Послеоперационный делирий

Делирий после операций на сердце
Юдита Андреяйтене
ЛИТОВСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ НАУК ЗДОРОВЬЯ
Астана,
2013 г.
Послеоперационный делирий
• Делирий – это синдром, который протекает
волнообразно с нарушением когнитивных
функций в результате распространяющегося
нарушения функции мозговой ткани
Послеоперационный делирий
• Термин делирий в литературном переводе
означает "сбившийся с пути",
• впервые он был использован Цельсием, в
первом веке нашей эры, который описал
состояние чрезмерного возбуждения, или же
наоборот, выраженной сонливости.
Послеоперационный делирий
• Делирий имеет много синонимов, что отражает
его универсальную природу,
не связанную с определенными состояниями:
«острая мозговая недостаточность»,
«состояние острой спутанности»,
«послеоперационный психоз».
Послеоперационный делирий
• Делирий часто встречается во всех
медицинских учреждениях:
• приблизительно в 15-20% среди всех
поступлений в больницу;
• более часто встречается у пожилых.
Послеоперационный делирий
• Нарушения сознания после
кардиохирургических операций
встречаются в 2-57% случаев, в
зависимости от методологии
исследования и вида операции.
Частота нейрокогнитивной дисфункции
после операций на сердце
M.Khann et al. 2011
Послеоперационный делирий
• Делирий независимо влияет на такие
нежелательные исходы, как удлинение
продолжительности госпитализации,
осложнения и летальность;
• Поэтому делирий дает существенную
экономическую нагрузку на систему
здравоохранения.
Послеоперационный делирий
• Несмотря на такую важность этого
состояния, медицинские работники зачастую
не могут распознать синдром и не могут
обеспечить таких больных нужной помощью.
Послеоперационный делирий
• Делирий недостаточно изучен вследствие
методологических трудностей и недостаточного
консенсуса по поводу его определения.
Послеоперационный делирий
Цель доклада –
ознакомить с проблемами раннего послеоперационного
делирия; какие диагностические трудности в отделении
интенсивной терапии и каковы стоящие перед нами задачи
1. Проанализировать частоту развития и структуру
послеоперационного делирия;
2. Проанализировать взаимосвязь развития послеоперационного
делирия с демографическими и социальными факторами,
преморбидным фоном, и течением послеоперационного периода;
3. Просмотреть данные о патофизиологии делирия;
4. Просмотреть методы диагностики делирия;
5. Просмотреть возможности профилактики и новые принципы
лечения.
Классификация делирия
В настоящее время делирий включен в две
крупные системы классификации:
• руководство по диагностике и статистике
психических расстройств (DSM-IV-TR);
• и международную классификацию болезней
(МКБ-10).
Диагностические критерии
по DSM-IV-TR
• Согласно DSM, делирий - это наличие нарушений
сознания (уменьшение ясности сознания, невозможность
сосредоточиться, переключать внимание и
концентрироваться), и изменение мышления (снижение
памяти, дезориентация, нарушения речи), или развитие
нарушения психики;
• Это состояние развивается быстро*, обычно в течение
нескольких часов или дней, и протекает волнообразно в
течение дня.
* sundown syndrome
Диагностические критерии
по МКБ-10
• МКБ - это наличие пяти клинических признаков
синдрома:
•
•
•
•
•
нарушения сознания,
нарушения внимания,
глобальные расстройства мышления,
психомоторные расстройства,
нарушение сна и эмоций.
• диагностические критерии по МКБ - менее
чувствительны, чем по DSM.
Подвиды делирия
• В клинической практике принято разделять
делирий на несколько подвидов, основываясь
на преобладающих психомоторных симптомах:
• гипоактивный подтип,
• гиперактивный подтип,
• смешанный подтип.
Подвиды делирия
• гипоактивный подтип
характеризуется снижением уровня сознания,
седацией, снижением двигательной активности;
• гиперактивный тип
сопровождается возбуждением, выраженными
психотическими проявлениями (галлюцинации), и
выраженной двигательной активностью;
• смешанный подтип
признаки гиперактивного и гипоактивного делирия.
Подвиды делирия
• Обратите внимание на то, что гиперактивный
тип до сих пор считается самой часто
встречающейся формой делирия,
• На самом деле, чаще всего встречаются
смешанный и гипоактивный подтип делирия.
