Сердечно-легочная реанимация

ГОУ ВПО «САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
ИМЕНИ АКАДЕМИКА И.П.ПАВЛОВА
Федерального агентства по здравоохранению и
социальному развитию
Кафедра анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии
ВНЕЗАПНАЯ ОСТАНОВКА
КРОВООБРАЩЕНИЯ
ОСНОВОПОЛОЖНИК СОВРЕМЕННОЙ
РЕАНИМАТОЛОГИИ


Академик В. А. НЕГОВСКИЙ
«padre reanimatione»
сердечно-легочной
реанимации
в 1964 году
предложил всем
известный термин
«реанимация».

Наша цель – возвращение
пациента к жизни с
восстановлением нормальных
функций всех органов, в
первую очередь мозга
(П. Сафар)
Как пророк Елисей оживлял мертвого
ребенка:

"И поднялся он и лег над ребенком,
и приложил свои уста к его устам,…
и согрелось тело ребенка".
Ветхий Завет. Книга 4-я
Первое сообщение о реанимации


Сочетание закрытого массажа
сердца, дыхания "рот-в-рот" и
дефибрилляции.
"Начать кардиореанимационные
мероприятия теперь может кто
угодно и где угодно. Все, что вам
необходимо - это две руки".
Kouwenhoven, 1960
Вдувание табачного дыма в
прямую кишку
Внезапная остановка
кровообращения




острый гемодинамический синдром,
вызванный полным прекращением
нагнетательной функции сердца (асистолия,
фибрилляция), или состоянием, при котором
сохраняются сокращения желудочков, но
они не обеспечивают эффективного
кровообращения и создают угрозу жизни
больного.
Синонимы
Гипосистолия
Гемодинамически неэффективное сердце
Сердечно-сосудистый коллапс


«Остановка сердца» - внезапное
снижение сердечного выброса,
потенциально обратимое при быстром
восстановлении кровообращения и
доставки кислорода.
Внезапная сердечная смерть – это
неожиданная смерть в пределах 1 часа с
начала приступа первичной кардиальной
этиологии
Причины остановки
сердца

В 20% случаев
истинная причина
смерти остается
неизвестна.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОСТАНОВКИ
СЕРДЦА





Мозг потребляет 4 мл/мин кислорода
Сердце потребляет - 23 мл/мин кислорода
В случае фибрилляции желудочков
истощаются запасы кислорода и
высокоэнергетических фосфатов.
Растет анаэробный метаболизм и накопление
СО2 в тканях
Ацидоз
Уже через 5-6 минут ткани мозга становятся
нежизнеспособными.
Терминальное состояние
включает



Предагональное
состояние,
Агонию,
Клиническую
смерть.
Ц
Н
С
Д
Ы
Х
А
Н
И
Е
К
Р
О
В
О
О
Б
Р
А
Щ
Е
Н
И
Е
Предагональное состояние –
начальная стадия агонии





грубое нарушение сознания,
частичное сохранение рефлексов,
возникновение патологических
типов дыхания,
постепенное снижение АД
тахикардия, сменяющаяся
брадикардией и нитевидным
пульсом.
Агональное состояние (пауза)
состояние, предшествующее смерти




кома,
тяжелая артериальная гипотония,
слабый пульсом, определяемым
только на сонной артерии,
апнейтическое дыхание.
Терминальная пауза длится от нескольких секунд до 2 - 4 мин
Во время агонии за счёт полного сжигания АТФ и
истощения клеточных запасов организм теряет 60 - 80 г
массы тела (вес души, покинувшей тело)
Клиническая смерть
(обратимый этап умирания)
«…своеобразное
переходное
состояние, которое еще не
является смертью, но уже не
может
быть
названо
жизнью…».
В.А.Неговский, 1986


Длится несколько минут после
прекращения кровообращения и
дыхания
Продолжительность клинической
смерти в обычных условиях не
превышает 3—4 мин.
Смерть биологическая

- необратимое
состояние, при котором
всякие попытки
оживления оказываются
безуспешными.
ДОСТОВЕРНЕ ПРИЗНАКИ БИОЛОГИЧЕСКОЙ СМЕРТИ
1. Трупные пятна - начинают формироваться через 2-4 часа после
остановки сердца.
2. Трупное окоченение - проявляется через 2-4 часа после
остановки кровообращения, достигает максимума к концу первых
суток и самопроизвольно проходит на 3-4 сутки.
Признаки биологической смерти
до появления достоверных
признаков:




Отсутствие сердечной деятельности в
течение более 30 минут в условиях
комнатной температуры.
Отсутствие дыхания.
Максимальное расширение зрачков и
отсутствие их реакции на свет.
Отсутствие роговичного рефлекса.
ВИДЫ ПРЕКРАЩЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ



Неэффективные
сердечные сокращения
(идиовентрикулярный
ритм,
электромеханическая
диссоциация).
Фибрилляция
желудочков.
Асистолия желудочков.
Клинические проявления
остановки сердца




