МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЕ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН ТОШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
реклама
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЕ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН ТОШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ www.tma.uz ПАРОДОНТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ. МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ ПАРОДОНТА. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА ПОЛОСТИ РТА К ПРОТЕЗИРОВАНИЮ. ЦЕЛЬ ЛЕКЦИИ Теоретические и практические аспекты современной пародонтальной хирургии. Роль хирургического лечения при подготовки полости рта к протезированию. ЗАДАЧИ ЛЕКЦИИ Представление о хирургических методах лечение болезней пародонта Классификация хирургических методов лечения болезней пародонта Представление о наиболее часто встречающимися патологиями полости рта, требующих хирургической коррекции Хирургическая подготовка полости рта к протезированию ПЛАН ЛЕКЦИИ Классификация хирургических методов лечения болезней пародонта Показания и противопоказания к применению хирургических методов лечения пародонта с учетом форм заболевания Методика и техника операций (кюретаж, гингивотомия, гингивэктомия) Особенности лоскутных операций (по методу Цещинского – Видмана – Неймана), микроостеопластики и вестибулопластики Методы устранения мелкого преддверия полости рта Методы коррекции короткой уздечки верхней и нижней губы Экзостозы – причина и их профилактика, методы устранения Болтающийся гребень (гипертрофия слизистой оболочки) ПАРОДОНТИТ • Пародонт – комплекс тканей окружающий зуба и обеспечивающий его фиксации в челюсти. В состав пародонта входит: • десна • аппарат связок периодонта • кость альвеолярного отростка • поверхностный слой цемента зуба Заболевания пародонта (Кotzschke H.,1989) 25,15% Здоровый Гингивит 42,15% 1% 0,35% 15,45% Пародонтит Пародонтоз* Пародонтоз Пародонтомы 15,90% Микрофлора пародонтального кармана Воспаление пародонтального кармана Количество АНАЭРОБов увеличевается до 70-80% Аэробные Грам+ кокки и палочки 20-30% ГИНГИВИТ Гингивит – воспаление десны, протекающее без повреждения целостности зубодесневой связки. Различают: • катаральный • гипертрофический • язвенно-некротический По степени: • легкая • средняя • тяжелая По клиническому течению: • острый • хронический • обострение хронической формы • ремиссия По распространенности: • локальный • генерализованный Катаральный гингивит Гипертрофический гингивит Язвенно-некротический гингивит Определение глубины пародонтального кармана ПАРОДОНТИТ Пародонтит – воспаление тканей пародонта: Различают степени: • легкая (глубина пародонтального кармана 3,5 мм) • средняя (глубина пародонтального кармана до 5 мм) • тяжелая (глубина пародонтального кармана более 5 мм) По течению: • острый • хронический • обострение хронической формы • ремиссия По распространенности: • локальный • генерализованный ПАРОДОНТИТ Различают критерии степени воспаления по: 1. Глубине пародонтального кармана. 2. Степени деструкции костной ткани альвеолярного отростка. 3. Степени подвижности зубов. Пародонтит средней тяжести Атрофия кости и костные карманы при пародонтите Тяжело протекающий пародонтит Резорбция костной ткани ПАРОДОНТОЗ Пародонтоз – дистрофическое заболевание тканей пародонта, характеризующееся безвоспалительным оголением шеек зубов, отсутствием пародонтальных карманов и клиновидных дефектов. Различают. По степени атрофии костной ткани: • легкая • средняя • тяжелая По клиническому течению: • хроническая • ремиссия Пародонтоз КЛАССИФИКАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ МАНИПУЛЯЦИЙ 1. Кюретаж а. открытый б. закрытый 2. Гингивотомия а. вертикальная б. горизонтальная 3.