ГУ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ НИИ ГИГИЕНЫ И ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ Чубаровский Владимир Владимирович «ПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ УЧАЩИХСЯ И ПЕДАГОГОВ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ» ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОНЯТИЯ «ЗДОРОВЬЕ» «Здоровье - это состояние полного физического, духовного и социального благополучия» -преамбула устава ВОЗ. «Здоровье – это состояние жизнедеятельности, соответствующее биологическому возрасту ребенка, состояние гармоничного единства физических и интеллектуальных характеристик, формирования адаптационных и компенсаторных реакций в процессе роста» - академик РАМН Ю.Е.Вельтищев. «Нервно-психическом здоровье как совокупности характеристик, обеспечивающих динамическое равновесие человека с окружающим миром, и возможность выполнения его социальных функций». Современные подростки по уровню морфофункционального развития в целом отстают от своих сверстников предшествующего десятилетия. До 80% выпускников школ имеют ограничение в выборе профессии по состоянию здоровья и более 35% юношей непригодны к службе в армии, в связи с имеющимися заболеваниями; Расстройства менструального цикла у 2225% девушек могут в дальнейшем привести к нарушениям реализации репродуктивной функции, сокращению рождаемости и углублению демографического кризиса. 3 Факторы риска возникновения психических расстройств в детском и подростковом возрасте. 1. Наследственность (генетические) 2. Конституционально-морфологические 3. Биологические (экзогенные): инфекции, травмы. 4. Физические, химические, экологические. 5. Этнографические 6. Преморбидно – личностные: характерологические (акцентуации возбудимого, истероидного, неустойчивого, психастенического типа), интеллектуальные, духовные и т.д. 7. Психогении – острые и хронические (патология воспитания, беспризорность, гипоопека, потворствующая гиперпротекция, контрастные педагогические установки). ОСНОВНЫЕ ТРУДНОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЙ ПСИХИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ ДЕТЕЙ, ПОДРОСТКОВ И МОЛОДЁЖИ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ. Отсутствие отечественной систематики психических расстройств, крайне ограниченное использование МКБ-10. Неразработанность критериев возрастной психической нормологии. Широкое использование психометрических и прожективных тестовых методик в ущерб клинической оценки психического состояния детей и подростков. Крайне противоречивый подход к оценке выявленных психических нарушений, широкое испорльзование специальных терминов в произвольной трактовке без соотнесения с МКБ-10 или отечественными руководствами. Отсутствие разработанной правовой базы при проведение исследований и предлагаемых диагностических и психокоррекционных мероприятий. Мультидисциплинарный характер изучаемых проблем, требующий разработки унифицированного понятийного аппарата. СООТНОШЕНИЕ ФОРМ ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ АВТОРСКОЙ СИСТЕМАТИКИ С РУБРИКАМИ ICD-10, V. И ДРУГИХ КЛАССОВ. РАБОЧАЯ СИСТЕМАТИКА СООТНОШЕНИЕ С РУКБРИКАМИ ICD-10 Д1.20 и Д2.20 - РАСТРОЙСТВА НЕВРОТИЧЕСКОГО КРУГА Д1.21 и Д2.21 - невротические реакции F43.2 – Расстройство приспособительных реакций; Z73.3 – Cстрессовые состояния, не классифицируемые в других рубриках.;R53 –Недомогание и утомляемость. Д1.22 и Д2.22 - неврозы Д1.22.1 и Д2.22.1 - астенический синдром Д1.22.2 и Д2.22.2 - обсессивно-фобический синдром F48.0 - Неврастения F42-F42.8 – обсессивно-компульсивное расстройство Д1.22.3 и Д2.22.3 - депрессивный синдром F43.21- Пролонгированная депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации Д1.22.4 и Д2.22.4 - истерический синдром F44 – диссоциативные конверсионные расстройства (исключая истерический психоз) Д1.22.5 и Д2.22.5 - прочее F48.9- Невротическое расстройство неуточнённое. Д1.23 и Д2.23 - неврозоподобные состояния Д1.23.1 и Д2.23.1 - астенический синдром Д1.23.2 и Д2.23.2 - обсессивно-фобический синдром F06.6 – Органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство 1)F42-F42.8 – обсессивно-компульсивное расстройство; 2) F06.6 – Органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство Д1.23.3 и Д2.23.3 - депрессивный синдром F06.36-37 – непсихотическое