Подвиды делирия
• очень часто делирий просматривают или
ставят неправильный диагноз, особенно в
отделениях интенсивной терапии, или же его
принимают за слабость.
• Это позволяет предполагать, что
гипоактивный делирий часто пропускают.
Послеоперационный делирий
• Более высокая смертность наблюдается при
• гипоактивном типе делирия,
• у лиц пожилого возраста,
• с несколькими заболеваниями,
• и в тяжелом состоянии;
Патофизиология делирия
• Делирий - это клиническое проявление
острого и глобального нарушения гомеостаза
головного мозга, что приводит к дефициту
высших корковых функций, поведения и
эмоций.
Патофизиология делирия
• Итак, любое патологическое состояние,
которое влияет на центральную нервную
систему, может спровоцировать эпизод
делирия.
Патофизиология делирия
• Поскольку делирий может развиваться на
фоне широкого спектра заболеваний и
состояний, до сих пор неясно, что именно
запускает нарушение функции мозга после
операции.
•Neurotransmitters and biomarkers of delirium. The evidence supports multiple mechanisms of delirium, which may pertain in different clinical situations. Neural mechanisms of delirium:
current hypotheses and evolving concepts. J Gerontol Biol Sci Med Sci
•Gunther ML, Morandi A, Ely EW. Pathophysiology of Delirium in the Intensive Care Unit. Crit Care Clin 24 (2008) 45–65.
Патофизиология делирия
Предполагаемые механизмы патогенеза
• Нейрохимические изменений, которые возникают во
время делирия по всем основным нейротрансмиттерам:
(ацетилхолин, серотонин, допамин, глютамат, GABA).
• Также нейропептиды, катехоламины, кортизол, и
маркеры воспаления участвуют в патогенезе делирия.
Патофизиология делирия
• В настоящее время существует две основные
теории патогенеза делирия –
• это холинергический дефицит,
• и аберрантная реакция на стресс/
нейровоспаление.
Патофизиология делирия



Центр когнитивных функций – гиппокамп и рядом
находящиеся структуры коры головного мозга;
В этой зоне преобладают NMDA (N-metil-D-aspartat)
рецепторы, активируемые глютоматом;
Гиперактивация NMDA рецепторов вызывает
изминения в гемостазе кальция, апоптоз и
обуславливает послеоперационное нарушение
когнитивных функций.
Патофизиология делирия
• Патофизиология делирия в настоящее время
рассматривается, как комплексное
динамическое взаимодействие между
предрасполагающими и провоцирующими
факторами, которые могут отличаться у
каждого конкретного пациента.
Этиология делирия
• Этиология делирия многофакторна –
комбинация индивидуальных, ситуационных и
фармакологических влияний.
• было установлено, что в каждом случае делирия их
может присутствовать от двух до шести.
Этиология делирия
• Самыми распространенными
предрасполагающими к развитию делирия
факторами являются:
•
•
•
•
лекарственные препараты,
метаболические нарушения,
инфекции,
хирургические вмешательства,
• и нарушения со стороны ЦНС.
ФАКТОРЫ РИСКА
• Хотя множество факторов риска относится к
выносливости пациента,
на некоторые факторы все же можно
повлиять, чтобы предотвратить начало
делирия.
ФАКТОРЫ РИСКА
(1) Фармакологические факторы
• Лечение множеством лекарств - медикаменты
виновны в 20-40% случаев:
• большинство назначаемых препаратов способны
вызвать делирий, но среди них особой склонностью к
этому обладают:
бензодиазепины,
наркотики и лекарства с холинолитической активностью.
ФАКТОРЫ РИСКА
(1) Фармакологические факторы
• препараты с холинолитической активностью
(cimetidin, ranitidin, prednisolon, digoksin, furosemid, nifedipin)
и их метаболиты могут неожиданно внести
свой вклад в развитие делирия;
ФАКТОРЫ РИСКА
(1) Фармакологические факторы
• Поэтому стоит проявить предусмотрительность и
сократить сроки назначения препаратов и снизить дозы
либо вообще отменить рискованные компоненты
фармакотерапии, особенно в периоды высокого риска,
такие как время вблизи оперативного вмешательства.