Гингивоэктомия а. простая б. радикальная 4. Лоскутные операции а. гингивопластика б. гингивоостеопластика Хирургическое лечение пародонтита Перед хирургическим лечением пародонита проводится: 1. Санация полости рта. 2. Иммобилизация подвижных зубов. 3. Исключение травматической окклюзии. 4. Депульпация зубов. Лечение заболеваний пародонта всегда имеет комплексный характер и включает в себя следующие задачи: - устранение общих патологических факторов; - устранение местных раздражающих факторов; - устранение воспалительных заболеваний тканей пародонта; - остановка дистрофических процессов; - восстановление функций тканей пародонта; - стимуляция регенерации тканей пародонта; - лечение заболеваний зубов. Для достижения хорошего эффекта лечения: - качественное проведение кюретажа зубов; - очищение цемента корня зуба - иссечение некротизированных тканей КЮРЕТАЖ (открытый и закрытый) Цель кюретажа – устранить пародонтальные карманы. Для этого проводится: чистка зубных отложений (механическим или химическим путем) чистка цемента корня (5% лимонной кислотой+фибронектин-липкий, ускоряет рост фиброцитов, улучшает реминелизацию и сохраняет кровообращение лоскута выскабливание эпителиальной и грануляционной ткани шлифовка корней зубов для лучшего прилипания фибробластов и эпителиальных клеток манипуляции по образованию новых кровяных сгустков. Показания к кюретажу: При пародонтите легкой и средней степени , глубине пародонтальных карманов до 4 мм при отсутствии костных карманов Противопоказания: 1. Наличие гноя в пародонтальных карманах. 2. Наличие абсцессов 3. Наличие пародонтальных карманов более 5 мм 4. Тонкость стенки пародонтальных карманов 5. Инфекционные заболевания органов полости рта 6. Общие соматические или инфекционные заболевания КЮРЕТАЖ ПАРОДОНТАЛЬНОГО КАРМАНА а - удаление поддесневого зубного камня б - удаление разрушенной костной ткани в - выскабливание грануляций и вросшего эпителия МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ КЮРЕТАЖА ПАРОДОНТАЛЬНЫХ КАРМАНОВ А – направление движений инструмента при выскабливании грануляций Б – состояние кюретки относительно 1 зуба В – выскабливание грануляционного и выросшего эпителия КЮРЕТАЖ Для кюретажа характерно несколько отрицательных сторон: При пародонтитах тяжелой формы ограниченное визуальное видение операционного поля; – Отсутствие возможности полного удаления зубных отложений; – Дополнительная травма для тканей пародонта; – Большое количество рецидивов. Снятие отложений и кюретаж А – воспаленная отечная десна В – зонд введен в карман глубиной 3-5 мм С – кюретаж начинают с расположения скалера по направлению к десне D – снятие отложений и сглаживание поверхности корня начинают с введения скалера под углом 45° к поверхности зуба Е – скалер перемешают коронально тянущим движением F – вид через два месяца после лечения (обратите внимание на устранение отека и прекрасный десневой контур Результаты, достигнутые в результате снятия отложений и кюретажа А, В, С – вид до лечения А́, В́, С́ – после лечения Гингивотомия Гингивотомия – полиативный или симптоматический метод лечения, проводимый с помощью вертикальных или горизонтальных разрезов тканей десны. ГИНГИВОТОМИЯ А - линии разрезов Б - положение скальпеля по отношению к оси зуба ГИНГИВОТОМИЯ Вертикальный разрез краевой и альвеолярной десны между 3 и 4 зубов Операция иссечения и формирования нового прикрепления А, В – вид до лечения Наличие надкостных карманов и достаточной зоны кератинизированной прикрепленной десны С – фестончатый разрез с вестибулярной стороны проводят по десневому краю D – разрез проходит до основания кармана E, F – на фронтальном виде и виде на срезе показано частичное иссечение межзубных сосочков с