Фондодержание первичным звеном медицинской помощи Шевский В.И. Государственная система оказания медицинской помощи Основная цель • обеспечение конституционных прав граждан на медицинскую помощь Основной предмет деятельности • диагностика заболеваний и лечение пациентов • предупреждение острых заболеваний и обострений хронических заболеваний 2 Два подхода к пациенту • как к шкатулке с механическим набором болезней • целостный подход как к живому существу с его болью и переживаниями 3 «Шкатулочный» подход Обусловлен: • чрезмерной специализацией (даже в ПМСП) • ложно понимаемым как благо правом пациента обращаться напрямую к любому специалисту • практическим отсутствием мотивированных специалистов, играющих для пациента роль «лоцмана» в море медицинских технологий • расчленением «экономическим топором» единого лечебно-диагностического процесса (различные источники финансового обеспечения медицинской помощи при различных заболеваниях у одного пациента) • бюджетно-сметным способом финансового обеспечения медицинской помощи (принцип содержания учреждения) 4 • • • • • • • Недостатки бюджетного способа финансового обеспечения медицинской помощи слабая связь финансовых ресурсов и результатов деятельности нет мотивации к эффективному использованию ресурсов нет мотивации к повышению качества медицинской помощи нет мотивации к снижению заболеваемости высокие затраты и низкая эффективность контроля качества медицинских услуг низкий уровень ответственности персонала не обеспечивается единство и непрерывность медицинского наблюдения (лечат болезнь, а не больного) 5 Целостный системный подход к пациенту возможен при наличии: • специалистов-«лоцманов», отвечающих не за отдельные заболевания, а за организацию системного лечения пациента (врач общей практики, продвинутые участковые врачи), выполняющих функцию «привратника» • одноканальной системы подушевого финансового обеспечения медицинской помощи • необходимой хозяйственной самостоятельности производителей медицинских услуг • эффективной мотивации персонала к профилактической направленности деятельности, качественной диагностике и лечению заболеваний, а также их осложнений и 6 обострений Выбор мотивирующего метода оплаты услуг первичного звена медицинской помощи Мотивируются специфические функции первичного звена • координация медицинской помощи на всех этапах ее оказания • участие в планировании и контроле объемов специализированной помощи • планирование и реализация мероприятий по медицинской профилактике заболеваний и профилактике обострений хронических заболеваний 7 Выбор метода оплаты услуг первичного звена медицинской помощи (продолжение) Требования к методам оплаты услуг первичного звена медицинской помощи • Стимулирование координирующей деятельности врачей первичного звена • Стимулирование расширения объема работ общей врачебной практики • Сдерживание затратного механизма оказания медицинской помощи • Повышение ответственности за состояние здоровья населения, стимулирование профилактической направленности деятельности 8 Сравнительная характеристика методов оплаты услуг первичного звена № № п/п Соответствие требованиям к методам оплаты первичного звена (+ - соответствует, -- - не соответствует) Методы оплаты Стимулирован координирующ ей функции Стимулирован ие расширения объема работ Сдержив затратн механизма оказания мед помощи Стимулирован профилактич направленности 1. Оплата по бюджетной смете -- -- -- -- 2. Премирование на основе модели конечных результатов (МКР). -- + -- + (слабое) 3. Оплата по числу посещений -- -- -- -- 4. Оплата за каждую услугу (гонорарный метод) -- + -- -- 5. Оплата за законченный случай амбулаторной помощи -- -- -- -- 6. Подушевое финансирование на объем деятельности первичного звена -- -- -- -- 7. Подушевое финансирование под общий объем внебольничной помощи (схема частичного фондодержания) + (слабое) + (слабое) + (слабое) -- 8. Подушевое финансирование на общий объем медицинской помощи (схема полного фондодержания) + + + + 9 Единственным методом оплаты услуг первичного звена медицинской помощи, полностью отвечающим предъявляемым требованиям, является подушевое финансирование на общий объем медицинской помощи (схема полного фондодержания) 10 Полное фондодержание первичным звеном медицинской помощи Метод оплаты, предусматривающий передачу первичному звену средств подушевого финансового норматива не только на собственный объём деятельности, но и