Модуль 4 Биоэтика и нравственные проблемы современной медицинской деятельности Часть 5 Морально-этические проблемы проведения клинических испытаний и экспериментов на человеке «Необходимость проведения эксперимента на человеке не подлежит сомнению и признается всеми. Медицина не может идти вперед без этого». Академик Чехословацкой академии медицинских наук П. Малек Границы между исследованием и обычным лечением Медицинская практика – это воздействие, единственной целью которого является улучшение самочувствия или предупреждение заболевания у конкретного пациента, при этом имеются разумные шансы на успех. Исследование – это деятельность, призванная проверить гипотезу, сделать выводы и, таким образом, развить или внести свой вклад в поддающееся обобщению знание. Исследование обычно описывается при помощи протокола, в котором указываются планируемые цели и методы их достижения. Основные принципы биоэтики Принципы биоэтики соблюдение автономии индивида, свободы воли и выбора, информированного согласия. Права пациентов при медицинских вмешательствах, в т.ч. при проведении экспериментов на человеке защищаются правилом добровольного информированного согласия. Основные принципы биоэтики Под информированным согласием понимается добровольное принятие пациентом курса лечения, терапевтической процедуры или научного исследования после предоставления врачом/исследователем адекватной информации. Основные принципы биоэтики Информированное согласие можно условно разделить на два этапа: Предоставление информации Получения согласия. Информированное согласие Информация Информационный листок Согласие Заявление о согласии на участие Предоставление информации включает в себя понятия добровольности и компетентности. Под компетентностью в биоэтике понимается способность принимать решения. Информированное согласие Информированное согласие процесс добровольного подтверждения пациентом его согласия участвовать в том или ином исследовании после того, как он был ознакомлен со всеми аспектами исследования. Информированное согласие документируется с помощью письменной подписанной и датированной формы Основные принципы информированного согласия Испытуемый информирован • o целях исследования • о методах исследования • о лекарственных средствах и режиме лечения • об имеющемся альтернативном лечении • о потенциальной пользе и риске, а также возможном дискомфорте Испытуемый понимает, что: • согласие дается добровольно • согласие не может быть получено по принуждению • он может выйти из исследования в любое время • выход из исследования не повлияет на его дальнейшее медицинское обслуживание Врачу вменяется в обязанность информировать пациента о: Характере и целях предлагаемого лечения; Связанном с ним существенном риске; т.е. врач должен затронуть четыре аспекта риска: его характер, серьезность, вероятность его материализации и внезапности его материализации. Возможных альтернативных данному виду лечения (врач дает совет о наиболее приемлемом с медицинской точки зрения варианте, но окончательное решение принимает пациент). II этап Получение согласия. Добровольность информированного согласия подразумевает неприменение со стороны врачей принуждения, обмана, угроз и т. п. при принятии пациентом решений. Типичные ошибки, допускаемые при оформлении информированного согласия Отсутствие даты подписания. Не указано время подписания в случае проведения процедуры в день информирования (необходимо достаточно время для раздумий). Дата под подписью пациента ставится медицинским персоналом. Информированное согласие не рассматривается на этическом комитете. Впервые правило «добровольного согласия» формулируется в Нюрнбергском Кодексе (1947 год) – первом «Своде правил о проведении экспериментов на людях». Евгеника Программа физического уничтожения душевнобольных во времена третьего рейха в Германии включала ряд последовательных этапов: 1) стерилизацию, которой подлежали больные шизофренией, циклотимией, наследственной эпилепсией, алкоголизмом, умственной отсталостью; Евгеника 2) уничтожение детей с физическими и умственными недостатками; 3) акцию «Т4» — постепенное полное физическое уничтожение взрослых психически больных к 1945 году. (J. E. Meyer. В. Д. Менделевич) Клинические испытания и эксперименты на человеке Дахау – первый концентрационный лагерь фашистской Германии. Создан в 1933г., сразу же после прихода Гитлера к власти, для уничтожения инакомыслящих. Позже здесь проводились медицинские эксперименты «во имя сохранения чистоты арийской крови». Клинические испытания и эксперименты на человеке К началу войны лагерь Дахау представлял собой великолепно отлаженную фабрику убийств, пыток и экспериментов на людях со 125 отделениями. За время существования лагеря через него прошли 