целью удаления толстых треугольных клиньев десны По сути, сосочки являются слизистами лоскутами Операция иссечения и формирования нового прикрепления G – сосочки отслаивают на небольшом протяжении, достаточном для обеспечения доступа и снятия отложений и сглаживания поверхности корня H – вид на срезе иссечения воспаленной внутренней части стенки кармана и сглаживание поверхности корня I – лоскут ушит на предоперационном уровне J – заживление тканей и элиминация карманов в результате устранения отека и плотная адаптация десны к поверхности зуба. Гингивоэктомия Гингивоэктомия – обрезание тканей десны в пределах глубины пародонтального кармана. Простая гингивоэктомия – проводится при гипертрофическом гингивите где отсутствуют пародонтальные карманы . Радикальная гингивоэктомия – проводится при средней и тяжелой форме пародонтита. ГИНГИВЭКТОМИЯ А - граница удаления десны Б - граница патологически измененных тканей (заштриховано) В - иссечение десны при обычной гингивэктомии Г - иссечение десны при радикальной гингивэктомии ГИНГИВЭКТОМИЯ А - определение границы десны, подлежащей удалению Б - измерение глубины пародонтального кармана ГИНГИВЭКТОМИЯ А - определение линии разреза Б - разрез В - схема операции, границы удаляемой десны заштрихованы. ГИНГИВЭКТОМИЯ А - открытый кюретаж грануляций и патологически измененной кости альвеолярного отростка в области 6 Б - формирование десневого края на заверщающем этапе. ГИНГИВЭКТОМИЯ наложение защитной повязки Методика выполнения гингивэктомии А – разрастание десны с формированием карманов В – на срезе показана горизонтальная потеря кости С – использование пинцета маркера для создания кровоточащих точек, обозначающих линию разреза D – правильная и неправильная установка пинцета - маркера: 1 - правильная установка пинцета-маркера и разрез под углом к основанию кармана 2 - неправильная недостаточно глубокая установка пинцета маркера, что приводит к проведению разреза корональнее основания кармана 3 - неправильная, слишком глубокая установка пинцетамаркера приводит к оголению кости и возможному иссечению прикрепленной десны Методика выполнения гингивэктомии (продолжение) E – непрерывный разрез с вестибулярной стороны (обратите внимание на то, как разрез следует линии, обозначенной кровотачащими точками) F – прерывистый разрез G – небный разрез (обратите внимание - резцовый сосочек (РС) не попадает в линию разреза) H – непрерывный разрез проходит от области бугров до вестибулярного аспекта зубов I - непрерывный разрез со стороны неба Методика выполнения гингивэктомии (продолжение) J – пародонтологический нож под углом 45° повторяет линию непрерывного разреза K – интерпроксимальный нож используется для отделения тканей в щечно-язычном направлении L – правильный наклон интерпроксимального ножа обеспечивает закрытие мягкими тканями M – разрез: 1 - правильный разрез скошен над костью и направлен к основанию кармана 2 - неправильный разрез - скос отсутствует, слишком глубокий разрез приводит к оголению кости 3 - неправильный мелкий разрез приводит к недостаточному иссечению кармана 4 - неправильный разрез не доходит до поверхности зуба, что приводит к созданию неровного рваного контура Методика выполнения гингивэктомии (продолжение) N – удаление иссеченной ткани с помощью экскаватора или мощной кюреты O - скалеры и кюреты используют для удаления грануляций (1) поддесневого налета и камня (2) P, Q – гингивопластику завершают с помощью тканевых щипцов и алмазного бора, что позволяет создать тонкую, плавную десневую архитектуру с фестончатым контуром R – окончательное приживление тканей Лоскутные операции Лоскутная операция осуществляется проведением гингивоэктомии в пределах глубины пародонтального кармана, образовавшаяся раневая поверхность закрывается оральновестибулярным слизисто-надкостничным лоскутом. Показания • пародонтальные карманы более 5 мм при пародонтите средней и тяжелой степени, • деструкция кости до ½ части корня зуба. Отрицательные стороны операции: 1. Косметический недостаток в области фронтальных зубов. 