на оплату заказываемых услуг специализированных служб, включая стационарную и скорую медицинскую помощь 11 Системный характер полного фондодержания • Полное фондодержание – это не только метод оплаты медицинских услуг, но и «философия» системы целостного подхода к пациенту • Эффективное внедрение полного фондодержания не может ограничиваться первичным звеном, оно затрагивает отношения всех субъектов системы оказания медицинской помощи 12 Технологические и финансовые потоки при финансировании медицинской помощи по типу «содержание учреждения» Финансирующая организация – орган управления здравоохранением Консультативные службы Поликлиника Стационар Пациенты Диагностические службы Скорая помощь Потоки пациентов Финансовые потоки Основной недостаток – практически невозможно создание эффективной мотивации 13 Технологические и финансовые потоки при финансовом обеспечении медицинской помощи по типу «поликлиника-фондодержатель» в бюджетной системе Финансирующая организация – орган управления здравоохранением Подушевой норматив Консультативные службы Поликлиника Стационар Пациенты Диагностические службы Скорая помощь Потоки пациентов Финансовые потоки Деньги следуют за пациентом! Широкие возможности формирования мотивации 14 • В условиях обязательного медицинского страхования администрирование средств подушевого норматива осуществляется страховыми медицинскими организациями 15 Технологические и финансовые потоки системы оказания медицинской помощи при фондодержании в условиях обязательного медицинского страхования Генеральный заказчик (покупатель) медицинских услуг — страховая медицинская организация Комплексная амбулаторнополиклиническая услуга Пациенты Диагностические центры Субъекты первичной медикосанитарной помощи Диагностические подразделения Больницы Станции и отделения скорой медицинской помощи Финансовые потоки Лаборатории Диспансеры Санатории Технологические потоки (маршруты движения пациентов) Влияние размера потока пациентов, услуги которым оплачиваются страховой медицинской организацией, на величину тарифа на комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу (см. схему 5) Рентгеновские отделения Отделения функциональной диагностики Прочие 16 Базовая медицинская услуга - стоимость всего набора медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования, на одного застрахованного в месяц 17 Комплексная амбулаторнополиклиническая услуга - комплекс медицинских услуг, оказываемых непосредственно субъектом первичного звена медицинской помощи в среднем одному застрахованному в месяц в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования 18 Схема «поликлиника – фондодержатель», реализованная в условиях ОМС Оплата страховщиком услуг вторичного звена медицинской помощи по Оплата законченному случаю в страховщиком пределах заранее КОМПЛЕКСНОЙ согласованного объема: АМБУЛАТОРНОСтанций и отделений скорой медицинской помощи ПОЛИКЛИНИЧЕ Больниц СКОЙ УСЛУГИ по подушевому Диспансеров нормативу, Стоматологических поликлиник выполняющему Санаториев функцию Диагностических центров тарифа Прочих БАЗОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ УСЛУГА Снижение Повышение уровня организации работы субъектов первичной медицинской помощи 19 Организация и оплата труда первичного звена Организация труда – преимущественно бригадная (бригада, как правило, – структурное подразделение) - Организация учета трудового вклада каждого в коллективное достижение результата Система оплаты – внутриучрежденческие расчеты: - Первичное звено - основной фондодержатель средств поликлиники - Из получаемого подушевого норматива (за вычетом расходов по управлению) оплачиваются услуги специалистов-консультантов, диагностических служб, скорой помощи и стационара - Остаток средств остается в распоряжении персонала первичного звена (с учетом выполнения показателей деятельности) и распределяется между ними с учетом трудового вклада каждого в достигнутый результат - При сокращении госпитализаций и обращений за скорой помощью – экономия (или ее часть) передается страховщиком поликлинике, которая распределяет ее между подразделениями адекватно их 20 вкладу в достигнутый результат - Схема внутриполиклинических расчетов Администрация поликлиники Подушевой норматив Отделение ПМСП (участковые Пациенты врачи, врачи общей практики) Вспомогательные лечебные подразделения Услуги Плановые показатели Остаток подушевого норматива Услуги ПМСП Оплата