Анализ «затраты–полезность

Качество жизни как показатель
эффективности
Анализ «затраты-полезность»
Анализ «затраты-выгода»
МОО «Общество фармакоэкономических исследований»
Деркач Е.В.
Авксентьева М.В.
Оценка эффективности вмешательств и
типы КЭА
Вид критерия эффективности
Показатели, отражающие
клиническую эффективность
лечения
Тип КЭА
Затраты-эффективность
или минимизация затрат
Годы сохраненной жизни
Предпочтения пациента
(«полезность»)
Затраты-полезность
(утилитарность)
Экономическая выгода в
денежном выражении
Затраты-выгода
Aнализ «затраты-полезность»
(“cost-utility”)
сравнение двух медицинских
вмешательств,
результаты которых
оценены в единицах «полезности»
с точки зрения
потребителя медицинской помощи
Показатель «полезности» (утилитарности)
• Полезность (в КЭА) - численная величина, отражающая
меру предпочтения или желания пациента, иметь данное
состояние здоровья (исход) в ходе течения болезни
• Определяется через оценку предпочтений пациентом
различных состояний здоровья или способов лечения в
условиях неопределенности (по шкале от 0 до 1, где 0 - это
смерть, а 1 – абсолютное здоровье).
• Качество жизни – не равно полезности (но используется как
ее косвенный показатель)!!!
• Самая часто применяемая косвенная мера полезности в
фармакоэкономике – QALY.
QALY
(сохраненные годы качественной жизни)
Для расчета показателя
каждый год предстоящей жизни
умножается
на ожидаемое качество жизни,
представленное в баллах (от 0 до 1).
Пример расчета QALY
препарат А
сохраняет больным 5 лет жизни
при ожидаемом качестве жизни = 0.5
QALY такого препарата :
5 х 0.5 = 2.5 (года качественной жизни)
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ – это интегральная
характеристика физического,
психологического, эмоционального и
социального функционирования
больного, основанная на его
субъективном восприятии
Новик А.А., Ионова Т.И., Кайнд П. Концепция исследования качества
жизни в медицине. – СПб: ЭЛБИ, 1999.
Основные положения
концепции КЖ
• Многомерность: КЖ охватывает
различные аспекты состояния пациента
(физические, психологические,
эмоциональные, социальные)
• Изменяемость во времени: КЖ
изменяется в зависимости от состояния
больного
• Самооценка больным своего
состояния
Использование метода оценки
КЖ в медицине
• Критерий оценки эффективности лечения
• Клинико-экономический анализ
• Критерий определения эффективности новых
лекарственных препаратов
• Прогностический фактор
• Показатель эффективности
реабилитационных программ
• Ориентир паллиативной терапии
• Индивидуальный мониторинг состояния
больного
Инструменты
оценки КЖ
• Опросники (общие, специфические)
• Визуально-аналоговые шкалы
Качества опросника
• Надежность – один результат при
повторных измерениях
• Валидность – отражается именно то,
что должно быть измерено
• Чувствительность – способность
метода отражать происходящие
изменения
Предпосылки адаптации и
валидизации опросника
• Неизбежность неточностей при
переводе
• Существование объективных различий
между странами (медицинской,
социальной помощи, источников
оплаты, менталитета, культурных,
религиозных и прочих особенностей)
EuroQol
•
•
•
•
Универсален
Прост для заполнения
Широко применяется в различных странах
В ходе обработки собранных данных дает
единый балл для оценки качества жизни,
что и обеспечивает возможность его
использования в КЭА
подвижность (в пространстве)
•
•
•
У меня нет проблем с передвижением в пространстве
У меня есть некоторые проблемы с передвижением в
пространстве
Я прикован к кровати
самообслуживание
•
•
•
У меня нет проблем с самообслуживанием
У меня есть некоторые проблемы при мытье или одевании
Я не могу сам мыться или одеваться
Базовая часть
5 компонентов
состояния
здоровья
активность в повседневной жизни
•
•
•
У меня нет проблем с выполнением повседневных дел
(работа, учеба, домашние дела, семейные обязанности,
проведение досуга)
У меня есть некоторые проблемы с выполнением
повседневных дел
Я не могу выполнять повседневные дела
наличие боли/дискомфорта
•
•
•
Я не чувствую боли и дискомфорта
У меня есть сейчас небольшая боль или дискомфорт
Меня мучает боль или дискомфорт