250 тыс. человек из 24 стран, из них 70 тыс. были зверски замучены и уничтожены, 140 тыс. выживших после «экспериментов» переведены в другие концлагеря Германии и лишь 20 тыс. дожили до освобождения Нюрнбергский процесс Заключенные концлагеря Дахау собрали и сохранили документы, которые стали объективными свидетельствами фашистских зверств. Нюрнбергский кодекс был подготовлен участвующими в процессе американскими экспертами – медиками - Лео Александером, Эндрю Иви и стал составной часть решения, вынесенного судом. Нюрнбергский Кодекс – наиболее важный документ в истории этики медицинских экспериментов на человеке был принят в ходе Нюрнбергского процесса над фашистскими врачами, проводившими опыты на военнопленных. На суде предстали 23 врача (из них 20 докторов наук), в том числе лейбхирург Гитлера фон Брандт. В лагерях смерти военнопленным прививались сыпной тиф, столбняк, люди охлаждались до +3 градусов С, издевались над детьми и женщинами, пересаживая кости от одного человека к другому ……. Смертный приговор, самоубийство нескольких осуждённых в тюрьме – таков финал трагедии. Современная мировая история защиты прав испытуемых начинается с Нюрнбергского кодекса (1947), разработанного для Нюрнбергского военного трибунала в качестве стандарта, на основе которого проводились судебные заседания по экспериментам над людьми, осуществленными нацистами Первая статья кодекса провозглашает неотъемлемость добровольного согласия людей, привлекаемых в качестве испытуемых Нюрнбергский Кодекс послужил основой для многих последующих международных документов, каждый из которых повторяет его принципы, расширяя и добавляя новые моменты экспериментирования на человеке. Хе́льсинкская декларация (Хельсинско-Токийская) (англ. Declaration of Helsinki) Разработана Всемирной медицинской ассоциацией. Первая ее редакция была принята в июне 1964 года в Хельсинки, Финляндия, после чего претерпела девять пересмотров, последний из которых имел место в 2013 году (WMA Declaration of Helsinki - Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects. 2013). Декларация расширяет принципы, впервые сформулированные в Нюрнбергском кодексе и применяет эти идеи непосредственно к клинической исследовательской работе. Хе́льсинкская декларация (англ. Declaration of Helsinki) Декларация проводила важное разделение между исследованиями с лечебной целью, и исследованиями, не имеющими терапевтического компонента. Как и Нюрнбергский кодекс, Хельсинкская декларация делает центральным документом этической исследовательской деятельности информированное согласие, однако допускает согласие представителя субъекта исследования, если он является недееспособным лицом, в частности несовершеннолетним либо человеком с физической или психической неполноценностью, изза которой он не способен дать информированное согласие самостоятельно. Основные этические принципы Хельсинкской декларации: Обязанность исследователя – защита жизни, здоровья, неприкосновенности частной жизни и достоинства испытуемого. План и способ выполнения исследования должны быть четко сформулированы в протоколе. Протокол должен быть одобрен независимым этическим комитетом. Исследователь обязан предоставлять в этический кабинет текущую информацию, особенно о любых неблагоприятных явлениях. Исследование должно проводиться только квалифицированными лицами. Хельсинкская декларация (продолжение) Оценка возможного риска проведения исследования. и ожидаемой пользы от Ожидаемая польза должна превалировать над возможным риском. Испытуемые должны дать добровольное информированное согласие на участие в исследовании. и Конфиденциальность участия испытуемого в исследовании. Если испытуемые являются недееспособными, согласие на их участие в исследовании должны дать их законные представители. Принципиальным положением Хельсинской Декларации стал тезис о том, что «интересы испытуемых должны всегда превалировать над интересами науки и общества» Какие же документы относятся к категории основных нормативных документов биомедицинской этики? «Нюрнбергский Кодекс» (1947 года) «Хельсинская декларация» (1964 года) «Конвенция о защите прав и достоинства человека в связи с применением достижений биологии и медицины: Конвенция о правах человека и биомедицине» Совета Европы (1996 года). Конвенция Совета Европы «О правах человека и биомедицине» была принята с целью предотвращения возможности негативных последствий использования новых медицинских технологий, защиты прав и достоинства человека, оказывающегося в роли пациента или испытуемого. Некоторые положения Конвенции . В области генома человека: проведение генетического тестирования допускается только в терапевтических целях; вмешательство в геном человека может быть осуществлено только в