ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПОЧЕК. ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ План Введение: Роль почек в поддержании гомеостаза Нарушения фильтрации Нарушения реабсорбции Нарушения секреции Острая почечная недостаточность (ОПН) Хроническая почечная недостаточность (ХПН) Патогенез уремии ГЛАВНЫЕ ПАРАМЕТРЫ ГОМЕОСТАЗА Изоволемия – постоянство объёма внеклеточной жидкости Изотония – постоянство осмотического давления внеклеточной жидкости Изоиония – постоянство ионного состава внеклеточной жидкости Изогидрия – постоянство концентрации водородных ионов ПРОЦЕССЫ В ПОЧКАХ Фильтрация плазмы клубочками Селективная реабсорбция канальцами материалов, необходимых для поддержания внутренней среды Секреция ионов водорода и продукция аммония, секреция мочевой кислоты СТРУКТУРА НЕФРОНА Клубочек Проксимальный каналец Петля Генле Дистальный каналец ФИЛЬТРАЦИЯ (по Старлингу) ФД = КД – ОД – ВД = 25 мм рт.ст. ФД – фильтрационное давление КД – кровяное давление ОД – онкотическое давление ВД – внутрипочечное давление Юкстагломерулярный аппарат почки Причины уменьшения фильтрации Снижение КД в капиллярах клубочков – шок, коллапс, гиповолемия Увеличение ОД плазмы –дегидратация, переливание больших объёмов белковых кровозаменителей Увеличение ВД (выше 20 мм рт.ст.) – закрытие канальцев цилиндрами или мочевыводящих путей камнями Норушение клубочкового фильтра Нарушение почечного фильтра Уменшение МДН – 2 млн, площадь 1,5 м2 Уменьшение диметра пор – 5 нм Утолщение клубочковой мембраны – 80120 нм Аутоаллергические поражения гликопротеидов базальной мембраны ПОСЛЕДСТВИЯ СНИЖЕННОЙ ФИЛЬТРАЦИИ Азотемия – накопление в крови продуктов азотистого обмена и повышение остаточного азота крови Ренальный азотемический ацидоз вследствие задержки в организме фосфатов, сульфатов и органических кислот (гиперфосфатемия, гиперсульфатемия, гиперацидемия). Причины увеличения фильтрации Повышение КД – избыточное потребление воды, рассасывание отеков Снижение ОД плазмы – гепатит, цирроз (дефицит альбуминов). ПОСЛЕДСТВИЯ УВЕЛИЧЕННОЙ ФИЛЬТРАЦИИ Протеинурия – выведение с мочой плазменных белков свыше нормы (30-80 мг/сутки), а также появление в моче белковых фракций с молекулярной массой свыше 70000 Гематурия – виход эритроцитов в просвет почечных канальцев и появление их в моче. Эритроциты часто бывают выщелоченными вследствие гемолиза (в виде теней) ВЕЩЕСТВА, КОТОРЫЕ РЕАБСОРБИРУЮТСЯ Белки Аминокислоты Глюкоза Вода Натрий Калий УВЕЛИЧЕНИЕ РЕАБСОРБЦИИ НАТРИЯ И ВОДЫ Гиперальдостеронизм Олигурическая стадия острой почечной недостаточности – в строму почек через проксимальные канальцы пассивно диффундирует вода Причины уменьшения реабсорбции натрия и воды Гипоальдостеронизм Несахарный диабет Поражение канальцевого эпителия ядами (строфантин, диамокс, ртутные диуретики) Увеличение в ультрафильтрате осмотически активных веществ (глюкозы, мочевины) Дистрофические и воспалительные изменения канальцевого эпителия НАРУШЕНИЯ РЕАБСОРБЦИИ БЕЛКОВ Гипоксия Ожоги Септицемия Отравление кадмием Селективная протеинурия – до 40000 Неселективная протеинурия – > 40000 НАРУШЕНИЯ РЕАБСОРБЦИИ ГЛЮКОЗЫ Почечная глюкозурия: Дефицит мембранных переносчиков Дефицит гексокиназы Дефицит глюкозо-6-фосфатазы Отравление соединениями свинца Отравление соединениями ртути Отравление соединениямими урана Наследственный фосфатный почечныйй диабет Фосфатурия Гипофосфатемия Кальциурия Рахит (у детей) Остеомаляция (у взрослых) Наследственная остеодистрофия Гипокальцемия Гиперфосфатемия Резистентность канальцев к паратгормону из-за дефицита специфическихих рецепторов (псевдогипопаратиреоидизм) НАРУШЕНИЯ РЕАБСОРБЦИИ АМИНОКИСЛОТ Ренальная аминоацидурия: цистинурия глицинурия Экстраренальная аминоацидурия: распад опухоли воспаление фенилкетонурия, оксалоз лейциноз, цистиноз гиперглицинемия СИНДРОМ ФАНКОНИ Глюкозурия Аминоацидурия Фосфатурия Гиперкальциурия Гипернатриурия