• Выявление системных
препятствующих факторов для
улучшения работы
E L N E C International Curriculum
Вывод
• Облегчение боли зависит от
надлежащей оценки и
использования как лекарственной,
так и нелекарственной терапии
• Причинами боли являются не
только физические причины, но
и другие виды страдания и
экзистенциальных переживаний
• Многопрофильное лечение
E L N E C International Curriculum
Свобода
Скачать