депрессивное расстройство, непсихотическое смешенное расстройство органической природы Д1.23.4 и Д2.23.4 - истерический синдром F06.5 – Органическое диссоциативное расстройство Д1.23.5 и Д2.23.5 - прочее F06.82;92;927 –Другие непсихотические расстройства обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью. Рабочая систематика пограничных психических расстройств и их отнесение к группам здоровья Расстройства невротического круга Расстройства личности Невротические реакции астенического типа обсессивно-фобического типа депрессивного типа прочие Патохарактерологические реакции II гр. II гр. II гр. II гр. Неврозы астенический синдром обсессивно-фобический депрессивный истерический прочие истероидного типа II гр. эпилептоидного типа II гр. психастенического типа II гр. шизоидного типа II гр. специфические подростковые реакции II-III гр. прочие типы II гр. Психопатии III-IV гр. III-IV гр. III-IV гр. III-IV гр. III-IV гр. истероидного типа III-IV гр. эпилептоидного типа III-IV гр. психастенического типа III-IV гр. шизоидного типа III-IV гр. прочие III -IV гр. Неврозоподобные состояния Психопатоподобные состояния астенический синдром обсессивно-фобический депрессивный истерический прочие истероидного типа эпилептоидного типа психастенического тип шизоидного типа прочие III-IV гр. III-IV гр. III-IV гр. III-IV гр. III-IV гр. [1] В.В.Чубаровский (1987, 2005), М.М.Смирнов (1995), С.А.Нурмагомбетова (1989) III-IV гр. III-IV гр. III-IV гр. III-IV гр. III-IV гр. ВЕДУЩИЕ МАКРОСОЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА ПСИХИЧЕСКОЙ ДЕЗАДАПТАЦИИ ПОДРОСТКОВ резкое расслоение общества по материальному признаку; обнищание значительных социальных групп, в том числе отвечающих за охрану здоровья и формирование личности детей и подростков; отсутствие общепризнанных нравственно-этических общественных ценностей и противоречивые представления о социально одобряемых формах и способах психической адаптации формирующейся личности; распад общественных организаций, осуществлявших как педагогические функции, так и организацию свободного времени учащихся; крайне негативного влияния средств массовой информации, пропагандирующих зачастую криминальные ценности, насилие, перверзные формы сексуального поведения, терпимого отношения к употреблению ряда психоактивных веществ; навязчивая реклама алкоголя, табакокурения; развитие индустрии развлечений, в частности, широкое распространение игровых салонов, стимулирующих патологические формы зависимости от азартных игр; отсутствие эффективного медико-психологического контроля над преобразованиями в образовательной сфере, ведущих к резкому увеличению информационной нагрузки и психоэмоциональному перенапряжению; негативные тенденции состояния психического здоровья части педагогов и увеличение значения дидактогений в психической дезадаптации учащихся. Исследование и оценка состояния нервно-психического здоровья В процессе исследования состояния здоровья ребенка предполагается получить информацию о: достигнутом уровне психофизиологического развития; отсутствии или наличии симптомов нарушений нервно-психического здоровья; состоянии психосоциальной адаптации. 15,63 16 14 12 13,48 13,36 11,88 15,45 12,27 11,25 10 8,13 8 6 3,97 4 2,53 1,25 2 0 невротические реакции неврозы 1,44 неврозоподобные патохарактеропсихопатические психопатоподобные состояния логические реакции синдромы состояния 1988 2002 Динамика распространенности отдельных форм пограничных психических расстройств у подростков 15-18 лет в интервале 1998-2002 годах. Число 11-летних школьников, которые употребляют алкоголь по крайней мере 1 раз в неделю (%) Украина Д 7% Россия М 10% Греция Македония Канада Норвегия HBSC 0 5 10 15 мальчики 20 25 30 девочки www.hbsc.org 11 Корреляционная связь употребления алкоголя и отдельных групп функциональных нарушений, хронических болезней у подростков Функциональные нарушения ССС Болезни органов дыхания Функциональные нарушения ЖКТ Нервно-психические болезни УПОТРЕБЛЕНИЕ АЛКОГОЛЯ Нарушения менструального цикла Болезни Эндокриннообменные нарушения ЛОР-органов Аллергические болезни p < 0,05 p < 0,01 p < 0,001 12 Число 15-летних школьников, которые в своей жизни употребляли гашиш (%) Канада Греция Польша Д 13% Россия М 17% Мальта Румыния HBSC 0 5 10 15 20 мальчики 25 30 35 40 девочки www.hbsc.org 13 