профилактических, терапевтических или диагностических целях. В области исследования на эмбрионах: создание эмбрионов человека в исследовательских целях запрещается. В области трансплантологии: забор органов у живых доноров может осуществляться только с их согласия и исключительно для лечения реципиента; тело человека и его части не должны служить источником финансовой выгоды. Дополнительный протокол Конвенции 1997 года провозглашает запрет на клонирование человека. Часть 6 Этические (биоэтические) комитеты. История создания, модели, уровни и перспективы деятельности. Сегодня этика биомедицинских экспериментов – отнюдь не один лишь перечень благих пожеланий. Существуют структуры и механизмы, позволяющие достаточно жестко контролировать соблюдение этих норм. Своеобразным «механизмом» такого контроля стали этические комитеты Этические (биоэтический) комитет. История создания Хельсинско-Токийская декларация (ВМА,1975 г.) – впервые в международной практике зафиксировано понятие «специальный комитет» (1964-1975). «Программа и выполнение каждого экспериментального исследования на человеке должны быть четко сформулированы в экспериментальном протоколе, который должен быть представлен специально назначенному независимому комитету для рассмотрения замечаний и предложений» (раздел 1.2 ХельсинскоТокийской декларации). Этический комитет Ethics Committee Независимый орган (на уровне данного учреждения, региональном, национальном или наднациональном уровне), состоящий из лиц, имеющих научное/медицинское образование и не имеющих его, в чьи обязанности входит обеспечение защиты прав, безопасности и благополучия субъектов исследования и гарантирование общественности этой защиты посредством (наряду с другими способами) рассмотрения и одобрения протокола клинического исследования, приемлемости исследователей, оборудования, а также методов и материалов, которые предполагается использовать при получении и документировании информированного согласия субъектов исследования. Принципы деятельности комитетов по этике Независимость. Компетентность. Открытость. Плюрализм. Объективность Конфиденциальность Функции комитетов по этике Осуществляют функции экспертизы, консультирования, рекомендаций, побуждения, оценки, ориентирования в моральных и правовых вопросах клинических исследований. Спецификой этической экспертизы является «игнорирование» цели исследования как его приоритета. ЭК работают для того, чтобы пациентам были гарантированы все возможные меры предосторожности и нормы безопасности. Состав ЭК Должен состоять из рационального количества участников (членов), и коллективно обладать квалификацией и опытом, достаточными для того, чтобы правильно оценить научную и этическую стороны предполагаемого исследования. Рекомендации по составу ЭК: ЭК должен состоять по крайней мере пяти членов. Один член ЭК по роду своей деятельности не должен иметь отношения к научной сфере. Все члены ЭК должны быть независимы от исследователя и спонсора. По крайней мере один член ЭК должен быть независим от исследовательского центра. Список членов ЭК и их квалификация должны быть документированы. По каждому документу, поступившему в ЭК должен быть вынесен вердикт: положительное заключение; для получения положительного заключения требуется предварительное внесение изменений; отрицательное заключение; действие всех данных ранее положительных заключений приостановлено. Этические (биоэтический) комитет; История создания; Модели; Уровни и перспективы деятельности. Согласно международным требованиям (Хельсинско-Токийская декларация и др.) - каждый протокол научного исследования должен пройти предварительную этическую экспертизу и получить одобрение соответствующего этического комитета. Этические (биоэтический) комитет; История создания; Модели; Уровни и перспективы деятельности. Цель данной экспертизы – обеспечить защиту прав, безопасности, благополучия и достоинства людей, участвующих в медико биологических исследованиях и экспериментах в качестве испытуемых. Этические (биоэтические) комитеты являются механизмом этического контроля за проведением медико-биологических исследований на людях. Существующие в мире этические комитеты действуют на двух уровнях • национальном; • региональном (местном). Основная практическая работа но этическому контролю медицинской науки и практики осуществляется, как правило, на региональном уровне. Модели (типы) функционирования этических комитетов А) «Американская» (североамериканская) Б) «Европейская» модель. «Американская» модель - характерно наделение этических комитетов «запретительными» полномочиями. «Европейская» модель - характерно наделение этических комитетов «совещательно-консультативными» полномочиями. Этические (биоэтический) комитет; История создания; Модели; Уровни и перспективы деятельности. Уровни и перспективы деятельности этических комитетов. 