«Кафедра факультетской и госпитальной терапии, внутренних болезней медико -профилактического факультета»

«Кафедра факультетской и госпитальной терапии,
внутренних болезней медико -профилактического
факультета»
ГОСПИТАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
V - курс
Нефротический синдром.
Амилоидоз почек
Нефротический синдром
Нефротический синдром - это
симптомокомплекс, включающий ряд
клинических признаков, главным из
которых являются отеки, а также ряд
характерных метаболических сдвигов нарушений прежде всего белкового и
липидного обмена.
Этиология
Нефротический синдром развивается при
различных заболеваниях, которые могут
быть объединены в несколько групп:
1. Болезни почек - острый и хронический
гломерулонефриты.
2. Общие и системные заболевания амилоидоз, системные заболевания
соединительной ткани, диабетический
гломерулосклероз, опухоли.
3. Инфекционные заболевания бактериальный эндокардит, сифилис.
Этиология (продолжение)
4. Токсические агенты - тяжелые
металлы, соединения ртути, висмут,
золото.
5. Аллергические влияния - вакцинация,
лечебные сыворотки.
6. Нарушения кровообращения - тромбоз
почечных вен, слипчивый перикардит,
врожденные пороки сердца.
Клинические формы
По происхождению различают первичный и
вторичный нефротический синдром.
Первичный нефротический синдром является
следствием первичных заболеваний почек, среди
которых первое место принадлежит
гломерулонефриту как самостоятельному
заболеванию почек в его различных
морфологических вариантах. На долю острого и
хронического гломерулонефрита приходится от 70
до 80 % и более всех случаев нефротического
синдрома.
Клинические формы (продолжение)
Вторичный нефротический синдром является следствием многих
заболеваний, при которых почки вовлекаются в патологический
процесс вторично:
- Это амилоидоз почек, сахарный диабет (диабетический
гломерулосклероз), нефропатия беременных;
- такие хронические инфекции, как туберкулез, сифилис, малярия; -- диффузные заболевания соединительной ткани (системная красная
волчанка, системная склеродермия, ревматоидный артрит),
узелковый периартериит, геморрагический васкулит :
- затяжной септический эндокардит, периодическая болезнь,
- различные аллергические заболевания,
- миеломная болезнь, лимфогранулематоз,
- отравления тяжелыми металлами (ртуть, золото, свинец),
- тромбоз почечных вен и нижней полой вены, опухоли почек и
других органов;
- укусы змей и пчел, медикаментозные поражения почек (препараты
ртути, золота, D-пеницилламин и др.)
Патогенез
Наиболее распространена и обоснована иммунологическая
концепция патогенеза нефротического синдрома.
При этом иммунные комплексы могут образовываться в крови
в результате взаимодействия антител с антигенами как
экзогенного (бактериальные, вирусные, пищевые,
медикаментозные, пыльца растений и др.), так и эндогенного
(ДНК, денатурированные нуклеопротеиды, криоглобулины, белки
опухолей и др.) происхождения, с участием комплемента
сыворотки крови.
В других случаях иммунные комплексы образуются
вследствие выработки антител к веществу базальных мембран
клубочковых капилляров. Осаждаясь на базальных мембранах
клубочковых капилляров либо образуясь непосредственно на них,
иммунные комплексы вызывают повреждение базальных
мембран, нарушение их структуры и повышение проницаемости.
Патогенез (продолжение)
Кроме того, иммунные механизмы активируют
гуморальные и клеточные звенья
воспалительной реакции с освобождением
лизосомальных ферментов, образованием
гистамина, серотонина, что приводит не
только к повышению проницаемости
базальных мембран, но и к нарушению
микроциркуляции в клубочковых капиллярах,
процессов фибринолиза и свертывающей
способности крови с развитием
внутрисосудистой коагуляции .
КЛИНИКА
Больные жалуются на общую слабость, сухость во рту,
плохой аппетит, уменьшение диуреза,
 головные боли, вздутие живота и жидкий стул (при
асците). При наличии гидроторакса и гидроперикарда
отмечается одышка не только при физической нагрузке,
но и в покое.

При осмотре : больные малоподвижны, иногда
адинамичны, кожные покровы бледные, сухие,
дистрофичные При больших отеках в боковых и
нижних отделах брюшной стенки видны бледные
полосы растяжения кожи – стрии.
 Отеки могут развиваться медленно или бурно за ночь,
достигая степени анасарки.Особенностью отеков
является то, что они рыхлые, легко перемещаются,
оставляя ямку при надавливании.