Число 11-летних школьников, вовлечённых в драки по крайней мере 3 раза в течение последних 12-ти месяцев (%) Бельгия Д 11% Россия М 33% Шотландия Франция Люксембург Германия HBSC 0 10 20 30 мальчики 40 50 60 девочки www.hbsc.org 14 Число 11-летних школьников, которых запугивали по крайней мере 2 раза в течение последних месяцев (%) Турция Д 21% Россия М 23% Греция Швейцария Англия Швеция HBSC 0 5 10 15 20 мальчики 25 30 35 40 девочки www.hbsc.org 15 Число 15-летних школьников, у которых было сексуальное общение (%) Гренландия Д 24% Россия М 44% Франция Бельгия Словакия HBSC 0 10 20 30 мальчики 40 50 60 70 девочки www.hbsc.org 16 Число 11-летних школьников, которые курят по крайней мере 1 раз в неделю (%) Д 4% Россия М 5% Словакия Эстония Нидерланды Греция HBSC 0 1 2 3 мальчики 4 5 6 девочки www.hbsc.org 17 Корреляционная связь курения и отдельных групп функциональных нарушений, хронических болезней у подростков Функциональные нарушения ССС Функциональные нарушения ЖКТ Хронические болезни ЖКТ КУРЕНИЕ Нервно-психические болезни Болезни органов дыхания Нарушения менструального цикла Болезни ЛОР-органов Эндокриннообменные болезни Аллергические болезни p < 0,05 p < 0,01 p < 0,001 18 Поведенческие факторы риска оказывают значительное влияние на уровень состояния здоровья школьников наряду с широким спектром неблагоприятных социальногигиенических факторов. Эти факторы в настоящее время достаточно надёжно идентифицируются в ходе специальных исследований, проводимых под эгидой ВОЗ «Поведение детей школьного возраста в отношении здоровья». www.hbsc.ru 19 Наиболее агрессивными факторами, которые на современном этапе значимо влияют на формирование здоровья школьников, являются: - высокий объем учебных и внеучебных нагрузок, - интенсификация процесса обучения; - гиподинамия обучающихся; нездоровое питание обучающихся. 20 Среди детей школьного возраста в современных условиях широко распространены «протестные» формы поведения: - курение, - употребление алкоголя, - употребление наркотиков, - ранняя сексуальная активность, - другие асоциальные / девиантные формы поведения – факторы, которые ВОЗ рассматривает как ключевые индикаторы здоровья. 21 Поведенческие факторы риска оказывают значительное влияние на уровень состояния здоровья школьников наряду с широким спектром неблагоприятных социальногигиенических факторов. Эти факторы в настоящее время достаточно надёжно идентифицируются в ходе специальных исследований, проводимых под эгидой ВОЗ «Поведение детей школьного возраста в отношении здоровья». www.hbsc.ru 22 Факторами защиты от риска психической дезадаптации могут быть: - семейная стабильность и сплоченность, адекватное воспитание и теплые, близкие отношения с членами семьи; - средний и высокий уровень доходов в семье, адекватная обеспеченность жильем; - высокое качество медицинской помощи; - низкий уровень преступности в населенном пункте, регионе; - доступность служб социальной помощи; - высокий уровень интеллекта и устойчивости к стрессу, физическое и психическое благополучие; - высокая самооценка, развитые навыки самостоятельного решения проблем, поиска и восприятия социальной поддержки, устойчивость к давлению сверстников, умение контролировать свое поведение; Таким образом, состояние здоровья школьников на современном этапе представляет собой серьезную медикосоциальную проблему, а неблагополучную ситуацию с их состоянием здоровья можно рассматривать как кризисную в РФ. Это требует долгосрочной программы мероприятий и стройной государственной политики, направленных на улучшение качества жизни и охрану здоровья школьников. 24 Основные трудности междисциплинарного взаимодействия при организации психопрофилактической работы • Существенные различия в теоретических и методологических подходов к оценке психических феноменов в рамках различных дисциплин • Различие в задачах конкретных ведомств и общественных институтов; • Отсутствие действенных, координирующих структур при организации психопрофилактики в конкретных детских и подростковых группах • Не разработанность правовой базы оказания специализированной психиатрической помощи детям и подросткам групп риска • Отсутствия алгоритмов межведомственного взаимодействия детям и подросткам с различными формами психосоциальной дезадаптации • Отсутствие адекватной материально-технической