Отсутствие пульса на центральных
артериях (сонной или бедренной).
Утрата сознания и развитие судорожного
синдрома (через 10–20 с.).
Остановка дыхания (через 15–30 с.).
Двухсторонний мидриаз (через 60–90 с.).
ДИАГНОСТИКА ОСТАНОВКИ СЕРДЦА
Симптомы-предвестники остановки
сердечной деятельности
1. Внезапная бледность или цианоз кожных
покровов, особенно лица.
 2. Остро возникшая артериальная
гипотензия (АД ниже 60 мм рт. ст.).
 3. Внезапная резкая брадикардия (ЧСС
менее 40 в мин.).
 4. Наджелудочковая или желудочковая
тахикардия (ЧСС более 120 в мин,
возникающая пароксизмами).
 5. Желудочковая экстрасистолия:
единичные или групповые экстрасистолы,
аллоритмии по типу бигеминий.
Рекомендации Американской
ассоциации кардиологов и
Международным согласительным
комитетом по реанимации


Первое - максимальное упрощение
правил проведения первичной СЛР для
максимально раннего начала
первичной СЛР
Второе — обеспечение наиболее
ранней электрической дефибрилляции.
Современная концепция спасения жизни
(факторы, обусловливающие безопасность
жизнедеятельности человека:





определение зон риска;
определения типов опасностей;
обучение персонала первой медицинской
помощи
наличие соответствующего
оборудования;
координация со специализированными
спасательными службами;
Модель «цепи выживания»



Особенности модели
четкий алгоритм действий
особое внимание к людям от 45 до 60 лет
к людям, чьи профессии связаны с
большими психо-эмоциональными
нагрузками.
«Ранний доступ» к
пострадавшему (время
лимитировано)
«Раннее начало» СЛР
А. Обеспечение
проходимости
дыхательных путей;
В. Вентиляция легких;
С. Непрямой массаж
сердца;
«Ранняя дефибрилляция»
(уровень выживаемости
больных уменьшается на
10% с каждой минутой
отсрочки дефибрилляции).
«Ранняя терапия»,
прибытие
специализированной
службы спасения и
квалифицированной
помощи
СТАДИИ И ЭТАПЫ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ И ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ
РЕАНИМАЦИИ П. Сафару [1997]









Стадия I — элементарное поддержание жизни.
A (air open the way) - обеспечение и поддержание проходимости
верхних дыхательных путей
B (breath of victim) - искусственная вентиляция легких и
оксигенация.
C (circulation of blood) - закрытый массаж сердца .
Стадия II — дальнейшее поддержание жизни.
D – (drags and fluids intravenous lifeline administration) - введение
лекарственных средств.
E (electrocardiography diagnosis) - оценка ЭКГ.
F (fibrillation treatment) - дефибрилляция .
Стадия III — длительное поддержание жизни.
G (gauging) - оценка состояния пациента и выявление причин,
приведших к остановке сердца.
Н (human mentation) - мероприятия по восстановление сознания
пациента.
I (intencive care) - собственно интенсивная терапия
«УНИВЕРСАЛ»









У – удар кулаком в прекардиальную область,
Н – непрямой массаж сердца.
И – ИВЛ простейшими способами или интубация
трахеи.
В – венепункция или катетеризация.
Е – электрокардиография/кардиоскопия.
Р – разряд дефибриллятора.
С – стимуляция сердца с помощью пейсмекера
(по показаниям).
А – адреналин / атропин.
Л – лидокаин.
Пальпация пульса на сонных артериях
(отводится не более 5 с.)


Лицам без медицинского образования
при остановке сердца нет необходимости
определять наличие пульса на сонной
артерии (ошибка в 50%).
Медработники обязаны определять
наличие пульса на сонной артерии для
подтверждения остановки сердца.
Нащупать верхушку
щитовидного хряща.
Пальцы смещаются в
сонный треугольник
Сонная артерия
прижимается к
поперечным
отросткам 4–5
шейных позвонков
Последовательность действий при
сердечно-легочной реанимации
Окликните больного:
«Что с Вами?»
«Откройте глаза!»
«Как Вас зовут?»,
Ввстряхните его за
плечи.
A. Обеспечение и поддержание
проходимости верхних дыхательных путей



Запрокидывание
головы.
Выдвижение
нижней челюсти.
Введение
воздуховода
A. Обеспечение и поддержание
проходимости верхних дыхательных
путей (продолжение)
Тройной приём Сафара
- Разгибание головы в
шейном отделе
позвоночника.
- Выдвижение нижней
челюсти вперёд и вверх.
Открытие рта.


