Алла Адамс Глава представительства Университетской Клиники Гамбург-Эппендорф в России и странах СНГ Доктор философии по деловому администрированию в здравоохранении, врач эпидемиолог Всероссийский форум руководителей учреждений системы здравоохранения Москва, 21-22 октября 2010 ©Адамс А., 2010 - комбинация страховой защиты, выбора, контроля за расходами, и качества ©Адамс А., 2010 Носит имя прусского канцлера Отто фон Бисмарка Функционирует в Германии, Японии, Франции, Бельгии, Швейцарии и Латинской Америке Финансирование совместное работодателями и работниками через отчисления с зарплаты Страхование поддерживает всех и каждого одинаково Компании управляющие страхованием – неприбыльные организации Жесткие регуляторы контроля качества медицинских услуг и стоимости Модель щедрая и трудная так как каждое изменение требует общественного консенсусного согласования, но гибкая! ©Адамс А., 2010 Принцип солидарности Социальная направленность Неприбыльный статус Государственный надзор Обязательные взносы Страховое покрытие идентично одинаково для всех Солидарность по уровню дохода Взнос работающего обеспечивает страхование также и неработающих членов его семьи Солидарность по уровню страхового риска ©Адамс А., 2010 Этическая платформа Каждый должен иметь доступ к одинаковому пакету услуг, одинакового качества на одинаковых условиях! Ни одна семья не должна финансово пострадать по причине болезни Взносы Не зависят от состояния здоровья ОМС подлежат рабочие и служащие, чей доход не превышает 3.750 евро в месяц, члены их семей, пенсионеры, студенты, безработные Фиксированный размер - 14,9% от зарплаты (с 01.01.2009 по н.в.) например, при зарплате работника 3000 евро брутто в месяц общая сумма взноса 14,9% = 447 евро. 223,50 евро отчисляется с зарплаты и 223,50 евро вносит работодатель С 01.01.2011 размер взносов повысится до 15,5% Ежеквартальный взнос пациентов за медицинское обслуживание в размере 10 евро (макс. 40 евро в год) был введен с 2004 года ©Адамс А., 2010 Взносы в систему социального страхования в Германии Медицинское страхование - 14,9% от зарплаты (половину оплачивает работодатель) Пенсионное страхование – 19,9% от зарплаты (половину оплачивает работодатель) Страхование от безработицы 6,5% от зарплаты (половину оплачивает работодатель) Страхование от несчастных случаев на работе (взносы только от работодателя) покрывает все риски по дороге на работу и на рабочем месте Страхование для долговременного ухода ≈ 2% (1,95 – 2,2 половину оплачивает работодатель) Всего в Германии доля социального страхования в ВВП составляет 27,6% включая долю медицинского страхования 10,9 % ВВП ©Адамс А., 2010 Индустрия здравоохранения оставлена на самоуправление и самоокупаемость в установленных государством правовых рамках Задачи решаются на самом низшем уровне Высший уровень вмешивается только в случае полной неудачи или неспособности низшего Государственный уровень несет только функцию правовую и регулирующую Прямое государственное финансирование крайне минимально (дотации выплачиваемые больничным кассам для поддержания материнства) Государство даже делегирует многие федеральные функции непосредственно участникам системы ©Адамс А., 2010 Пациенты Государство Социальные «больничные кассы» и частные страховые компании Медицинские Zorgaanbieders учреждения, аптеки Ассоциации врачей Ассоциации фармацевтов ©Адамс А., 2010 С начала 2009 года создан государственный фонд здравоохранения Переход от первой модели ко второй для урегулирование денежных потоков: - При первой модели застрахованный получал от работодателя определённый взнос на медицинское страхование, и далее сам оплачивал этот взнос в свою больничную кассу - Вторая модель - работодатель платит в центральный государственный фонд здравоохранения, который далее распределяет взносы в больничные кассы Сторонники считают, что новый фонд должен способствовать развитию здоровой конкуренции между больничными кассами, что должно способствовать снижению затрат на здравоохранение