базы для проведения психопрофилактических мероприятий в организованных детских коллективах ОСНОВНЫЕ ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ В ДЕТСКОМ И ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ • • • • • • Фундаментальные теоретические расхождение в определение понятий «физическое», «духовное» (психическое) и «социальное» различных научных и теологических направлений и школ. Не разработанность критериев возрастной психической нормологии. Сомотоцентристкий характер отечественной медицины и здравоохранения. Мультидисциплинарный характер изучаемых проблем при отсутствии эффективной координации научных программ специалистов различного профиля. Исключительное социальное значение диагностики психических расстройств в конкретных культуральноисторическом аспекте. Низкий уровень психиатрической подготовки специалистов первичного звена школьной и университетской медицины МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ от 21 декабря 2012 г. N 1346н О ПОРЯДКЕ ПРОХОЖДЕНИЯ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИМИ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ, В ТОМ ЧИСЛЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ И В ПЕРИОД ОБУЧЕНИЯ В НИХ Сроки профилактических осмотров детей и подростков врачом-психиатром 1 – 12 месяцев 2 - 3 года 3 – 7 лет 4 – 10 лет 5 - 14 лет 6 - 16 лет 7 – 17 лет ПРИЧИНЫ ОБУСЛАВЛИВАЮЩИЕ РОСТ ДИДАКТОГЕНИЙ НА СОВРЕМЕНОМ ЭТАПЕ 1. Значительный рост различных форм психической дезадаптации у учащихся; 2. Высокая распространённость различных форм пограничной психической патологии и психосоматических расстройств у преподавателей (до 70 % Чубаровский В.В. 2006); 3. Отсутствие у педагогов достаточной подготовки по выявлению и коррекции различных форм пограничной психической патологии и аддиктивных нарушений у учащихся; 5. Отсутствие информации о возрастной типологии характерологических особенностей учащихся и специфики педагогического подхода; 6. Ситуация «педагогической растерянности» в условиях затяжного социально-экономического кризиса, как отражения отсутствия доминирующих в обществе морально-этических норм поведения и ценностных ориентиров; 7. Резкое расслоение учащихся по уровню материального обеспечения и доминирующих внутрисемейных ценностей. Оценка эффективности работы ШСУЗ V блок вопросов посвящен потреблению школьниками психоактивных веществ (курению, употреблению алкоголя и наркотиков). Регулярно курят 14,5% учащихся ОШ и только 7,2% школьников, занимающихся в ШСУЗ. Выявлено, что не пробовали алкоголь ни разу в ОШ 20,6%, в ШСУЗ – 50,4% учащихся. Употребляют алкоголь изредка («несколько раз в году») в ОШ 34,4% школьников, в ШСУЗ – 10,4%. Употребляют алкоголь («каждый месяц», «каждую неделю», «каждый день» вместе) в ОШ 9,2% учащихся, в ШСУЗ таких детей и подростков нет. Знают людей, употребляющих наркотики, в ОШ 32,8%, в ШСУЗ – только 14,4% учащихся. Не пробовали наркотики в ОШ 90,1% школьников, в ШСУЗ никто не пробовал наркотики. 30 ЗНАЧЕНИЕ ИНФОРМАЦИННОЙ НАГРУЗКИ, КАК ОДНОГО ИЗ ВЕДУЩИХ ФАКТОРОВ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У УЧАЩИХСЯ Резкое увеличение учебной нагрузки, превышающей в старших классах 10-12 часов в день; Отсутствие гигиенической оценки ряда педагогических программ, грубое нарушение существующих рекомендаций; Значительное увеличение информационно-коммуникативных хобби и патологической реакции увлечения, связанных с работой на компьютере, выходом в Интернет, компьютерными играми и т.д.; Резкое сокращение в старших классах продолжительности ночного сна (<7-8 часов); Выраженный дефицит физической нагрузки – гиподинамия, метаболические нарушения , ведущие в значительном числе наблюдений к увеличению массы тела; Частые, во многом произвольные, смены педагогических программ – обучение с 6 или с 7 лет, особенности дошкольной подготовки, 5 или 6-ти дневная учебная неделя, введение Единого государственного экзамена и пр. ФАКТОРЫ РИСКА ПСИХИЧЕСКОЙ ДЕЗАДАПТАЦИИ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ Ситуация хронического психо-эмоционального стресса у значительной части педагогов; Наличие хронических соматических заболеваний; Низкое материальное обеспечение педагогического состава; Психогении обусловленные межличностными взаимоотношениями внутри педагогического коллектива; Отсутствие чётких