Интубация трахеи
Удаление инородных тел верхних
дыхательных путей
B. Искусственная вентиляция легких и
оксигенация
B. Искусственная вентиляция легких и
оксигенация
Карманная маска для
вентиляции изо рта в
маску
C. Закрытый массаж сердца
Частота компрессии
100 в минуту
Приспособление для проведения
закрытого массажа сердца
Кардиопамп (CARDIO PUMP)



Компрессор-декомпрессор для
закрытого массажа сердца
Плотное прилегание
рабочей поверхности
Всасывающее действие с
эффектом поднятия
передней грудной стенки
и расширением грудной
полости,
Интегрированный в
верхнюю часть манометр с
индикацией давления 3050 кг (глубина 4-5 см) или
декомпрессии 10-15 кг
Механизм действия массажа
сердца
Теория "сердечного насоса"
Кровь изгоняется прямым сдавлением сердца
между грудиной и позвоночником.
 Теория "торакального насоса"
Повышение внутригрудного давления
сдввливает сосуды легких и передается на
камеры сердца.
 Обе теории достаточно обоснованны и
дополняют друг друга.
Непрямой массаж сердца обеспечивает около
30% мозгового и 10% миокардиального
кровотока.

Показаниями к открытому массажу
сердца






Обширные проникающие ранения грудной клетки;
«Флотирующая» грудная клетка (множественные
переломы ребер и/или грудины)
Деформация грудной клетки или резкая эмфизема,
мешающие адекватной компрессии
Выраженная гипотермия («жесткие» ткани)
Разрыв аневризмы аорты или тампонада сердца, не
устраняемая пункцией перикарда
Остановка сердца во время или сразу после
операций в грудной клетке
Сочетание ИВЛ и массажа сердца
соотношение дыхательных движений и
компрессий грудной клетки должно было 2 : 15





Сжатие грудной клетки с одновременным
вдохом
Сдавление мелких бронхов
Задержка в в легких воздуха Auto PEEP
Вставленная вбдоминальная компрессия
сжатие живота одновременно с сжатием
грудной клетки
Активная компрессия-декомпрессияш
E. Оценка ЭКГ
F. Дефибрилляция
Дефибрилляция должна
проводиться


В больнице - в течение 3минут.
Вне больницы - не менее 5 минут.
Предполагается разместить
портативные автоматические
дефибрилляторы в общественных
зданиях.
Автоматированные дефибрилляторы,
устанавливаемый в супермаркетах, вокзалах,
аэропортах
Федеральный комитет по авиации
США обязал

все американские
авиакомпании
снабдить
автоматическими
дефибрилляторами
все самолеты весом
более 3 тонн, на
которых есть хотя бы
одна стюардесса.
В двух аэропортах и крупных казино
Чикаго



автоматические
дефибрилляторы.
Результат –
Ввыжили 69%.
Общая
выживаемость в
самом Чикаго
составляет 2%.
D. Введение лекарственных средств




Внутривенный (в центральную вену).
Эндотрахеальный (атропин, адреналин,
лидокаин – через катетер в трахею.
Препарат разводят 10 мл 0,9% NaCL в
дозе в 2—2,5 раза больше, чем при
внутривенном введении.
Внутрисердечный - «путь отчаяния» (в
40% повреждаются крупные коронарные
артерии).
Сублингвальный (инъекция под язык).
ПРИЗНАКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ СЛР

- сужение ранее расширенных зрачков,

- уменьшение цианоза (синюшности кожи),


- пульсация крупных артерий (прежде всего
сонной) соответственно частоте массажа,
- появление самостоятельных дыхательных
движений.
Продолжать массаж следует до момента восстановления
самостоятельных сердечных сокращений, обеспечивающих
достаточное кровообращение (пульс на лучевых артериях и
повышение АД до 80- 90 мм рт. ст.).
Прекращение реанимации




СЛР непрофессионалами
Отсутствие признаков эффективности в
течение 30 мин
Рекомендация медицинского работника
СЛР профессионалами
СЛР не показана
Отсутствие признаков эффективности в
течение 45 мин
Реанимационные мероприятия не
целесообразны







состояние биологической смерти
биологическая смерть констатирована после проведенного
полного комплекса лечебных мероприятий;
несовместимая с жизнью травма;
больным после обширных операций, осложненных
неоднократными остановками сердца или массивной
кровопотерей, длительной гипотензией, анурией,
отсутствием сознания, отрицательной динамикой на ЭЭГ;
болезни в стадии декомпенсации с прогрессирующей
сердечной и дыхательной недостаточностью;
больные с тяжелой интоксикацией на почве хронического
заболевания в терминальной стадии;
инкурабильные онкологические больные в IV стадии
заболевания;
На исходы остановок сердца
наилучшим образом повлияют



массовое обучение населения
раннее начало реанимационных
мероприятий
раннее проведение дефибрилляции.
Выживаемость


выживаемость к моменту выписки от
16% до 49%.
Уровень выживаемости в после
остановки сердца в условиях
стационара варьирует от 15% до
20%.
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !
БУДЬТЕ ЗДОРОВЫ,
ПОЧАЩЕ УЛЫБАЙТЕСЬ