2. Возможное продолжение деструкции кости. Модифицированный лоскут Видмана А – намечена линия основного разреза с чрезмерно выраженной фестончатостью на небе, что позволит добиться ушивания и заживления первичным натяжением В – первичные разрезы проведены до уровня кости С – при откидывании лоскута открывают только 2-3 мм кости D – вторичный бороздковый разрез выполняют для освобождения внутреннего лоскута Е – фронтальный вид показывает откидывание лоскута и вторичный разрез Модифицированный лоскут Видмана (продолжение) F – острым пародонтолигечким ножом отсекают оставшийся десневой воротник над костным гребнем и высвобождают ткани в межзубных пространствах G – скалерами удаляют внутренний лоскут H – при наличии внутрикостных дефектов необходимо проводить их санацию с помощью скалеров и кюрет I – для устранения костных наростов, препятствующих адаптации лоскута, используют остеопластику J, K – лоскуты плотно ушиты без осуществления глубокого захвата десны Модифицированный ЛОСКУТ Цишенского-Видман-Немана Преимущества 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Минимальное удаление кости Плотное прилегание здоровой, богатой коллагеном, ткани к поверхности зуба сразу после операции Максимальное сохранение тканей пародонта Отсутствие негативного влияния на эстетику Создание условий для хорошей самостоятельной гигиены полости рта Меньшее раскрытие корня ведет к меньшей гиперчувствительности Меньшая механическая травма, чем при закрытом кюретаже Недостатки 1. 2. 3. 4. Техническая сложность и скрупулезность Требует высокой квалификации и хороших мануальных навыков Интерпроксимальные лоскуты требуют точной адаптации Сразу после снятия повязки создается нежелательный контур в межзубных промежутках Лоскутная операция определение линии разреза ЛОСКУТНАЯ ОПЕРАЦИЯ выкраивание лоскута ЛОСКУТНАЯ ОПЕРАЦИЯ отслаивание слизисто-надкостничного лоскута ЛОСКУТНАЯ ОПЕРАЦИЯ кюретаж ЛОСКУТНАЯ ОПЕРАЦИЯ А - деэпителизация лоскута Б - расслоение лоскута ЛОСКУТНАЯ ОПЕРАЦИЯ укладывание лоскута на место ЛОСКУТНАЯ ОПЕРАЦИЯ наложение швов Гингивопластика Гингивопластика – улучшение функционального и структурного состояния тканей пародонта, проводится для получения оптимального эстетического эффекта. Различают: • полные (эпителий, соединительная ткань, надкостница); • отдельные (эпителий, соединительная ткань); • простые; • позиционные лоскуты; Широко применяются в практике: 1. гингивопластика по Калми 2. гингивопластика по Егорову Гингивопластика • по Калми • по Егорову Лоскутная операция по Лукьяненко-с целью уменьшения ретракции десны проводятся только горизонтальные разрезы а – разрез межзубных сосочков б – разрез эпителиального слоя Гингивопластика по Гроупу Гингивостеопластика Гингивостеопластика – использование трансплантатов для улучшения регенерации кости также с разновидностью лоскутов Различаются по трансплантатам: 1. аутотрансплантат 2. аллотрансплантат (замороженные, лиофилизированные, формалинизированные 0,25-0,5 % растворе) 3. брефопласт 4. Коллагеновые волокна (приготовленные из тканей дермы черных коров)-коллаост, гапкол,синтост, колап,коллапол и другие.Гигроскопические-антибиотики и антиоксиданты. 5. Коллаген+гидроксилапатит(авитене)-основная сторона они крепко соединяются с костью химическим соединением. Поэтому используются при пародонтитах средней и тяжелой степени. 