СП ВНовгород Лодягин1
реклама
Особенности диагностики и лечения острых отравлений на догоспитальном этапе ГБУ «СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе» д.м.н. А.Н. Лодягин 2014 год Актуальность • Заболеваемость острыми отравлениями постоянно растет • В западных странах – 140-200 на 100 тысяч населения (Hovda K. E. еt al. 2008) • В РФ в 2008 году – 149,7 на 100 тысяч населения (Лужников Е. А., 2012) Актуальность • В СПб ЦЛОО ежегодно поступает – 56 тысяч человек с диагнозом «острое отравление» • Из числа всех поступивших в СПб НИИ СП (~ 48000 разнопрофильных пациентов ежегодно) – 12,5% Актуальность • Высокая частота поступления больных с острыми отравлениями в стационары • Стабильно высокая смертность при отравлениях в РФ • Высокая летальность при острых отравлениях в регионах, где специализированная токсикологическая помощь отсутствует (до 10% против 1,5%) Приказ МЗ РФ от 15 ноября 2012 г. №925н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми химическими отравлениями» Структура отравлений • Острые отравления веществами нейротропного действия: – АЛКОГОЛЕМ (суррогатами?) ~ 20% – наркотическими средствами ~ 20% • ОПИАТЫ • «БУТИРАТ» • амфетамины и др. – психотропными препаратами ~ 25% • снотворно-седативные (производные барбитуровой кислоты, бензодиазепины) • нейролептики (производные фенотиазина, бутирофенона, тиоксантена, дибензодиазепина – АЗАЛЕПТИН!!!) • трициклические антидепрессанты (АМИТРИПТИЛИН) Структура отравлений • CO и продуктами горения ~ 10% • Прижигающими жидкостями ~ 10% – концентрированная уксусная кислота – средства бытовой химии • Кардиотропными веществами ~ 5% – лекарственные препараты – алкалоиды чемерицы Структура отравлений • НПВС (парацетамол) • Веществами растительного происхождения – фаллоидин – яд бледной поганки • возможны групповые отравления • Животными ядами – укусы змей Летальность • Общая по ЦЛОО – 1,5% • Реанимационная – 10,5% • Досуточная – 2,2% Особенность токсикологических больных – короткий срок пребывания в стационаре – в среднем – 3 дня Повреждения основных систем и органов, наблюдающиеся при острых отравлениях Особенности работы врача СМП при вызове на острое отравление • Короткий промежуток времени, в течение • • которого врач должен уметь поставить хотя бы синдромологический диагноз, оценить тяжесть состояния больного и выявить ведущие нарушения, требующие незамедлительной коррекции Ограничение возможности использования дополнительных методов обследования, организации консилиума врачей др. специальностей Необходимость в короткие сроки определить последовательность и оптимальный объём неотложных лечебных мероприятий на месте происшествия, во время транспортировки в стационар Классификация отравления • Острые отравления – заболевания химической этиологии, развивающиеся при, как правило, однократном попадании в организм человека химических веществ в токсической дозе, способной вызвать нарушения жизненно важных функций и создать опасность для жизни и здоровья • Острые отравления имеют острое начало и выраженные специфические симптомы. • Хронические отравления – интоксикация, развивающаяся в результате продолжительного (иногда годы) действия токсиканта в малых дозахв этих случаях заболевание начинается с неспецифических симптомов • отражающих нарушение функций преимущественно нервной системы • Подострая интоксикация – развивается в результате непрерывного или интермитирующего воздействия токсиканта продолжительностью до 90 сут Классифиция по причине и месту их возникновения • случайные • преднамеренные – суицидальные – криминальные – с целью алкогольного опьянения – с целью наркотического эффекта • производственные • бытовые Классификация по тяжести • лёгкие • средней степени тяжести • тяжёлые • крайне тяжёлые • смертельные Стадии клинического течения • Токсикогенная – действующее вещество находится в организме в дозе, при которой возникает специфический токсический эффект • Соматогенная – наступает после удаления или разрушения токсического агента и проявляется в виде «следовых» нарушений структуры и функции органов и систем АТОМИК А – алкоголь Т – травма О – отравление М – метаболические нарушения И – инфекция К – карбон или окись углерода Механизм токсического действия на ЦНС • Прямое действие ядов на ЦНС – психотропные средства – барбитураты – наркотики • Общетоксическое действие на все ткани, в том числе и нервную – тяжелые металлы – цианиды Механизм токсического действия на ЦНС • Вторичные повреждения ЦНС – Отравляющее вещество → гипоксия → повреждение ЦНС → постгипоксическая энцефалопатия • от легких и быстро обратимых до необратимых повреждений мозга Токсические повреждения дыхания • Нарушения дыхания – частые осложнения острых отравлений – явные признаки нарушения дыхания – 86% отравлений Нарушение газообмена в легких (внешнего дыхания) • неврологические нарушения механизма дыхания • аспирационно-обтурационные • паренхиматозные легочные Токсические поражения сердечно-сосудистой системы • Нарушения кровообращения – у всех больных с тяжелыми отравлениями – в большей или меньшей степени – прямое воздействием на сосудодвигательный центр • вазодиляция и артериальная гипотензия – отравление барбитуратами Острая и тяжелая НК • Связанная с химической травмой – экзотический шок – обусловливает 65-70% летальности, связанной с отравлениями Диагностика отравления • часто затруднительна – в отношении того, чем больной отравился – в отношении самого факта отравления • о виде яда приходится решать по клиническим проявлениям токсического синдрома Основные клинические синдромы • Синдромы поражения нервной системы токсические энцефалопатии, нейропатии – Сопор, кома • для дифференциальной диагностики используют показатель величины зрачка – миоз, мидриаз – Психомоторное возбуждение, судорожный синдром – Интоксикационный психоз, делирий – Болевой синдром • отравления прижигающими жидкостями – Токсические поражения периферических нервов • токсические полиневриты, неврит зрительного нерва, слухового и др. • Синдромы нарушения дыхания – Угнетение глубины и ритма вплоть до остановки • неврогенного происхождения – Аспирационно-обтурационные нарушения • вследствие поступления рвотных масс, ожогов, задымления, бронхоспазма и бронхореи – Токсический отёк лёгких – Токсическая пневмония Основные клинические синдромы • Синдромы поражения ССС – Экзотоксический шок • ОССН – Токсическая миокардиопатия и миокардиодистрофия • ишемические нарушения, расстройства ритма и проводимости – Остановка сердца • Синдромы поражения кроветворной системы (токсические анемии) – Карбоксигемоглобинемия • отравления угарным газом – Метгемоглобинемия • отравления нитросоединениями – Гемолиз • отравления прижигающими ядами и мышьяковистым водородом – Венозная гипероксия • на фоне тканевой гипоксии при отравлениях цианистыми соединениями • • • • и сероводородом Токсический гастроэнтерит Токсическая нефропатия Токсическая гепатопатия Токсический дерматит и алопеция, химический ожог Информация, которую необходимо выяснить на месте происшествия • Причина отравления • Вид токсического вещества, количество, путь поступления • Время отравления • Концентрация токсического вещества в растворе или доза ЛС Основные виды токсических синдромов (токсикодромов) • Антихолинергический синдром • Холинергический • Токсическая энцефалопатия Антихолинергический синдром • • • • • • • • • • • сухая кожа и слизистые жажда дисфагия нарушение видения близко расположенных предметов фиксированные расширения зрачков тахикардия гипертерми задержка мочи парез ЖКТ гипертермия алкалоиды, белладонна, атропин, скополамин Холинергический • Мускариновые эффекты – потение, сужение зрачков, слезотечение, избыточная саливация, ↓ АД, нарушение видения, недержание мочи, усиление перистальтики ЖКТ • Никотиновые эффекты – фасцикуляция, мышечные подергивания, расстройство дыхания и его остановка, саливация, слюнотечение • ЦНС – беспокойство, атаксия, судороги, кома, отсутствие рефлекса, депрессия дыхания, дыхание Чейн-Стокса, миоз Токсическая энцефалопатия • сонливость • бессознательное состояние • гиповентиляция и тахипноэ • снижение мышечного тонуса барбитураты, транквилизаторы, седативные Синдром отмены • • • • • • • • мидриаз диарея тахикардия лакримация гипертензия мышечные подергивания беспокойство галлюцинации алкоголь, барбитураты, опиоиды, бензодиазепины, кокаин Клиническое исследование • В первую очередь оценка трех жизненно важных функций – Сознание – Кровообращение – Дыхание • грубые нарушения угрожают жизни – наиболее частые причины летальных исходов Синдромная и патогенетическая терапия • Восстановление функции жизненно важных органов и купирование ведущих патологических синдромов по неотложным показаниям • Прекращение дальнейшего поступления яда в организм – промывание желудка – удаление яда с кожных покровов – эвакуация пострадавшего из заражённой атмосферы • Антидотная терапия Критерии для госпитализации в ОРИТ при острых отравлениях • Защита ВДП – оценка по шкале ком Глазго – 8 баллов • Судороги • Гипотензия – САД 80-90 мм рт. ст. • Гиповентиляция – Ра СО2 > 60 мм рт. ст. • Гипоксемия – Ра О2 < 70 мм рт. ст. при дыхании воздухом • Аритмии или синусовый ритм 125 в 1 минуту Основные принципы ИТ острых отравлений • Основа – поддержание жизненно важных функций – Дыхание – Кровообращение – Жизнедеятельность мозга • Удаление нерезорбированного яда • Удаление резорбированного яда • Антидотная терапия Поддержка жизненно важных функций • При тяжелых отравлениях начинать с поддержания жизненно важных функций – из-за непосредственной угрозы жизни • Затем – удаление нерезорбированного яда ЦНС Для сохранения функций мозга необходимо, прежде всего, адекватное дыхание и кровообращение Концепция рациональной нейрометаболической терапии I – восстановление процессов доставки кислорода к тканям II – комбинированные антигипоксанты сразу после обеспечения адекватной доставки кислорода – в/в цитофлавин 20 мл на 200 мл 20 % глюкозы III – ноотропные средства при появлении признаков пробуждения – клинических и/или электроэнцефалографических – в/в церебролизин 10 мл или пирацетам 20 мл IV – вазоактивные препараты с учётом особенностей действия токсиканта на ауторегуляцию мозгового кровотока – при гиперперфузии – без дополнительных назначений – при гипоперфузии – нимотоп (300 мг/кг), кавинтон (10 мл) Значение своевременного лечения ОДН При начале ИВЛ на догоспитальном этапе риск летального исхода ниже в 2,2 раза, в сравнении с больными, которым ИВЛ начата в стационаре – По данным ЦЛОО г. Екатеринбурга (Краева Ю.В., Бруснин К.М., 2014) Удаление нерезорбированного яда • Прекращение контакта с ядом - это то, с чего обычно начинается лечение отравленного • Чем меньше длительность этого контакта, тем меньше всасывание яда – меньше возникают повреждения Удаление резорбированного яда • Удаление всосавшегося яда сокращает длительность контакта яда с организмом – уменьшает степень возникающих повреждений • Используются – природные методы удаления веществ – искусственные методы детоксикации Детоксикационная терапия • Методы стимуляции естественных процессов организма – форсированный диурез • Метод искусственной физико-химической детоксикации – плазмаферез – гемодиализ Экстракорпоральные методы • гемодиализ • гемосорбция • гемодиафильтрация • ультрафильтрация Интракорпоральные методы • перитонеальный диализ • кишечный диализ • энтеросорбция Антидоты лечебные препараты, способные обезвредить яд или устранить токсический эффект Антидотная терапия • Эффективна только в ранней фазе острых отравлений • Высоко специфична • Существенная роль в предупреждении необратимых состояний при острых отравлениях • Не оказывает лечебного эффекта при развитии тяжелых изменений в органах 1. Физико-химические антидоты • Действие основано на физико- химическом процессе адсорбции – Активированный уголь • обладает большой поверхностью – способен адсорбировать значительные количества яда, попавшие в желудок 2. Химические антидоты • Действие основано на специфических химических реакциях с ядами – в результате яды инактивируются • яд превращается в безвредное вещество – обычно выделяется почками Унитиол • Химический антидот, используется для лечения отравлений соединениями мышьяка, солями тяжелых металлов (ртуть, медь) – благодаря высокой реакционной способности сульфгидрильных групп, быстро вступает в реакцию с мышьяком и тяжелым металлом 3. Фармакологические антидоты Используется их фармакологический антагонизм в действии на одни и те же фармакологические или биохимические системы организма Холинолитики • Основа антидотной терапии отравлений ФОС – атропин • блокада М-холинореактивных систем • вступает в конкурентные отношения с ацетилхолином за обладание одним и тем же рецептором • снимает эффекты ФОС – бронхоспазм, уменьшает секрецию бронхиальных желези слюнных желез 4. Метаболические антидоты • Вступают в конкурентные отношения с ядом за взаимодействие со специфическим ферментом – этиловый спирт • конкурирует с метиловым спиртом за фермент алкогольдегидрогеназу • Это тормозит метаболизм метилового спирта с образованием высокотоксичных метаболитов Антидоты используются как дополнение к другим методам лечения