Противники уверены, что фонд не изменит ничего до тех пор пока пациенты не начнут осознавать стоимость мед услуг ©Адамс А., 2010 Диагностика и профилактика заболеваний Лечение амбулаторное и стационарное, право выбора врача Реабилитация с компенсацией всех издержек, вкл. путевые расходы Обеспечение лекарствами (с частичной доплатой от застрахованного) Оплата больничных Пособие по материнству Стоматология (за искл. Зубопротезирования, которое оплачивается БК в размере от 30 до 65%) Ограниченная медицинская помощь в странах Евросоюза N.B.! Счета за медицинские услуги выставляются через ассоциации врачей напрямую больничным кассам. Застрахованные не видят счетов от врачей и не в курсе сколько стоит лечение. ©Адамс А., 2010 € Медицинское обращение 27,78 млрд. € (17,30%) Обслуживание на дому 2,90 млрд. € (1,81%) Профилактика и реабилитация 2,45 млрд. € (1,52%) Ведение беременности и материнаство 3,29 млрд. € (2,05%) Плата за проезд 3,49 млрд. € (2,18%) Оплата больничных 7,24 млрд. € (4,51%) Лекарства 30,74 млрд. € (19,14%) Стационарное лечение 56,10 млрд. € (34,94%) Специальные средства помощи 5,22 млрд. € (3,25%) Оздоровительные мероприятия 4,30 млрд. € (2,68%) Стоматология (без протезирования) 8,22 млрд. € (5,12%) Зубное протезирование 3,03 млрд. € (1,88%) Прочие 5,83 млрд. € (3,63%) Источник: официальная статистика Spitzenverband, данные от 10 марта 2010. http://www.gkv-spitzenverband.de/upload/GKV_Kennzahlen_Booklet_4_2009_12600.pdf ©Адамс А., 2010 Это некоммерческие организации ведущие страховую деятельность Финансово независимые и самоокупаемые Полностью самоуправляемые с законодательно определенной структурой Каждая БК управляется собранием представителей, в котором 50% работодателей и 50% работников Правление и президент избираются собранием представителей Управляющий назначается президентом Работающий выбирает где застраховаться – в местной БК или в федеральной БК. Одновременно страхуются там же неработающие члены семьи ©Адамс А., 2010 Тарифы на медицинскую помощь одинаковы для всех касс, объем оплачиваемых услуг БК сократить не могут По решению собрания, могут оплачивать дополнительные услуги, привлекая дополнительно необходимые средства за счет установления размера взносов Существует общенациональная ассоциация БК Самые рейтинговые компании - AOK (24.172.466 застрахованных), BKK(13.050.757), IKK(5.400.568), TK(TechnikerKrankenkasse), Barmer, DAK ©Адамс А., 2010 Количество больничных касс 1400 1200 1000 1152 960 800 642 600 400 554 482 455 420 396 355 318 287 267 200 254 241 221 202 169 0 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Источник: официальная статистика Spitzenverband, данные от 10 марта 2010. http://www.gkv-spitzenverband.de/upload/GKV_Kennzahlen_Booklet_4_2009_12600.pdf ©Адамс А., 2010 В Германии 44 компании частного медицинского страхования Самые крупные - Debeka, DKV, Allianz, Axa, Signal, Central, Bayerische Beamtenkasse, Barmenia, Continentale, Hallesche Разделение частного и обязательного страхования – недопустимо совмещение этой деятельности одной компанией Услуги Дает право выбирать время плановой госпитализации, выбирать врача Лечение заведующим отделением или профессором Одно-двухместная палата Курортное лечение Высокий гонорар врачей (но больницы не могут обслуживать более 40% частно-застрахованных) Эквивалентное возмещение затрат. Застрахованный получает счет от врача и оплачивает его. Затем частная страховая компания возмещает сумму счета, рассмотрев включена ли услуга в страховку ©Адамс А., 2010 Взносы Формируются с учетом индивидуального риска - зависят от возраста, пола, состояния здоровья Используются региональные и профессиональные тарифы Невозможно одним полисом застраховать членов семьи. Каждому оформляется индивидуальный полис и формируется размер взноса Накопительный резерв капитала ложится под проценты для покрытия расходом на медицинское обслуживание в пожилом возрасте. Резерв не передается в другую страховую компанию и не выплачивается застрахованному. Поэтому