6. Искусственный мембранный-миллипор фильтр для направленной регенерации тканей пародонта (без резорбции и с резорбцией-однослойный и двуслойный ГИНГИВООСТЕОПЛАСТИКА Реваскулиризация трансплантата зависит от: • трансплантата и вида ткани; • размера трансплантата; • анатомической структуры; • вида консервации и срока его хранения; • воспринимающего ложа Аутокость → аллокость → ксенотрансплантат Костные трансплантаты • • Основные задачи: восполнение дефекта и развитие остеогенеза Трансплантаты могут преобразовываться в кость 3 путями: 1) В области воспринимающего костного ложа образование новой ткани (периост, эндост, костный мозг, остеоциты, промежуточные вещества и другие) 2) Через метаплазию соединительная ткань 3) Мезенхимальные клетки кровеносных сосудов , врастающих в кость КОНСЕРВАЦИЯ КОСТНЫХ ТРАНСПЛАНТАТОВ • под различным температурным режимом • лиофилизация • твердые вещества (парафин, стиракрил, столярный клей – термический фактор, аутолиз, хрупкость) • жидкие растворы (тимол, симоб, фенол, спирт, диоксид, формальдегид 0,25-0,75%) ФОРМАЛЬДЕГИД (положительные стороны) • сохраняет биологические свойства ткани; • предотвращает ишемию тканей; • сохраняет ферментативную активность тканей; • уменьшает антигенность; • бактериостатик КОЛЛАГЕНОПЛАСТИКА (положительные стороны) Коллаген, являясь основным компонентом соединительной ткани,составляет 30% белка • отсутствие токсичности • отсутствие канцирогенности • образуя с другими активными веществами организма комплекс, стимулирует репаративные клетки Гингивопластика по Киселеву Использование в качестве трансплантата лиофилизацированной костной муки Гингивостеопластика Отделение слизисто-надкостничного лоскута ЛОСКУТНАЯ ОПЕРАЦИЯ заполнение костных полостей биологически активным материалом ЛОСКУТНАЯ ОПЕРАЦИЯ наложение защитной повязки Гингивоостеопластика по Безрукову при пародонтозе (брефокость) Показания: Средняя и тяжелая форма пародонтита: •Оголение корней зубов на 2/3 при деструкции костной ткани; •При глубине пародонтального кармана 4-5 мм; •Аномалийном расположении уздечек; •Малое преддверие полости рта. Мукогингивопластика Вестибулопластика по Артюшкевичу РЕЗЕКЦИЯ МЕЖАЛЬВЕОЛЯРНОЙ ПЕРЕГОРОДКИ а - откидывание слизисто-надкостничного лоскута б - скусывание межальвеолярной перегородки в - зашивание раны Удаление экзостозов в области небного валика твердого неба ФРЕНУЛЭКТОМИЯ А - иссечение уздечки встречными полулунными разрезами Б - наложение швов ФРЕНУЛЭКТОМИЯ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ А - иссечение уздечки треугольным разрезом Б - наложение швов ФРЕНУЛЭКТОМИЯ НИЖНЕЙ ГУБЫ А - линии перемещения перемещения встречных треугольников Б - наложение швов В - до лечения Г - после лечения ИССЕЧЕНИЕ ИЗБЫТКА ТКАНЕЙ ПО АЛЬВЕОЛЯРНОЙ ДУГЕ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ а - линия иссечения тканей б - линии иссечения тканей в поперечном разрезе в - альвеолярная дуга г - наложение швов ИССЕЧЕНИЕ ИЗБЫТОЧНОЙ ПОДВИЖНОЙ МЯГКОЙ ТКАНИ ПО АЛЬВЕОЛЯРНОЙ ДУГЕ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ а - линии рассечения тканей б - линия иссечения тканей в поперечном разрезе Ваши отзывы ждем по адресу jarroxstom@mail.ru Гингивэктомия и гингивопластика А – вид до лечения В – кровоточащие точки обозначают линию разреза С – первоначальный разрез проводят пародонтологическим ножом под углом 45° D – для проведения первоначального разреза используют брюшистый скальпель №15 E - для высвобождения тканей в межзубных участках используют пародонтологический нож Орбана F - иссеченную ткань удаляют с помощью мощного скалера (в данном случае используется долото-скребок) Гингивэктомия и гингивопластика (продолжение) G – ткани удалены (Обратите внимание на скошенный край десны) H – с помощью ножниц истончают край и проводят гингивопластику I – с помощью маленького круглого алмазного бора