услуг Заказанные услуги Специализиров анные отделения Оплата услуг Диагностические подразделения Остаток средств от оптимизации вторичных услуг Страховая медицинская организация Скорая помощь Стационар Диагностические центры Консультативные центры 21 Принципы внутриучрежденческих расчетов • четкое определение используемых для планирования, учета, поощрения количественных и качественных показателей конечных результатов труда • эффективное планирования работы подразделений, своевременное доведение до них показателей деятельности • строгий учет результатов деятельности подразделений; • установление тесной связи между размерами средств на оплату труда и конечными результатами работы, гарантии выплаты общей суммы заработной платы за выполненный объем работы с требуемым качеством в заданные сроки независимо от того, с какой численностью работников указанный объем выполнен 22 Принципы внутриучрежденческих расчетов (продолжение) • предоставление коллективу необходимой самостоятельности в выборе конкретных форм организации своей работы, использовании закрепленного за ним оборудования и других ресурсов, в распределении коллективного заработка • распределение коллективного заработка между работниками с учетом количества, качества и конечных результатов труда каждого в соответствии с коэффициентом трудового участия. Обеспечение в оплате труда коллективной и личной заинтересованности в достижении высоких конечных результатов работы • взаимная ответственность администрации поликлиники и подразделения, а также подразделений между собой за невыполнение (некачественное, несвоевременное выполнение) работ, а также договорных обязательств. 23 Мотивация первичного звена Первичное звено медицинской помощи, оказывая первичную медицинскую помощь и одновременно являясь заказчиком дорогостоящей специализированной помощи, экономически заинтересовано в: • активной медицинской профилактике, раннем выявлении и своевременном лечении своих пациентов, недопущении осложнений и обострений хронических заболеваний; • снижению потребности своих пациентов в скорой медицинской помощи; • наиболее рациональном использовании возможностей консультативной, стационарной и реабилитационной помощи; • максимально возможном контроле за качеством медицинских услуг, заказываемых ими для своих пациентов. 24 Механизмы реализации координирующей функции первичного звена медицинской помощи - порядок получения специализированной помощи по направлению врача первичного звена - повышение качества первичной помощи и ее привлекательности для пациентов - участие в планировании объемов специализированной (в т.ч. стационарной) помощи - участие в контроле объемов и организации специализированной (в т.ч. стационарной) помощи Планировании объемов стационарной помощи Участники планирования: - участковые врачи и врачи общей практики - страховые медицинские организации - больничные организации - органы управления здравоохранения (разработка методологии и формирование стандартов и нормативов) 26 Алгоритм планирования стационарной помощи - формирование в составе территориальной программы госгарантий дифференцированных по муниципальным образованиям, возрасту и полу нормативов госпитализации на 1 жителя - число застрахованных, прикрепившихся в врачу первичного звена - расчет планового объема госпитализаций - согласование структуры госпитализаций (поликлиника, СМО и стационар) - включение согласованных объемов госпитализаций в договора на оказание медицинской помощи 27 Основные условия эффективного внедрения и функционирования системы «первичное звено - фондодержатель» • - сбалансированность (хотя бы относительная) социальных гарантий медицинской помощи и их финансового обеспечения • - одноканальная система финансового обеспечения медицинской помощи • - придание врачам первичного звена медицинской помощи функции «привратника» • - необходимый уровень хозяйственной самостоятельности медицинских организаций • - формирование целевых показателей развития системы оказания медицинской помощи • - систематическое повышение уровня медицинского менеджмента • - система непрерывного планирования, подготовки и переподготовки медицинского и управленческого персонала • - эффективная система контроля качества медицинской помощи • - формирование единого медико-информационного 28 пространства Финансовые потоки системы медицинской помощи в условиях преимущественно одноканального финансового обеспечения Государственный