ФАКТОРЫ РИСКА
(2) Факторы, связанные с особенностями
пациента
• Возраст,
• Предшествующий когнитивный дефицит,
• Предшествующие эпизоды делирия,
• Преморбидные особенности личности,
• Сочетание с тяжелыми болезнями.
ФАКТОРЫ РИСКА
(3) Факторы операционного периода
• Тип операции (CABP/Bentall/AoV/MV)
• Гипоперфузия
• Эмболия
– воздушная
– частицами
– жировая
• Течение послеоперационного периода
• Воспаление
• Вазодилатация,
• нарушение микроциркуляции.
ФАКТОРЫ РИСКА
(4) Особые факторы
•
•
•
•
гипоксемия,
недостаточность органов,
инфекция,
метаболические нарушения (напр., дегидратация, снижение
уровня сывороточного альбумина);
(5) Факторы среды
• Сверхсильные сенсорные раздражители (напр., гипотермия)
• Дефицит зрительных или слуховых ощущений;
• Неподвижность или сниженная активность;
(6) Социальная изоляция
• Новая обстановка;
• Стресс.
Послеоперационный делирий
• Итак, послеоперационный делирий имеет
множество причин...
Пилотное исследование (E.Sirvinskas and co)
Цель исследования: изучить влияние интраоперационного наружного
охлаждения головного мозга на когнитивные функции после
аортокоронарного шунтирования.
Выводы
• Когнитивные нарушения после операций на сердце являются
относительно распространенным осложнением.
• Умеренная гипотермия может существенно повлиять на
заболеваемость в раннем послеоперационном периоде.
• Причины этих осложнений не вполне ясны, тем более и меры их
профилактики, поэтому целесообразно провести многоцентровое
рандомизированное исследование.
Оценка делирия
• Послеоперационный делирий в
оит –
• Что такое delirium, с точки зрения
реаниматолога?
– Реаниматологическая трактовка понятия delirium
является более широкой, чем психиатрическая, и,
исходя из нее, получены данные, что delirium
развивается у 60-80% реанимационных больных.
Оценка делирия
• С точки зрения реаниматолога,
delirium – это остро развившийся
клинический синдром, который
проявляется изменением уровня сознания в
сочетании со снижением внимания или
дезорганизацией мышления.
Оценка делирия
• Это определение отражает 5 принципиальных
аспектов, которые позволяют отличать его от
других состояний, которые также проявляются
изменением уровня сознания и когнитивных
функций.
Оценка делирия
• Во-первых, delirium является исключительно
клиническим синдромом.
– Это означает, что его можно и нужно
диагностировать при клиническом осмотре
пациента, и для этого не требуется применения
каких-либо дополнительных лабораторных или
инструментальных методов.
Оценка делирия
• Во-вторых, delirium развивается остро, в
течение короткого периода времени – от
нескольких часов до нескольких суток - и он
всегда ассоциирован с воздействием какоголибо стрессового фактора – операции,
травмы, острого инфекционного процесса,
выраженного болевого синдрома,
критического состояния и т.д.
Оценка делирия
• Однако при попытке диагностики делирия
у реанимационных пациентов при помощи
критериев, изложенных в DSM-IV-TR, стало
очевидным, что в большинстве клинических
ситуаций это по различным причинам
невозможно.
– Например, оценить у интубированного пациента
изменения, крайне затруднительно.
Оценка делирия
• Исходя из этого, были созданы специальные методы
диагностики делирия, которыми могли эффективно
пользоваться интенсивисты в своей рутинной практике:
ICDSC
(Intensive Care Delirium Screening Checklist)
CAM-ICU
(Confusion assessment method in intensive care init)
Оценка делирия
• Оба метода – CAM-ICU и ICDSC – показали
свою валидность при использовании у
реанимационных пациентов;
• Однако оценить интубированного пациента
на предмет наличия delirium возможно
только при использовании CAM-ICU.
Оценка делирия
Оценка делирия
• Внедрение CAM-ICU и ICDSC в рутинную
клиническую практику, безусловно, повысило
диагностику делирия у реанимационных
пациентов.
• Диагностику и лечение приходится
проводить одновременно, поэтому так важно
регулярно оценивать ход выздоровления.
ЛЕЧЕНИЕ
• Основное правило лечения делирия обнаружить причину и провести
необходимое медикаментозное лечение.
ЛЕЧЕНИЕ
• Лечение должно быть направлено на
специфические симптомы делирия.