придают ткани форму, особенно в интерпроксимальной области J – использование для гингивопластики тканевых щипцов K - завершение гингивопластики (обратите внимание на состояние и форму тканей) L - заживление тканей через шесть месяцев Результаты, достигнутые при гингивэктомии А, В, С, D – до лечения А́, В́, С́, D́ – после лечения (обратите внимание на то, как сгруппировались зубы на рис. D́) Модифицированный лоскут Видмана А – вид до лечения В – на рентгенограмме видна потеря кости средней степени С, D – вид вблизи десны со стороны неба и преддверия Е – первоначальный фестончатый разрез с максимальным сохранением десны межзубных пространствах F – небный вид после проведения первоначального разреза G – с помощью горизонтального разреза откидывают слизистонадкостночный лоскут H – небный вид после откидывания лоскута Модифицированный лоскут Видмана (продолжение) I – удаление вторичного лоскута J – вторичный лоскут удален, проведено снятие отложений и сглаживание поверхностей корней (обратите внимание, что только 2-3 мм поверхности кости оголено) K, L – щечный и небный вид после завершения удаления грануляций, снятия отложений и сглаживания поверхности корней (обратите внимание на максимальное сохранение тканей, что позволит создать условия для заживления первичным натяжением) M, N – щечный и небный вид после завершения ушивания O – вид через 6 недел ( обратите внимание на наличие межзубных десневых кратеров) Модифицированный лоскут Видмана А – вид до лечения В – выполнен первоначальный фестончатый внутренний скошенный разрез (обратите внимание на максимальное сохранение десны в межзубных участках С – слизистонадкостночный лоскут открывает только 2-3 мм кости D – вторичный бороздковый разрез Модифицированный лоскут Видмана (продолжение) Е – горизонтальный разрез высвобождает вторичный лоскут F – удаление вторичного лоскута G – вторичный лоскут удален, проведено снятие отложений и сглаживание корней H – лоскуты ушиты узловыми швами Модифицированный лоскут Видмана А – до лечения - зонд показывает наличие карманов средней глубины (обратите внимание на гипертрофированные отечные ткани) В – фестончатый разрез с максимальным сохранением десны в межзубных участках С –первичный внутренний скошанный разрез в большей степени проходит по гребню D – проведение разреза завершено E – вторичный лоскут удален, завершено снятие отложений и сглаживание корней Наложены швы межзубных промежутках F - вид через 10 месяцев (сравните с А) Схема выполнения основных видов разрезов А – кюретаж и удаление воспаленной стенки кармана В – гингивэктомия с последуюшим удалением иссеченных тканей (Обратите внимание, что разрез проходит выше слизисто-десневого соединения (СДС) С – внутрибороздковый (а) разрез и разрез по гребню (b) для формирования послойного слизистонадкостничного лоскута D – разрезы для формирования слизистого лоскута Е – формирование лоскута при выполнении модифицированной методики с проведением горизонтального и скошенного разрезов КЛАССИФИКАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ МАНИПУЛЯЦИЙ I. КОРРЕКЦИЯ ДЕСНЕВЫХ КАРМАНОВ А. ЗАКРЫТЫЕ МЕТОДИКИ 1. Кюретаж. 2. Процедура иссечения нового прикрепления (ПИНП) и модифицированная ПИНП. 3. Модифицированный лоскут Видмана. 4. Апикально смещенный (перемещенный) лоскут: a. Полнослойный (частично полнослойный). b. Расщепленный. 5. Небный лоскут: a. Полнослойный. b. Расщепленный. 6. Дистальиый клин: a. Бугры. b. Ретромолярпая область. Б. ОТКРЫТЫЕ МЕТОДИКИ 1. Гингивэктомия. 2. Гингивопластика. КЛАССИФИКАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ МАНИПУЛЯЦИЙ II. ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ КОСТНЫХ ДЕФОРМАЦИЙ И ПРОЦЕДУРЫ ДЛЯ УВЕЛИЧЕНИЯ ОБЪЕМА КОСТИ A. ЗАКРЫТЫЕ МЕТОДИКИ 1. Полнослойный или расщепленный лоскут: a. Апикально смещенный лоскут. b. Несмещенный лоскут. c. Модифицированный лоскут. d. Модифицированный лоскут Видмана. 