1) Осуществление «диалога с общественностью, её образование в области проблем «биоэтики»». 2) Консультирование правительств и парламентов своих стран по вопросам медицинской этики. Часть 7 Этические аспекты проведения клинических исследований лекарственных средств Нарушения этики 40-летнее исследование естественного течения сифилиса на афроамериканцах (1933-1972, Алабама, США) Испытания на узниках фашистских концлагерей Эксперимент по введению раковых клеток умственно неполноценнным пациентам Применение сульфаниламидов на основе этиленгликоля Применение талидомида (1959-1961,Германия) Талидомид - «Хеми Грюненталь» Оправдан ли риск при проведении клинических исследований? Alison Lapper Pregnant Трафальгарская Венера Good Clinical Practice (USA,1977) Качественная клиническая практика- свод нормативов и правил, которые определяют цивилизованное проведение испытания лекарственных средств, обеспечивая надежность полученных данных, этическую и правовую защиту испытуемых, конфиденциальность информации В рамках Совета Европы создан Руководящий комитет по биоэтике, который разрабатывает документы впоследствии утверждаемые Парламентской ассамблеей и Комитетом министров Совета Европы Документы для этической экспертизы: - протокол исследования - брошюра исследователя - индивидуальная - форма информированного согласия - сведения - копия страхового полиса страхования испытуемых о регистрационная квалификации карта испытуемых исследований (СУ) здоровья Решения ЭК - одобрение - условное одобрение с внесением соответствующих поправок - неодобрение - приостановление данного ранее одобрения Принятие решения об участии в КИ Пациент должен иметь возможность задать исследователю все интересующие его вопросы, получить ответы и иметь достаточно времени для принятия решения. Выбор участвовать или не участвовать в клинических исследованиях является персональным решением пациента, принятым без принуждения. Он может обсудить с лечащим врачом, членами семьи и друзьями полученную информацию, при необходимости посоветоваться с юристом. Участвуя в клиническом исследовании. Вы, вероятно, сможете: получить доступ к новым видам лечения, которые не доступны для других членов общества, получить профессиональную медицинскую помощь в ведущих медицинских учреждениях и у ведущих специалистов, также Вам станут доступны дополнительные методы диагностики, обследования помочь другим пациентам поспособствовать глобальному прогрессу Клинические исследования имеют следующие неудобства (риски): могут быть побочные эффекты при применении лекарственных средств, лечение может оказаться неэффективным программа (протокол) исследования может занять много времени (визиты в исследовательский центр, лечение), режимы дозирования могут быть более сложнее, чем при стандартном лечении. Что такое плацебо? Плацебо - это неактивное вещество (таблетка, жидкость, порошок), которое не имеет лечебного эффекта. В клинических исследованиях экспериментальные виды лечения часто сравниваются с плацебо для оценки эффективности лечения. Вы должны знать о вероятности случайного распределения видов лечения среди пациентов. Уязвимые категории населения Дети Беременные Люди с психическими отклонениями Экономически или образовательно несостоятельные личности Заключенные Военнослужащие Медицинские работники и члены их семей Студенты медицинских факультетов и колледжей Планирование медицинских исследований с участием детей Не разрешенные к применению, но находящиеся на рассмотрении в установленном порядке методы диагностики, лечения и ЛС могут использоваться для лечения у лиц, не достигших возраста 15 лет, только при непосредственной угрозе их жизни (статья 43 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан). Перед проведением исследования нового ЛС у детей необходимо провести предшествующие клинические испытания на совершеннолетних с такой же патологией, получить информированное согласие родителей (статья 40 Федерального закона «О лекарственных средствах»). Волгоград: исследование вакцины против гриппа 112 детей. Ошибки в оформлении информированного согласия. Игнорировали противопоказания. Пример: у девочки возникли нарушения иммунной системы, замедление речи. Возбуждено уголовное дело. Исследования на людях с нарушением психики В качестве основного правила предполагается, что все взрослые люди, вне зависимости от поставленного диагноза, должны рассматриваться компетентными для принятия решения участвовать в исследовании. ЭК должен обращать внимание на действующие законы, определяющие получение согласия от членов семьи на привлечение к исследованиям лиц, неспособных дать таковое от своего имени