Клиника (продолжение)
Границы сердца обычно в пределах нормы, однако при наличии
транссудата в полости перикарда, смещаются во все стороны.
Тоны сердца приглушены, а при гидроперикарде – глухие
.Артериальное давление обычно нормальное, может быть
понижено.
 Над легкими при больших отеках определяется укорочение
перкуторного звука, ослабление дыхания и нередко
выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы над
нижними отделами легких, которые расценивают как застойные.
 Язык часто обложен, живот увеличен, иногда пальпируется
увеличенная печень. У некоторых больных НС может
сопровождаться так называемой нефротической диареей с
потерей через желудочно-кишечный тракт большого количества
белка.
 У больных с НС наблюдается снижение основного обмена
веществ, что связывают со снижением функции щитовидной
железы.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
В общем анализе мочи выявляется массивная
протеинурия, которая может быть селективной (
представленной преимущественно альбуминами) и
неселективной (выделение также высокомолекулярных
белков). В осадке мочи определяются цилиндры
преимущественно гиалиновые, при тяжелом течении –
зернистые и восковидные. Гематурия не характерна,
однако возможна в виде микрогематурии. Иногда
определяется нестойкая и небольшая лейкоцитурия.
 Со стороны периферической крови: ускоренная СОЭ.
Возможно увеличение количества тромбоцитов и
незначительное снижение уровня эритроцитов и
гемоглобина.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
(продолжение)



При биохимическом анализе крови выявляется
гипопротеинемия. Диспротеинемия выражается снижением
содержания альбуминов менее 50%, нарастанием альфа2 и бетаглобулинов. Гамма глобулины повышены при амилоидозе и при
СКВ. Альбуминово-глобулиновый коэффициент уменьшается
до 1.0-0,3. Повышается уровень гаптоглобинов и
липопротеидов.
Гиперлипидемия проявляется в виде увеличения содержания в
сыворотке крови холестерина, триглицеридов и может достигать
больших величин. В некоторых случаях концентрация
холестерина не меняется .Развитие гиперлипидемии связывают
с повышение синтеза липидов в печени, с задержкой их в
сосудистом русле вследствие их высокой молекулярной массы,
понижением их катаболизма.
Наиболее информативным тестом для выявления локальной
внутрисосудистой коагуляции у больных с НС служат
определение продуктов деградации фибрина ( ПДФ) в моче и
данные коагуллограммы.
ТЕЧЕНИЕ
Выделяют 3 варианта течения НС:
эпизодический,персистирующий и прогрессирующий.
 Эпизодический или рецидивирующий вариант
характеризуется сменой рецидивов заболевания
ремиссиями различной продолжительности ( от
нескольких месяцев до нескольких лет).Ремиссии
возникают под влиянием лекарственной терапии либо
спонтанно(редко).Этот вариант НС встречается у 20 %
больных с НС различной этиологии, преимущественно
при минимальных гистологических изменения в
почечных клубочках и при мембранозном типе
гломерулонефрита.

Течение (продолжение)

Персистирующий вариант встречается чаще,
характеризуется вялым , медленным, но упорным
прогрессирующим течением. Несмотря на
активную патогенетическую и симптоматическую
терапию, заметной и стойкой клинико-лабораторной
ремиссии не наступает и спустя 8-10 лет от начала
заболевании развивается хроническая почечная
недостаточность.Морфологической основой его
чаще служит мембранозхный или
пролиферативно-мембранозный хронический
гломерулонефрит.
Течение (продолжение)
Прогрессирующий вариант течения НС
характеризуется быстрым ( в течение 1-3 лет)
развитием хронической почечной
недостаточности. Он обычно соответствует
экстракапиллярному гломерулонефриту.
Клинически различают две формы НС- чистую и
смешанную.
 Чистый НС протекает без гипертензии и
гематурии.
 При смешанном варианте имеет место сочетание
НС с гипертензией и гематурией.