2. Дистальный клин. 3. Небный лоскут. Б. ОТКРЫТЫЕ МЕТОДИКИ 1. Гингивэктомия: a. Роторные абразивы. b. Интерпроксимальная деэпителизация. c. Процедуры для устранения внутрикостных карманов. 2. Методики Причарда (Prichard) для наполнения кости. B. НАПРАВЛЕННАЯ ТКАНЕВАЯ РЕГЕНЕРАЦИЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ МАНИПУЛЯЦИЙ III. КОРРЕКЦИЯ СЛИЗИСТО-ДЕСНЕВОЙ ПАТОЛОГИИ А. СОХРАНЕНИЕ СУЩЕСТВУЮЩЕЙ ПРИКРЕПЛЕННОЙ ДЕСНЫ 1. Апикалыю смещенный (перемещенный) лоскут: a. Полнослойный. b. Расщепленный. 2. Френэктомия или френотомия. 3. Модифицированный лоскут: Видмана. Б. УВЕЛИЧЕНИЕ РАЗМЕРОВ СУЩЕСТВУЮЩЕЙ ПРИКРЕПЛЕННОЙ ДЕСНЫ 1. Использование полосок из слизистой. 2. Сепарирование надкостницы. 3. Латерально смещенный лоскут (на ножке): a. Полнослойный. b. Расщепленный. с. Стимуляция надкостницы. d Расщепленно-полнослойный. 4. Сосочковые лоскуты: a. Двойной сосочковый. b. Ротированный сосочковый. c. Горизонтальный сосочковый. 5. Операция Эдлан-Мейхара (Edlan-Mejchar), поднадкостничное вестибулярное растяжение (ПВР), или двойной латеральный мостовидный лоскут. 6. Свободный десневой аутотрансплантат a. Полнослойный. b. Расщепленный. 7. Соединительнотканный аутотрансплантат. 8. Субэпителиальный соединительнотканный аутотрансплантат. КЛАССИФИКАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ МАНИПУЛЯЦИЙ IV. МЕТОДИКИ, ЧАСТО ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ ЗАКРЫТИЯ КОРНЯ A. ЛОСКУТ НА НОЖКЕ (ПОЛНЫЙ ИЛИ НЕПОЛНЫЙ) 1. Латерально смещенный лоскут. 2. Двойной сосочковый лоскут. 3. Коронально смещенный лоскут. 4. Лоскут со стимуляцией надкостницы. 5. Полулунный лоскут. 6. Ротированный или перемещенный лоскут на ножке. Б. СВОБОДНЫЙ ДЕСНЕВОЙ АУТОТРАНСПЛАНТАТ 1. Полнослойный. 2. Расщепленный. B. СУБЭПИТЕЛИАЛЬНЫЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫЙ АУТОТРАНСПЛАНТАТ Сравнительный анализ пяти хирургических вмешательств на тканях десны ЭТАПЫ Провести снятие отложений и сглаживание поверхности корня для удаления камня, налета, цемента Удалить кюретой внутренний воспаленный слой стенки кармана Выделить карман с помощью зонда Выполнить внутренний скошенный разрез до уровня основания карман Удалить иссеченный эпителий и грануляционную ткань Сгладить поверхность корня Ушить лоскут на предоперационно уровне. Провести первичный разрез 0,5-1 мм между краем десны и костным гребнем Откинуть лоскут на 2-3 мм от кости Провести внутрибороздковый послабляющий разрез под углом 2° Провести горизонтальный разрез над гребнем кости под углом 3° Удалить эпителий и грануляционный ткань Удалить отложения и сгладить поверхность корня Ушить лоскут с помощью прерывистых швов Провести внутрибороздковый разрез, разрез по гребню или смещенный вестибулярно Сформировать и откинуть лоскут Сместить лоскут апикально и ушить Провести разрез по гребню, лезвие скальпеля распологается паралельно длинной оси зуба Сформировать лоскут с помощью острой диссекции Надкостница остается на кости Сместить лоскут апикально до уровня альвеолярного гребня или ниже КЮРЕТАЖ Показания 1. 2. 3. 4. 5. 6. Отечные и воспаленные ткани Поверхностные карманы Надкостные карманы Как часть подгатовки к проведению хирургического вмешательства с целью улучшения качества тканей, чтобы впоследствии облегчить работу с ними Прогрессирующая потеря прикрепления или альвеолярной кости Увеличение уровня патогенных микроорганизмов Противопоказания 1. 2. 3. 4. Избыток фиброзной ткани Глубокие карманы Вовлечение области разветвления корней Устранение сопутствующих костных дефектов ПРОЦЕДУРА ИССЕЧЕНИЯ НОВОГО ПРИКРЕПЛЕНИЯ (ПИНП) И МОДИФИЦИРОВАННАЯ ПИНП Показания 1. 