перспектив улучшения материального положения в социальной сфере; Отсутствие системы психогигиенических и психопрофилактических мероприятий в данной социальной группе; Проблемы в личной жизни, трудности создания семьи; Падение престижа профессии в обществе. СХЕМА ОРГАНИЗАЦИИ ПСИХОПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ В УЧЕБНО-ПЕДАГОГИЧЕСКОМ КОЛЛЕКТИВЕ, КАК ЕДИНОЙ ОТКРЫТОЙ ПСИХЛОСОЦИАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ Педагог Педагогический коллектив Личность подростка Учебная микрогруппа ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПСИХОПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОШИ ЛИЦАМ ДЕТСКОГО И ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА МНОГОУРОВНЕВОСТЬ Макросоциальный Микросоциальный Индивидуальный (персоноцентристкий) МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНОСТЬ КООРДИНИРУЮЩАЯ И РУКОВОДЯЩАЯ РОЛЬ ОРГАНОВ ЗДРВООХРАНЕНИЯ ПРИЕМСТВЕННОСТЬ С УЧЁТОМ ВОЗРАТНОЙ СПЕЦИФИКИ Задачи профилактической деятельности: 1. Формирование мотивации на эффективное социальнопсихологическое и физическое развитие. 2. Формирование мотивации на социально-поддерживающее поведение. 3. Развитие протективных факторов здорового и социальноэффективного поведения, личностно-средовых ресурсов и поведенческих стратегий у всех категорий населения. 4. Формирование знаний и навыков в области противодействия употреблению наркотиков у детей школьного и дошкольного возраста, родителей и учителей, в организованных и неорганизованных группах населения. 5. Формирование мотивации на изменение дезадаптивных форм поведения. 6. Изменение дезадаптивных форм поведения на адаптивные. 7. Формирование и развитие социально-поддерживающих сетей сверстников и взрослых. 8. Поощрение стремления к прекращению употребления психоактивных веществ и минимизация вреда от такого употребления. 9. Формирование мотивации на изменение поведения у труднодоступных для контактов подростков и взрослых, употребляющих наркотики и другие психоактивные вещества. СТРАТЕГИИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ Профилактика, основанная на работе с группами риска в медицинских и медико-социальных учреждениях. Создание так называемой сети социально-поддерживающих учреждений. Профилактика, основанная на работе в школе, создание сети школ здоровья или включение программы обучения здоровью во всех школах. Профилактика, основанная на работе с семьей. Профилактика в организованных общественных группах молодежи и на рабочих местах. Профилактика с помощью средств массовой информации. Профилактика, направленная на группы риска в неорганизованных коллективах на территориях, улицах, с безнадзорными, беспризорными детьми. Систематическая подготовка специалистов в области профилактики. Массовая мотивационная профилактическая активность. Краткосрочные или долговременные профилактические акции среди детей, подростков и других групп населения, направленные на формирование мотивации продвижения к здоровью или изменение дезадаптивных форм поведения на адаптивные. ПРОГРАММЫ ЭФФЕКТИВНОГО ОБУЧЕНИЯ Программы интерперсонального обучения Программы поведенческого обучения Программы формирования социальных альтернатив. Общественные программы подразумевают получение эффекта профилактического воздействия через средства массовой информации - радио, телевидение, газеты, журналы, через афиши и плакаты, почтовые открытки, лекции, конференции, встречи, книги, фильмы, видеоролики. Цель этих программ - увеличение информации о последствиях употребления алкоголя, табака и наркотиков. Они призваны действовать на установки, касающиеся употребления психоактивных веществ, а также на социальные и средовые факторы, поддерживающие установки в отношении изменения поведения. Программы, сфокусированные на школе Программы, сфокусированные на семье. Программы создания групп социальной поддержки. Мультикомпонентные программы МАКРОСОЦИАЛЬНЫЙ УРОВЕНЬ Правительство Российской федерации Государственная Дума Федерального Собрания Российской Федерации Министерство здравоохранения и СР Российской Федерации Министерство образования Российской Федерации Госкомитет по физической культуре и спорту Фонды социального и медицинского страхования Органы государственной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления Министерство внутренних дел