ДИАГНОСТИКА


Установить диагноз нефротического синдрома несложно.
Для этого не требуется каких-либо специальных методов
исследования. Наличие отеков, выраженной протеинурии,
гипо- и диспротеинемии, гиперхолестеринемии обычно не
вызывает сомнения в том, что это клинико-лабораторные
признаки нефротического синдрома. Труднее бывает
решить чем вызван этот синдром, какое основное
заболевание или патологический процесс привели к его
развитию.
Для решения этого важного вопроса необходимо провести
всестороннее клиническое. Лабораторное и
инструментальное обследование больного и прибегать в
ряде случаев к специальным методам обследованияиммунологическим, радиоизотопным, ангиографическим,
вплоть до прижизненной пункционной биопсии почек,
подслизистого слоя десны, прямой кишки и др.
ОСЛОЖНЕНИЯ НС
Инфекции ( пневмонии, плевриты, перитонит,
фурункулез, рожистое воспаление и др.).
 Периферические флеботромбозы, тромбоэмболии
легочной артерии, тромбозы артерий почек с развитием
инфаркта.
 Возможны инсульты и тромбозы сосудов головного
мозга.
 Пневмококковый перитонит. Клинически он
отличается постепенным началом, сравнительно вялым
течением. Иногда развивается бурно и дает картину
острого живота .Однако во время операции , кроме
гнойного перитонита, других патологических
изменений со стороны органов брюшной полости не
находят. Своевременное применение антибиотиков
позволяет спасти многих больных.



ОСЛОЖНЕНИЯ НС (продолжение)
Нефротический криз. Встречается редко. Клинически
характеризуется остро возникающими болями в животе,
сопровождающимися симптомами раздражения брюшины,
повышением температуры, появлением рожеподобных
мигрирующих эритем преимущественно в области живота,
грудной клетки, передней поверхности бедер.Этому
предшестуют полная потеря аппетита,тошнота, рвота. Быстро
нарастает гиповолемия с резким уменьшением объема
циркулирующей крови и возникновением гиповолемического (
нефротического) шока с резким падением АД.
Осложнения, обусловленные лекарственной
непереносимостью, особенно при назначении в больших дозах и
длительно, могут проявляться в виде кожных аллергических
реакций. Лейкопении, тромбоцитопении, агранулоцитоза,
образования язв в желудке и двенадцатиперстной кишке и др.
ЛЕЧЕНИЕ
Госпитализации, если возможно – в
специализированное нефрологическое
отделение для уточнения генеза НС, выбора и
проведения наиболее рационального лечения.
 Постельный режим с дозированной
двигательной нагрузкой ( для избежания
флеботромбоза), диета с ограничением
поваренной соли и жидкости.
 Симптоматические средства ( диуретики,
препараты кальция, аскорбиновая кислота,
рутин, антигистаминовые средства , санация
очагов инфекции ).

Патогенетическая терапия
 Если
НС обусловлен гломерулонефритом, в том
числе вторичным ( при диффузных болезнях
соединительной ткани), то в лечении используют
кортикостероиды, цитостатики, антиагреганты и
антикоагулянты.
 При высокой активности патологического
процесса, особенно при волчаночном
гломерулонефрите применяют пульс- терапию
метипредом и циклофосфаном.

Патогенетическая терапия
(продолжение)

Из кортикостероидов, наиболее предпочтителен
преднизолон, который назначается в дозе 1-2 мг на кг
массы тела больного сроком на 4-6 недель с
последующим медленным снижением дозы до
поддерживающей, которая сохраняется до 1,5-2 лет.

Из цитостатиков используют азатиоприн, циклофосфан в дозе
2-3 мг на кг массы тела или лейкеран в дозе 0,2-0,3 мг на кг
массы тела в сутки в течение длительного времени ( 6-12
месяцев ).Цитостатики назначают при рецидивирующем НС,
при быстропрогрессирующем гломерулонефрите, а также при
системных заболеваниях При использовании их в комплексе с
кортикостероидами суточные дозы последних могут быть
уменьшены.
Патогенетическая терапия (продолжение)
Из антикоагулянтов главным средством лечения
является гепарин, который кроме того обладает еще и
диуретическим, антикомплементарным эффектом,
угнетает адгезию и агрегацию тромбоцитов.
Применяется по 10-20 тысяч единиц в сутки подкожно
в области передней брюшной стенки Курс лечения 6-8
недель.
 При признаках внутрисосудистой коагуляции и
развитии флеботромбоза показано в/в введение
свежезамороженной плазмы.

В качестве антиагреганта чаще используют
курантил в суточной дозе 200-300 мг длительно 2-3
месяца. В комплексной терапии можно использовать
также и гемосорбцию и плазмаферез.