наличие беспокойства/депрессии
•
•
•
Я не чувствую тревоги и депрессии
У меня есть сейчас небольшая тревога или депрессия
У меня есть выраженная тревога или депрессия
3 уровня
выраженности
проблемы:
1 - нет нарушений
2 - есть умеренные
нарушения
3 - есть выраженные
нарушения
подвижность (в пространстве)
•
•
•
У меня нет проблем с передвижением в пространстве
У меня есть некоторые проблемы с передвижением в
пространстве
Я прикован к кровати
самообслуживание
•
•
•
У меня нет проблем с самообслуживанием
У меня есть некоторые проблемы при мытье или одевании
Я не могу сам мыться или одеваться
активность в повседневной жизни
•
•
•
У меня нет проблем с выполнением повседневных дел
(работа, учеба, домашние дела, семейные обязанности,
проведение досуга)
У меня есть некоторые проблемы с выполнением
повседневных дел
Я не могу выполнять повседневные дела
наличие боли/дискомфорта
•
•
•
Я не чувствую боли и дискомфорта
У меня есть сейчас небольшая боль или дискомфорт
Меня мучает боль или дискомфорт
наличие беспокойства/депрессии
•
•
•
Я не чувствую тревоги и депрессии
У меня есть сейчас небольшая тревога или депрессия
У меня есть выраженная тревога или депрессия
11232
Наилучшее из возможных
состояние здоровья
Визуально-аналоговая
шкала
20-сантиметровая
вертикальная
градуированная
линейка
Ваше
состояние
здоровья на
текущий
момент
Наихудшее состояние
здоровья, которое вы только
можете себе представить
Наилучшее из возможных
состояние здоровья
Ваше
состояние
здоровья на
текущий
момент
Наихудшее состояние
здоровья, которое вы только
можете себе представить
Визуально-аналоговая
шкала
77
баллов
Как использовать результаты?
состояние здоровья J
Профиль
21232
оценка по ВАШ EQ
42 балла
•Можно использовать и сами состояния (как профиль),
и общую оценку по визуальной аналоговой шкале
•В идеале должна быть проведена оценка полезности
разных состояний в репрезентативных выборках из
населения
Практический пример:
апробация опросника EuroQol
ЦЕЛЬ определить степень снижения качества жизни
из-за различных нарушений в состоянии
здоровья с использованием международного
опросника EuroQol для дальнейшего
применения полученных данных в клиникоэкономических исследованиях.
Задача респондентов (n=151)
Гипотетически оценить с использованием ВАШ
16 предложенных вариантов
состояний здоровья
Состояние здоровья Р
•
•
•
•
•
Наилучшее из возможных
состояние здоровья
Есть некоторые проблемы с передвижением в
пространстве (2)
Нет проблем с самообслуживанием (1)
Нет проблем с выполнением повседневных дел
(работа, учеба, домашние дела, семейные
обязанности, проведение досуга) (1)
Нет чувства боли и дискомфорта (1)
Нет чувства тревоги и депрессии (1)
Для состояния здоровья Р
21111
Средняя оценка КЖ
74
Наихудшее состояние
здоровья, которое вы только
можете себе представить
Состояние здоровья J
•
•
•
•
•
Наилучшее из возможных
состояние здоровья
Есть некоторые проблемы с передвижением в
пространстве (2)
Нет проблем с самообслуживанием (1)
Есть некоторые проблемы с выполнением
повседневных дел (2)
Выраженное чувство боли или дискомфорта (3)
Небольшое чувство тревоги или депрессии (2)
Для состояния здоровья J
21232
Средняя оценка КЖ
42
Наихудшее состояние
здоровья, которое вы только
можете себе представить
Состояние здоровья B
•
•
•
•
•
Наилучшее из возможных
состояние здоровья
Прикован к постели (3)
Не может сам мыться и одеваться (3)
Не может сам выполнять повседневные дела (3)
Выраженное чувство боли или дискомфорта (3)
Выраженное чувство тревоги или депрессии (3)
Для состояния здоровья B
33333
Средняя оценка КЖ
3
Наихудшее состояние
здоровья, которое вы только
можете себе представить
РЕЗУЛЬТАТЫ ОПРОСА
оценка качества жизни респондентами
Состояние здоровья
Средний балл
Е 11111(нет проблем)
94
P 21111
74
D 11122
60
S 12111
59
J 21232
42
T 32211
32
В 33333
3
О (бессознательное состояние)
0
Общая характеристика качества жизни
больных гепатитом
100
нет проблем
87
90
80
умеренные проблемы
79
выраженные проблемы
70
56
60
55
48
50
42
41
40
35
30
20
20
10
12
1
10
1
10
3
0
пе
ре
дв
иж
ен
ие
са
ак
мо
ти
вн
об
ос
сл
ть
уж
ив
ан
ие
бо
ль