случаи смены частной страховой компании крайне редки Освобождение от уплаты взносов в случае необращения за мед услугами в течении определенного времени (например, 6 месяцев) ©Адамс А., 2010 ОМС 69.753.108 застрахованных - 85,32 % населения в том числе 18.509.785 членов семей 16.496.013 пенсионеров Частное Страхование 8.6 млн застрахованных - 10,5 % населения Не имеют медицинской страховки 400.000 человек (2007г.) – 0,49 % населения ©Адамс А., 2010 Число врачей в Германии слишком велико и постоянно растет Год Количество врачей 1960 1980 2000 2009 (31.12.2009) 79390 177001 216215 325945 Количество жителей на одного врача 703 348 270 250 ©Адамс А., 2010 Стационарное лечение – Германский каталог цен DRG (больница) + GOÄ (счета профессоров) Амбулаторное лечение – Положение о ценах для врачей GOÄ ©Адамс А., 2010 Проспективная система оплаты за больничные услуги Введена в США, Канаде, Франции, Великобритании, Германии, Испании, Венгрии, Финляндии, Норвегии, Австралии, Новой Зеландии В 2003, проспективная система оплаты DRG была введена в Германии взяв за основу Австралийскую систему Преимущества - позволяет плательщикам лучше контролировать лечебные учреждения, гарантирует прозрачность финансопотока, позволяет планировать будущие затраты на медицинские услуги, мотивирует больницы повышать рентабельность ©Адамс А., 2010 Критерии: основной диагноз по поводу которого проводится лечение (МКБ-10) сопутствующие диагнозы и осложнения процедуры проведенные в больнице - оперативные или неоперативные (международная классификация процедур в медицине - ежегодно публикуется Германским институтом медицинской документации и информации) возраст и пол пациента ©Адамс А., 2010 Логика: Базовый уровень х Относительный фактор = Цена DRG больницы DRG около € 3000 х 2,0 (относительный фактор DRG B03A) = € 6000 (цена за DRG B03A) ©Адамс А., 2010 Пример: Болезнь Паркинсона с серьезными осложнениями DRG B67A B – для диагнозов/процедур на голове 67 – классификация по DRG; 1 – 39 оперативное вмешательство, 40 – 79 консервативная или системная терапия, A – самый высокий уровень сложности (A – Z) Болезнь Паркинсона без серьезных осложнений DRG B67B B – для диагнозов/процедур на голове 67 – классификация по DRG; 1 – 39 оперативное вмешательство, 40 – 79 консервативная или системная терапия, B – менее высокий уровень сложности чем A ©Адамс А., 2010 Пример: Имплантация DRG дефибриллятора – F01A 3 отделения, с доп. сердечнососудистым вмешательством F – для сердечнососудистых диагнозов/ процедур, 01 – классификация по DRG; 1 – 39 оперативное вмешательство, 40 – 79 консервативная терапия, A – самый высокий уровень сложности (A – Z) Имплантация DRG дефибриллятора – F01B 2 отделения, с доп. сердечнососудистым вмешательством F – для сердечнососудистых диагнозов/ процедур, 01 – классификация по DRG; 1 – 39 оперативное вмешательство, B – менее высокий уровень сложности чем A ©Адамс А., 2010 Пример DRG F01A: Базовый уровень х около € 3 000 х Относительный фактор = Цена DRG 7,4 = € 22 200 =================================================== Нижняя граница 5 дней Среднее Верхняя граница 31 день количество дней 15,4 Если менее 5 дней Если более 31 дня 0,344 за каждый 0,516 за каждый недостающий день добавочный день ©Адамс А., 2010 Год 1991 Количество Количество Количество Средняя Утилизация больниц коек госпитализ длительность коек в аций пребывания в процентах стационаре 2411 665565 14577 14,0 84,1 1995 2325 609123 15931 11,4 82,1 2000 2242 559651 17263 9,7 81,9 2002 2221 547284 17432 9,2 80,1 2003 2197 541901 17296 8,9 77,6 2005 2139 523824 16874 8,6 75,6 2007 2087 506954 17179 8,3 77,2 Источник: Германский Статистический Офис, 2007 ©Адамс А., 2010 196 больничных касс 69,75 млн. застрахованных ОМС 44 частных страховых компаний 8,6 млн. застрахованных частным полисом 325945 врачей 2087 больниц 506954 коек Электронная карта здоровья – основной инструмент для обмена необходимой информацией ©Адамс А., 2010 Спасибо за внимание! www.uke-russia.ru ©Адамс А., 2010