Патогенетическая терапия (продолжение)
 При
нефротическом кризе помимо пульстерапии в целях восполнения объема
циркулирующей крови и для борьбы с
гиповолемией внутривенно вливают
реополиглюкин, декстраны, белковые
растворы,назначают антибрадикининовые
препараты .
 Санаторно-курортное лечение проводится на
климатических курортах – Байрам-Али,
Ситораи-Махи-Хаса.
АМИЛОИДОЗ
ПОЧЕК
АМИЛОИДОЗ ПОЧЕК - это
заболевание, характеризующееся отложением в тканях
амилоида (сложного белково-полисахаридного
комплекса).
Распространенность 1: 50 000
Классификация Номенклатурного комитета
Международного союза иммунологических обществ
(Бюллетень ВОЗ, 1993):
AL-амилоидоз (A-amiloidosis, амилоидоз, L- light chains,
легкие цепи) -первичный , связанный с миеломной
болезнью (амилоидоз регистрируют в 10-20% случаев
миеломной болезни).
AA- амилоидоз (acquired amiloidosis, приобретенный
амилоидоз) - вторичный амилоидоз на фоне
хронических воспалительных заболеваний, а также
средиземноморской семейной лихорадке
(периодической болезни).
Классификация (продолжение)
ATTR- амилоидоз (A-amiloidosis, амилоидоз TTR transthyretin) - наследственно-семейный амилоидоз
(семейная амилоидная полинейропатия) и старческий
системный амилоидоз – наследуется по аутосомнодоминантному типу.
A2M- амилоидоз (A-amiloidosis, амилоидоз 2M- 2микроглобулин) – амилоидоз у больных, находящихся на
плановом гемодиализе.
Локализованный амилоидоз чаще развивается у людей
старческого возраста (AIAPP- амилоидоз – при
инсулиннезависимом сахарном диабете,
B-амилоидоз – при болезни Альцхаймера,
AANF-амилоидоз – старческий амилоидоз предсердий).
Морфология
Амилоид – сложный гликопротеид, состоит из двух
компонент – фибриллярного белка (АL и АА),
обладающего свойством светопреломления в
поляризованном свете и плазменного компонента
– гликопротеида. Эти белки связываются с
хондроитинсульфатами, фибрином и иммунными
комплексами
Амилоид откладывается в мезангии и вдоль
базальной мембраны почечного клубочка, а также
в интерстициальной, перитубулярной и
васкулярной зонах.
Клиника
Почечные проявления (типичны для АL- и ААамилоидоза):
Легкая протеинурия, – нефротический синдром
(отеков может не быть при амилоидозе
надпочечников и гипонатриемии).
Парапротеинемия – белок Бенс-Джонса при
миеломной болезни.
АГ – в 20-25% случаев.
Внепочечные проявления:
Амилоидоз сердца (при АL-амилоидозе) – по типу
рестриктивной КМП с ХСН и нарушениями
сердечного ритма, блокады.
ЖКТ:
Макроглоссия (при АL-амилоидозе);
Амилоидоз пищевода;
Амилоидоз желудка;
Амилоидоз кишечника (боль, кишечная
непроходимость);
ЖКТ кровотечения;
Амилоидоз печени (портальная гипертензия и холестаз);
Амилоидоз поджелудочной железы.
Поражение других органов и систем:
Полисерозит (плеврит, перитонит) –
характерен для средиземноморской семейной
лихорадки (периодическая болезнь).
Поражение почек развивается у 30-40%
больных.
Могут наблюдаться эпизоды возникновения
болей и лихорадки длительностью 2-7 дней с
полной нормализацией общего состояния и
восстановлением трудоспособности:
абдоминальный вариант, торакальный вариант,
суставной вариант лихорадочный вариант.
Клиника (продолжение)
Периферическая полинейропатия
(проявляется на 3-7 десятилетии жизни);
Запястный туннельный синдром (характерен
для АL-амилоидозе и A2M- амилоидоза);
Симметричный полиартрит;
Амилоидная инфильтрация мышц;
Кожные поражения;
Психические нарушения;
Геморрагический синдром (дефицит Х
фактора).
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
В общем анализе мочи содержание белка
варьирует от микроальбуминурии до
массивной протеинурии. Гематурия возникает
редко, лейкоцитурия не бывает массивной и не
связана с сопутствующей инфекцией. Могут
определяться цилиндры восковидные., реже
зернистые. Вследствие массивной
протеинурии возникает гипопротеинемия за
счет гипоальбуминемии. В общем анализе
крови возможен лейкоцитоз, характерно
повышенное СОЭ, при ХПН – анемия.
СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
-Биопсия слизистой оболочки прямой кишки и
подкожно-жировой клетчатки в 70% случаев выявляет
амилоидоз. Более информативна биопсия почки.
- Эхокардиография выявляет симметричное утолщение
стенок левого желудочка, межжелудочковой
перегородки, признаки диастолической дисфункции.
- ЭКГ- низкий вольтаж зубцов. Блокады проводящей
системы сердца, аритмии
- УЗИ- размеры почек увеличены или нормальные
- Функциональные пробы с конго красным или
метиленовым синим ( быстрое исчезновение
красителей при в/в ведении из сыворотки крови
вследствии их фиксации амилоидом, а также
значительное снижение выделения их почками )
Эти пробы имеют низкую информативность.
ДИАГНОСТИКА
При диагностике наиболее важны результаты биопсии. После
обнаружения амилоидных масс необходимо провести
иммуногистохимическую идентификацию состава амилоидных
фибрилл. Следует также провести электрофорез и
иммуноэлектрофорез сыворотки крови и мочи для выявления
мииеломной болезни.