Протеинурия Проксимальный почечный канальцевый ацидоз Рахит, резистентный к витамину D НАРУШЕНИЯ СЕКРЕЦИИ Канальцевый ацидоз, в основе которого лежит торможение аммонио- и ацидогенеза и секреции Н-ионов, что затрудняет реабсорбцию натрия и бикарбонатов и выведение кислот с мочой Гиперурикемия, которая развивается вследствие нарушения секреции мочевой кислоты и приводит к подагре (почечная форма). Дефект наследуется по доминантному типу ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ОПН) Это клинический синдром разной этиологии, который характеризуется значительным и резким снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ), в результате чего почки теряют способность поддерживать состав жидкостей организма. Нормальное значение СКФ – 100-140 мл/мин. ОПН розвивается тогда, когда СКФ снижается до 1-10 мл/мин ПРЕРЕНАЛЬНЫЕ ПРИЧИНЫ ОПН Уменьшение объёма циркулирующей жидкости – травматический шок, кровопотеря, ожоги, рвота, диарея Розширение сосудов и увеличение сосудистой ёмкости – сепсис, анафилаксия Сердечная недостаточность – инфаркт миокарда РЕНАЛЬНЫЕ ПРИЧИНЫ ОПН Ишемия почек Нефротоксины – антибиотики, тяжелые металлы Внутрисосудистый гемолиз эритроцитов Острый гломерулонефрит Состояния, связанные с беременностью – гестозы, септический аборт, розрыв плаценты, посляродоваое кровотечение Реноваскулярные болезни – тромбоз и эмболия почечных артерий ПОСТРЕНАЛЬНЫЕ ПРИЧИНЫ ОПН Обструкция мочеточников – камнями, сгустками крови, опухолью Обструкция на выходе из мочевого пузыря– гипертрофия простаты, карцинома простаты или мочевого пузыря КЛИНИЧЕСКИЕ ФАЗЫ ОПН Начальная фаза – от нескольких часов (при ишемии) до недели (после действия нефротоксина) Олигурическая фаза – в среднем две недели Диуретическая фаза – постепенное увеличение диуреза Фаза выздоровления – полного или неполного ПРОГНОЗ ОПН Средний показатель смертности – 40 % Ишемическая форма – 50-70 % Травматическая форма – 50-70 % Другие формы – 10-35 % ПРИЧИНЫ ХПН Первично-клубочковые заболевания Первично-канальцевые заболевания Сосудистые заболевания Диффузные болезни соединительной ткани Болезни обмена веществ Обструктивные нефропатии Врожденнные аномалии ХПН Хроническим поражением почек называют любое постоянное снижение СКФ. О недостаточности говорят тогда, когда наблюдаетсяся значительное нарушение состава плазмы. Симптоматика ХПН розвивается при СКФ, равной 25 % от нормы (30 мл/мин) МЕХАНИЗМЫ ХПН Уменьшение МДН: до 50-30 % - начальные симптомы до 30-10 % - выраженная клиника до 10-2 % - уремия 2 % - предел выживания Зменшення СКФ: до 30 мл/мин – выраженная клиника 10 мл/мин и ниже - уремия Системные поражения при ХПН Анемия Гипокоагуляция Сердечная недостаточность, перикардит Уремический пневмонит Артериальная гипертензия Уремическая энцефалопатия Периферическая нейропатия Почечная остеодистрофия Нарушение СКТ – кровотечение, анорексия, тошнота Мышечная слабость Патогенез анемии при ХПН Дефицит эритропоэтина Снижение чувствительности костного мозга Дефицит железа Угнетение эритропоэза Укорочение жизни эритроцитов Внутрисосудистый гемолиз эритроцитов Желудочно-кишечные кровотечения АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Гиперпродукция ренина Уменьшение образования вазодилятаторных простагландинов в почках Уменьшение нейтральных липидов почек Ограничение экскреции натрия Увеличение внеклеточной жидкости УРЕМИЧЕСКАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ Бессонница Рассеянность Неспособность к концентрации внимания Потеря памяти Галлюцинации Судороги ПОЧЕЧНАЯ ОСТЕОДИСТРОФИЯ Фиброзно-кистозный остеит Остеомаляция Остеосклероз Остеопороз УРЕМИЧЕСКИЕ ТОКСИНЫ Мочевина Производные гуанидина – креатин, креатинин Ароматические соединения – фенол, индол Конъюгированные аминокислоты Низкомолекулярные пептиды Пептидные гормоны – инсулин, глюкагон, гастрин, паратгормон, вазопрессин, АКТГ, соматотропный гормон, ангиотензин