/д
ис
ко
мф
тр
ев
ог
а/
д
ор
т
еп
ре
сс
ия
•79 % пациентов отмечают проблемы с КЖ
• Средняя оценка КЖ с применением ВАШ составила 66 баллов
Некоторые утилитарные показатели
QoL
(Torrance GW. J.Chron. Dis., 1997, Vol. 40, #6)
Абсолютное здоровье
1.00
Нетяжелая стенокардия
0.90
Состояние после пересадки почек
0.84
Умеренно выраженная стенокардия
0.70
Гемодиализ в условиях специального центра
0.56-0.59
Тяжелая стенокардия
0.50
Тревога, депрессия и ощущение одиночества, испытываемые большую
часть времени
0.45
Наличие слепоты, глухоты и немоты
0.39
Необходимость использования механических приспособлений для
передвижения и нарушение способности к обучению
0.31
Cмерть
0.00
Квадриплегия, слепота и депрессия
<0.00
Прикованность к постели из-за сильной боли
<0.00
Бессознательное состояние
<0.00
На основе показателя КЖ,
выраженного в единицах от 0 до 1,
рассчитывается QALY
– косвенный показатель полезности,
выражающий предпочтения
пациента иметь данное состояние
здоровья в результате лечения
Анализ «затраты-полезность»
CUR1 
DC1 IC 1
Ut1
CUR2 
DC 2  IC 2
Ut 2
• CUR (cost-utility ratio) - соотношение
«затраты/полезность»,
• DC – прямые затраты,
• IC – непрямые затраты,
• Ut – полезность (утилитарность) при
медицинской технологии
Анализ приращения затрат на
единицу полезности
CURincr 
( DC 1 IC 1)  ( DC 2  IC 2 )
Ut1Ut 2
• CUR – показатель приращения затрат на
единицу полезности
• DC – прямые затраты,
• IC – непрямые затраты,
• Ut – полезность (утилитарность) при
медицинской технологии
Пример анализа «затраты-полезность»
Продолжитель Полезность
Вмешательство Стоимость
ность жизни
результата
А
20 000
+ 10 лет
0,8
В
40 000
+ 11 лет
0,9
Расчет показателя Ut (QALY)
Ut A = 10 x 0.8 = 8
Ut B = 11 x 0.9 = 9.9
Расчет соотношения «затраты/полезность»
CURA 
CURB 
DCA  ICA
UtA
DCB  ICB
UtB

20000
8
 2500 руб.
На 1 год качественной жизни

40000
9.9
 4040.4 руб.
На 1 год качественной жизни
Расчет показателя приращения затрат
CURincr 

( DCA  ICA )  ( DCB  ICB )
UtA UtB
40000 20000
9.98
 10526 руб.

На 1 дополнительный год
качественной жизни
Aнализ "затратыутилитарность (полезность)"
Зарубежные стандарты оценки стоимости
1 сохраненного года качественной
жизни
• менее 20 000 $ - очень выгодно
• 20 000 - 40 000$ - допустимо
• более 60 000$ - дорого
• более 100 000$ - неприемлемо дорого
Ограничения концепции QALY
• Одинаково ли ценен в общественном сознании год
сохраненной качественной жизни ребенка или
трудоспособного мужчины по сравнению с годом
качественной жизни пожилого человека?
• Равна ли прибавка небольшого числа лет
качественной жизни для большого числа людей и
прибавка большого числа лет качественных лет
жизни для небольшого числа больных?
• Равнозначно ли изменение качества жизни с 0,2 до
0,3 и с 0,9 до 1,0 ?
Когда надо применять анализ
«затраты-полезность»
• Когда качество жизни является
принципиально важным результатом
вмешательства;
• Когда сравниваемые вмешательства
оказывают разные клинические эффекты;
• Когда необходимо сравнить новое
вмешательство с вмешательством, при
котором уже оценивалось качество жизни.
АНАЛИЗ «ЗАТРАТЫ-ВЫГОДА»
оценка «готовности платить»
(willingness to pay) -
способ представления результатов
медицинских вмешательств в денежном
выражении
Пример
Оценка «готовности платить» за лекарственное
лечение, способствующее снижению вероятности
ампутации при критической ишемии нижней конечности
В опросах приняли участие 523 респондента:
врачи (n=196)
организаторы здравоохранения (n=137)
больные без опыта применения алпростадила (n=116)
больные с опытом применения алпростадила (n=74)
Анкета для медицинских работников
Уважаемый коллега!
Представьте себе следующую ситуацию:
В
настоящий момент типичная практика лечения больного с
критической
ишемией
нижней
конечности
3-4
стадии
(облитерирующий
атеросклероз,
диабетическая
стопа,
эндартериит) в 48% случаев завершается ампутацией ноги
через 2 – 2,5 месяца от начала развития заболевания.
1. Какую максимальную сумму Вы были бы лично готовы заплатить за
лекарственное лечение (Ваше или Вашего родственника), если
оно позволяет избежать ампутации в 88%?