Медикаментозное лечение
• Антипсихотики
являются краеугольным камнем
фармакологического лечения!
Медикаментозное лечение
• Фармакологическое лечение выраженных
состояний беспокойства при делирии:
• Введите 0,5-10 мг галоперидола (в/м или в/в) в
зависимости от выраженности беспокойства и
вероятной толерантности (с учетом возраста,
физического состояния и риска побочных
эффектов);
Медикаментозное лечение
галоперидол
• Наблюдайте за пациентом 20-30 мин;
• Если пациент остается неуправляемым, но у него нет
побочных эффектов, удвойте дозу и продолжайте
наблюдение;
• Повторяйте эти циклы, пока не наступит приемлемый
результат или не возникнут побочные эффекты.
• Тщательно следите за дыхательной функцией и уровнем седации.
• Рассмотрите возможность применения флумазенила при появлении
признаков выраженной интоксикации.
• Верхние пределы доз не могут быть точно установлены, но
обычно является безопасной доза 100 мг внутривенно каждые 24
часа, или до 60 мг внутривенно за 24 часа при совместном
применении бензодиазепинов.
Медикаментозное лечение
• Пациент должен стать
управляемым, но не оглушенным !!!
Медикаментозное лечение
Оланзапин (5-10 мг) и рисперидон (1,5-4 мг)
• Эти атипичные препараты вызывают меньшую
седацию и меньшие экстрапирамидные расстройства;
• Однако они существуют только в пероральных
формах.
Медикаментозное лечение
• Бензодиазепины могут как защищать против
делирия, так и быть фактором риска его
развития;
• этим подчеркивается необходимость
обдуманного их использования у пациентов с
зависимостью от алкоголя или
бензодиазепинов.
Медикаментозное лечение
• Бензодиазепины являются препаратом
первого выбора при делирии, ассоциированном
с судорогами и отменой алкоголя или
седатиков.
ЛЕЧЕНИЕ
Помощь в уходе и ориентировке
• Общайтесь ясно и кратко
• давайте повторные напоминания о времени, месте
нахождения и об основных окружающих лицах, таких как
члены лечебной бригады и родственники;
• Обеспечьте пациента ясными указателями его нахождения,
такими как часы, календарь;
• Обеспечьте преемственность в действиях персонала (напр.,
основных медсестер);
• Привлекайте семью и медработников к поддержке у пациента
чувства безопасности и ориентировки.
ЛЕЧЕНИЕ
Обеспечение понятности обстановки
• Избегайте использования медицинского жаргона в присутствии
пациента, так как это может способствовать бредовым
ностроениям;
• Убедитесь, что освещенность достаточна
• обеспечьте ночной свет лампой 40-60 Вт, чтобы уменьшить
обманы восприятия;
• Устраните источники повышенного шума (такие как персонал,
оборудование, посетители)
• стремитесь достичь менее 45 децибел днем и < 20 ночью.
• Поддерживайте температуру в палате между 21,1°С и 23,8°С.
ЛЕЧЕНИЕ
Поддержание компетентности
• Обнаруживайте и исправляйте сенсорные нарушения
• обеспечьте пациентов их очками, слуховыми аппаратами, зубными
протезами.
• Узнайте, не нужен ли переводчик.
• Поощряйте самообслуживание пациента и его участие в лечении
(напр., чтобы пациент жаловался, если испытывает боль).
• Проводите лечебные процедуры так, чтобы сделать
максимальными периоды непрерываемого сна.
• Поддерживайте уровень активности пациента:
• лежачие должны проделывать полный объем движений по 15 минут
три раза в день.
Послеоперационный делирий
ВЫВОДЫ
• Проведенный обзор литературы наглядно показал, что
нарушения сознания являются актуальной проблемой у
реанимационных пациентов после операций на сердце.
• Внедрение в клиническую практику шкал CAM-ICU или
ICDSC позволило унифицировать диагностический
подход.
Послеоперационный делирий
ВЫВОДЫ
• Таким образом, широкое внедрение в
клиническую практику подходов к диагностике,
профилактике и лечению делирия у
реанимационных пациентов является
целесообразным.
Послеоперационный делирий
ВЫВОДЫ
• Оптимальное ведение делирия прежде всего
зависит от снижения факторов риска, на
которые можно повлиять, и от раннего
выявления случаев с повышенным риском.