бюджет области Федеральные целевые программы Целевые программы развития здравоохранения области Станции и отделения скорой медицинской помощи Субвенции Муниципальная система здравоохранения Бюджетное финансирование Целевые программы профилактики заболеваний Федеральный фонд обязательного медицинского страхования Страховые платежи Государственная система здравоохранения области Мероприятия и учреждения инфраструктуры государственной системы здравоохранения области Муниципальные бюджеты Мероприятия и учреждения инфраструктуры муниципальной системы здравоохранения Муниципальные целевые программы здравоохранения Оплата медицинских услуг Больницы Диспансеры Бюджетное финансирование Федеральный бюджет Страховые взносы Работодатели Страховые взносы Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Финансирование программы ОМС Страховые медицинские организации Оплата комплексной амбулаторно-поликлинической услуги Субъекты первичного звена медико-санитарной помощи Стоматологические поликлиники Санатории Диагностические центры Платные медицинские услуги Работодатели, общественные фонды и т.п. Население 29 Основные риски применения полного фондодержания • возможность необоснованных задержек направления пациентов в стационар, связанной как с соблазном сэкономить на больном, так и с переоценкой собственных возможностей, усиливаемой экономической мотивацией • проблема финансовой устойчивости общих врачебных практик - фондодержателей. • проблемы системного информационного обеспечения • оппозиция со стороны специализированных служб • неприятие населением системы «привратника» 30 • Меры по преодолению рисков применения полного фондодержания 31 Компенсирующие механизмы, исключающие желание сэкономить на больном • разъяснение, что подобная «экономия», в конечном итоге, приводит к увеличению затрат • штрафные санкции в случае направления больного в стационар в запущенном состоянии, сокращении обследования и др. • использование моделей конечных результатов для оценки деятельности и установления связи этой оценки с размером фонда экономического стимулирования • оценка качества лечения на основе медикоэкономических стандартов и связь этой оценки с оплатой труда врачей • свободный выбор пациентами врачей общей практики 32 Обеспечение финансовой устойчивости общей врачебной практики • дифференциация подушевого норматива с учетом структуры прикрепившегося населения и его заболеваемости • формирование относительно крупных групповых общих врачебных практик (с учетом соблюдения установленных параметров их транспортной и временной доступности для пациентов) • обоснованное разделения финансовых рисков с покупателями медицинской помощи (страховой медицинской организацией, органами здравоохранения) путем исключения из подушевого норматива затрат на оказание дорогостоящей высокотехнологичной медицинской помощи и прямой их оплаты покупателем, формирования покупателями резервного фонда на случай чрезвычайных эпидемических ситуаций и т.п. 33 Преодоление сложностей информационного обеспечения • формирование единого медико-информационного пространства на базе компьютерных технологий сбора, обработки и хранения медико-экономической информации, используемого в процессе: - текущей деятельности субъектов системы здравоохранения - планирования развития здравоохранения - мониторинга системы оказания медицинской помощи • комплексный подход к решению проблемы с привлечением всех субъектов системы здравоохранения и ОМС • использование имеющегося опыта других регионов 34 Предупреждение и преодоление оппозиции специализированных служб • рациональное планирование медицинских кадров (ведение «баланса медицинских кадров») • постепенное, но последовательное проведение изменений • любые изменения в специализированных службах – лишь после соответствующих достижений в первичном секторе • интенсификация лечебнодиагностического процесса в секторе специализированной помощи 35 Неприятие населением системы «привратника» • широкая разъяснительная работа по преимуществам целостного подхода к пациенту • последовательное развитие института врача общей практики 36 Результаты практического применения метода полного фондодержания 37 Вызовы службы скорой медицинской помощи в Самарской области (на 1000 человек населения) 19 85 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 380 369 371 361 362 356 360 370 357 355 348 348 346 347 360 350 333 340 321 330 316 317 312 313 