2. Какую сумму Вы, как специалист, считаете рациональной и
подлежащей оплате из средств системы ОМС или бюджета
здравоохранения на тех же условиях ?
Продолжение на обороте
Анкета для медицинских работников
Представьте себе следующую ситуацию:
В настоящий момент стационарное лечение больного с
критической ишемией нижних конечностей обходится системе
здравоохранения в среднем в 34 – 37 тыс. рублей (с учетом всех
расходов). Лечение с применением алпростадила, по данным
исследований, позволяет снизить процент ампутаций с 48 до
12%, но удорожает процесс лечения в среднем до 42 000 рублей.
3. Считаете ли Вы рациональными такие затраты?
ДА
Укажите, пожалуйста:
Ваш возраст
Должность в настоящее время
Стаж работы в данной должности
Учреждение, где Вы работаете
НЕТ
Опрос больных
(телефонное интервью)
• Оценка рациональности реальных затрат на лечение
лекарственным средством алпростадил с позиции
больного и определение макимальной «готовности
платить» за счет личных средств
• Оценка рациональности реальных затрат на лечение
лекарственным средством алпростадил с позиции
системы здравоохранения.
Вопрос № 1: «Готовность платить» за счет личных средств
Доля лиц, готовых заплатить ту или иную
сумму денег за предотвращенную ампутацию
Врачи
Организаторы здравоохранения
Максимальная сумма, которую респонденты готовы заплатить за курс лечения Вазапростаном
Больные с опытом лечения
алпростадилом
100
90
Больные не получавшие
алпростадил
70
60
50
40
30
20
10
00
>1 00
00
00
0
00
0
10
95
00
0
90
00
0
85
00
0
80
00
0
75
00
0
70
00
0
65
00
0
60
00
0
55
00
0
50
00
0
45
00
0
40
00
0
35
00
0
30
00
0
25
00
0
20
00
0
15
00
0
10
00
50
10
00
0
0
% опрошенных
80
суммазаплатить
в рублях за курс лечения алпростадилом
Сумма в рублях, которую респонденты готовы
Медиана «готовности платить»
различных групп респондентов
• врачи - 30 000 руб.
• организаторы здравоохранения - 15 000 руб.
• больные, получавшие алпростадил - 3000 руб.
• больные, не получавшие алпростадил - 500 руб.
(p<0,05)
Средняя величина «готовности платить» из личных средств за
лекарственное лечение, способствующее снижению вероятности
ампутации (Ме), руб.
35000
30000
Рубли
25000
20000
15000
10000
5000
0
> 40 лет
< 40 лет
организаторы ЗО
> 40 лет < 40 лет
врачи
Анализ «затраты-выгода»
CBR = WTP / C
CBD = WTP - C
Где:
CBR - (cost-benefit ratio) показатель «выгода/затраты»;
CBD - (cost-benefit difference) абсолютная разница
между «выгодой» и затратами;
WTP – (willingness to pay) средняя величина
«готовности платить» за лечение алпростадилом;
C – (cost) затраты на лечение алпростадилом.
Результаты анализа «затраты-выгода»
Показатель
Врачи
Организаторы
здравоохранения
Затраты на
применение
алпростадила, руб.
Выгода
(«готовность платить»,
Ме), руб.
Соотношение
«выгода/затраты»
Разница между
«выгодой» и
затратами, руб.
Больные с
опытом
применения
алпростадила
Больные без
опыта
применения
алпростадила
9 802
30 000
15 000
3 000
500
3,06
1,53
0,31
0,05
20 198
5 198
- 6 802
- 9 302
Результаты ответа на вопрос №2:
«Готовность платить» за счет средств системы
ОМС или бюджета здравоохранения
Считают целесообразной
100% оплату лечения критической ишемии
из средств ОМС и бюджета
38% врачей
и
61% организаторов здравоохранения
Результаты ответа на вопрос №3:
о рациональности затрат на лечение
алпростадилом
«нет» ответили:
• 28,1 % больных без опыта применения
алпростадила
• 26,4% больных с опытом применения
алпростадила
• 10,2% организаторов здравоохранения
• 4,2% врачей
Использование анализа «затраты-выгода»
ПРОТИВ
• Методологическое
несовершенство
• Неэтичность оценки
блага здоровья в
деньгах
ЗА
• Возможность судить об
экономической выгоде
применения технологий
• Возможность сравнивать
вмешательства с разными
клиническими результатами
• Возможность сравнивать
медицинские и немедицинские
вмешательства
На результаты исследования
принципиально влияют:
• Позиция исследования:
–
–
–
–
пациент
врач
лечебное учреждение
плательщик (страховая компания, страховой
фонд, правительство и т.п.)
– система здравоохранения
– общество в целом
• Источники информации о ценах на ЛС и
услуги и полнота их учета