2. 3. Надкостные карманы Адекватная зона прикрепленной кератинизированной десны Отсутствие эстетических требований Преимущества 1. 2. 3. 4. Хорошая визуализация корня Полное удаление эпителия бороздки и эпителиального прикрепления Минимальная травма десны Сохранение кератинизированной десны Недостатки 1. 2. Трудность определения апикальной границы эпителиального прикрепления Не приводит к образованию нового прикрепления Противопоказания 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Расположение дня кармана за границей слизисто-десневого соединения Отек слизистой Недостаток кератинизированной десны Необходимость лечения костных дефектов Гиперплазия десны Небольшой промежуток между корнями Вовлечение области разветвления корней Глубина карманов 3 мм и менее Модифицированная процедура иссечения нового прикрепления (ПИНП) 1 – первоначальный разрез проведен по краю кости вместо основания кармана 2 – внутренняя стенка удалена до края гребня и пространства пародонтальной связки 3 – зажившие ткани ГИНГИВЭКТОМИЯ И ГИНГИВОПЛАСТИКА Цели 1. 2. Устранение карманов для обеспечения доступа к корню Создание физиологичного десневого контура Показания 1. 2. 3. 4. Надкостные карманы Адекватная зона кератинизированной десны Карманы глубиной более 3 мм При наличии горизонтальной потери кости и отсутствии необходимости в проведении остеохирургических вмещательств Разрастание десны Области с ограниченным доступом Неэстетичная или несимметричная топография десны С целью создания условий для прорастания зуба. С целью создания условий для адекватного протезирования С целью создания физиологичного десневого контура после острого язвеннонекротического гингивита и лоскутных манипуляций 5. 6. 7. 8. 9. 10. (продолжение) Противопоказания 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Недостаточная зона кератинизированной десны Карманы, дно которых распологается апикальнее линии слизисто-десневого соединения Необходимость выполнения резекции кости или индуктивной остеохирургии Выраженное воспаление и отек тканей Эстетические важные области Мелкое преддверие и выступающий внешний косой гребень Наличие внутрикостных карманов Пациенты с плохой гигиены полости рта Преимущества 1. 2. 3. 4. 5. Эффективность, предсказуемость эффекта Простата Простата в устранении карманов Хороший доступ Благоприятный эстетический результат Недостатки 1. 2. 3. 4. Заживление вторичным натяжением Послеоперационная кровоточивость Потеря кератинизированной десны Отсутствие возможности лечения сопутствующих костных деформаций ОСОБЕННОСТИ РАБОТЫ В ОБЛАСТИ АДЕНТИИ A – разметка правильной линии разреза в области адентии B – заживление гребня, карманы отсутствуют C – неправильный разрез, приводит только к устранению карманов у прилегающих зубов D – после лечения остаются карманы или углубления ЛЕЧЕНИЕ РЕТРОМОЛЯРНОЙ ОБЛАСТИ НА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ A – при наличии достаточной зоны кератинизированной десны пародонтологическим ножом объединяют щечный и язычный разрезы дистальнее последнего моляра B – использование другого разреза в ретромолярной области Особенности работы в области бугров верхней A – при отсутствии вовлечения фуркации или костных деформаций пародонтологическим ножом удаляют ткани дистальнее моляров B – использование другого разреза в области бугров Операция иссечения и формирования нового прикрепления A – вид до лечения В – отмечена линия фистончатого разреза Косые линии показывают, что будет откинут только мини-лоскут С – бороздковый разрез проводят до основания кармана лезвием №11 D – продолжение разреза в межзубном участке Е – лоскут откинут, корень обнажен; введен скалер F - снятие отложений завершено, все грануляционные ткани удалены G – наложены узловые швы