320 304 306 298 310 292 291 300 276 290 272 285 266 264 269 280 273 272 270 250 249 263 260 259 258 238 240 250 250 247 247 247 230 240 239 238 230 230 222 222 222 220 219 215 210 209 200 Самарская область г. Самара Российская Федерация 1 38 Уровень госпитализации населения Самарской области (на 1000 жителей в год) 250 240 237 231 231 230 220 222 223 230 223 208 218 210 229 215 228 212 208 200 205 190 207 217 199 209 189 188 213 223 218 186 182 182 184 187 191 180 09 20 08 07 20 Российская Федерация 20 06 20 05 20 04 20 03 02 20 Самарская область 20 01 20 00 20 99 19 98 19 97 19 96 19 95 19 94 19 93 19 19 90 170 2 39 Объем стационарной помощи населениюСамарской области (число койко-дней на 1000 жителей жителей в год) (число койко-дней на 1000 в год) 3700 3661 3800 3600 3661 3700 34403424 3499 3500 3600 3400 34403424 3313 3500 3302 3300 3313 3199 3400 3105 3200 3300 3199 3100 3200 3105 2977 3000 3100 2977 2900 3000 2702 2800 2900 2631 2800 2700 2702 2541 2532 2638 2631 2700 2600 2599 2477 2463 2582 2541 2428 2532 2418 2600 2406 2500 2477 2463 242824062418 2500 2400 19 88 19 90 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 2400 Самарская область Российская Федерация Челябинская область Самарская область Российская Федерация 3 3 40 Обеспеченность койками населения Самарской области (на 10000 человек населения)) 140 130 120 137 130 126 123 115 114 114 111 110 100 90 80 113 112 112 108 114 105 106 105 98 98 94 81 70 Самарская область 82 81 80 78 79 79 82 Российская Федерация 83,1 83,2 81 82,6 4 41 Обеспеченность местами в дневных стационарах (при поликлиниках) населения Самарской области (на 10000 человек населения)) 15,4 15,6 15,0 15,0 15,1 14,0 13,0 12,2 11,4 9,2 9,3 8,4 7,7 6,8 6 5,8 5,9 7,1 3,9 4,1 3,4 3,7 11,3 7,3 5,9 5,0 4,6 4,7 10,1 10,7 12,4 12,3 12,3 12,1 12,1 5,7 19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 Самарская область г. Самара 5 42 Объем помощи, оказываемой населению Самарской области в дневных стационарах при поликлиниках 530 510 490 470 450 430 410 390 370 350 330 310 290 270 250 230 (число дней лечения на 1000 жителей в год) 434 404 351 416 370 368 2003 2004 465 470 395 394 2005 2006 373 328 289 308 275 298 288 234 1998 1999 2000 2001 Самарская область 2002 г.Самара 6 43 Удельный вес запущенных форм рака РФ – 23,6 % 44 Одногодичная послеоперационная летальность онкологических больных (%) 34.5 35 33.9 33.8 28.2 30 29.5 27.8 25.2 25 29.9 23.7 23.2 20 15 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Самарская обл. РФ 45 Охват женщин средствами контрацепции в Самарской области (на 1000 женщин фертильного возраста) 448 478,0 466 473 449 477 477 438 440 480 430 362 364 380 330 303 235 230 243 238 232,0 231 227 230 Самарская область Российская Федерация 09 20 08 20 07 20 06 20 05 20 04 20 03 20 02 20 01 20 00 20 99 19 98 19 97 95 189 19 19 247 216 90 180 235 19 280 385 406 7 46 Организационный результат • Ускоренное развитие института врача общей практики - в Самарской области работает около 700 врачей общей практики (15% врачей общей практики России) (население области составляет 2,3% населения страны) • Значительное развитие высоких технологий лечения при наиболее значимых заболеваниях (сердечнососудистых, онкологических и т.п.) • Создание одной из лучших в стране региональной медицинской информационной системы 47 • Полное фондодержание - это высокая технология эффективного управления не только первичной медицинской помощью, но всей большой, громоздкой и противоречивой системой здравоохранения. • За ним - будущее. • Но это будущее само не придет. • Его надо приближать. • Это очень непросто и трудно потому, что: 48 Литература • Реформирование системы оплаты медицинской помощи / Под ред. Шеймана И. М., Исаковой Л. Е. СибформС, Кемерово, 2002. • Экономика здравоохранения. Учебное пособие. Под редакцией Шеймана И. М. - Тасис. М., 2001. • Шевский В. И. Реформы системы медицинской помощи в Самарской области. Проблемы и перспективы. "Проблемы социальной гигиены и истории медицины", М., 1996, №1. • Шевский В. И. Оплата медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования населения Самарской области. Самара, Перспектива, 2001. • Зелькович Р., Шевский В., Шейман И. Методы оплаты амбулаторно-поликлинической помощи в здравоохранении России. Библиотека программы "Здравреформ", 1998. • Хэлворсон Джордж С. Пути укрепления здравоохранения. Библиотека программы "Здравреформ", 1998. 49