Необходимо предполагать развитие амилоидоза при
выявлении протеинурии у больных, относящихся к группе риска (
с ревматоидным артритом, миеломной болезнью,
бронхоэктатической болезнью,туберкулезом и лепрой )

При наслествено-семейных формах, проявляющихся
периферической нейропатией., нефропатией, кардиопатией
следует исключать амилоидоз.

Кроме того, амилоидоз необходимо предполагать у
больных, находящихся на плановом гемодиализе, а также при
плечелопаточном синдроме, синдроме запястного канала.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
- Нефротический синдром сложен для дифференциальной диагностики. При
амиилоидозе он развивается постепенно. Однако у некоторых больных он
может развиться быстро в связи с наличием таких провоцирующих
факторов как переохлаждение, травма, вакцинация. Присоединившийся
тромбоз почечных вен. Характерно сохранение нефротического синдрома
при развитии ХПН.
- На стадии ХПН различия в клинической картине почечных заболеваний
становится минимальным. Выявление при ХПН нормальных или
увеличенных размеров почек в сочетании с высокой протеинурией крайне
подозрительно для амилоидоза.
- Амилоидоз сердца следует подозревать в каждом случае сердечной
недостаточности, резистентной к терапии, особенно у лиц пожилого
возраста.
- Синдром запястного канала и макроглоссия – нередкие признаки АLамилоидоза у пожилых больных, однако они могут возникать и при
гипотиреозе.
- При плотном отеке кожи кистей следует дифференцировать со
склеродермией.
Лечение:







Ограничение синтеза предшественника амилоида.
Ингибирование синтеза амилоида и предотвращение
отложения его в тканях.
Лизис тканевых амилоидных структур.
Лечение фонового заболевания (при миеломной болезни
мелфалан и преднизолон, антрациклин и
йододоксорубицин).
Колхицин – наиболее эффективно при
средиземноморской семейной лихорадке (1-2 мг/сут на
протяжении многих месяцев).
Длительный (8-10 месяцев) прием сырой печени (100120 мг/сут).
Аминохинолиновые производные (делагил,
плаквенил, хлорохин по 0.25-0.5 мг/сут).





Диметилсульфоксид. Начальная доза 1% р-р по
10 мл х 3 раза в сутки, при хорошей
переносимости дозу повышают до 100-200 мл 35% раствора в сутки (в 3 приема).
Использование унитиола (6-10 мл 5% раствора
ежедневно в/м повторными курсами по 30 дней с
перерывами на 1.5-2 мес).
Гемодиализ – предпочтителен перитонеальный
диализ.
Трансплантация почек, сердца, печени.
Спленэктомия при геморрагическом синдроме
ПРОГНОЗ
 Причина
смерти больных – сердечная или
почечная недостаточность. После развития
ХПН больные живут обычно менее года, после
развития сердечной недостаточности – менее 4
месяцев. При вторичном амилоидозе прогноз
лучше, чем при AL- амилоидозе. При любом
типе амилоидоза заболевание протекает
 тяжелее у лиц пожилого возраста.