Гепатит А и Е Доцент, к.м.н. Умиров С.Э. Вирусные гепатиты - эволюция знаний «Инфекционный» А Е Вирусные гепатиты «Сывороточный» Передающийся фекально-орально Ни А – ни - В В D С F, G ? и другие Передающийся парентерально 21 Основные характеристики вирусных гепатитов 22 ТИП ГЕПАТИТА А В С Д Е Источник вируса Стул Кровь/прои зводные крови Кровь/про изводные крови Кровь/про изводные крови Стул Путь передачи Фекальнооральный Через кожу и слизистые Через кожу и слизистые Через кожу и слизистые Фекальнооральный Хроническая инфекция Нет Да Да Да Нет Профилактика Иммуниза ция до и после контакта Иммунизац ия до и после контакта Скрининг доноров крови, изменение поведения риска Иммуниза ция до и после контакта, изменение поведения риска Обеспечение безопасной питьевой водой 3 26 Гепатит А – клинические особенности Инкубационный период В среднем 30 дней Интервал 15-50 дней Желтуха в разных возрастных группах <6 лет <10% 6-14 лет 40-50% > 14 лет 70-80% Фульминантный гепатит Холестатический гепатит Возвратный гепатит Нет Осложнения Хроническая инфекция Летальность при гепатите А в разных возрастных группах Возраст (лет) Летальность (на 1000) <5 3,0 5-14 1,6 15-29 1,6 30-49 3,8 >49 17,5 Всего 4,1 27 82 Гепатит Е – Клинические особенности Инкубационный период: В среднем 40 дней Интервал 15-60 дней Летальность: В целом – 1%-3% Беременные женщины15%-25% Тяжесть заболевания: Увеличивается с возрастом Хронизация: Не наблюдается 28 Инфекция, обусловленная вирусом гепатита А Типичный серологический профиль Уровень маркеров АЛТ Общие анти-HAV ВГА в фекалиях IgM анти -HAV 0 1 2 3 4 5 6 Месяцы после контакта 12 24 Концентрация вируса гепатита А в различных средах организма моча слюна сыворотка стул 0 10 0 20 2 10 4 10 40 6 10 60 8 10 80 10 10 Инфекционные дозы (число вирусных частиц на мл) 100 29 30 Передача вируса гепатита А • Тесный личный контакт (например, бытовой, половой контакт, контакт в детских учреждениях) • Зараженные продукты питания, вода (например, инфицированная при раздаче пища, сырые моллюски) • Контакт с кровью (редко) (например внутривенное применение наркотиков, переливание крови) 35 Источники инфекцирования вирусом гепатитом А33 во взаимно исключающих группах, США,1983-93 25 30 Личный контакт 20 Детские учреждения 15 Зарубежн. поездки 5 10 Наркоманы Вспышки 0 П р о ц е н т с л у ч а е в 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 Механизмы передачи вирусом гепатита А в мире 34 Эндемич- ЗаболеВозрастной пик Механизмы ность ваемость инфицирования передачи Высокая Низкая до высокой Раннее детство Котактно-бытовой; вспышки нехарактерны Умеренная Высокая Позднее детство\ юность Котактно-бытовой; пищевые и водные вспышки Низкая Низкая Молодые люди Котактно-бытовой; пищевые и водные вспышки Очень низкая Очень низкая Взрослые Путешественники; вспышки нехарактерны 10 32 Возрастная структура заболеваемомти гепатитом А, США,1983-93 25 (на 1000,000 населения) Зарегистрированные случаи 30 20 5-14 лет 15 15-24лет 25-39лет 10 0-4 лет 5 >40 лет 0 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 84 Гепатит Е Эпидемиологические особенности • Большинство вспышек связаны с питьевой водой, загрязненной фекалиями • Минимальная передача через личный контакт • Больные в США обычно имеют в регионы, эндемичные по ГЕ Исследования профилактической эффективности вакцины гепатита А Вакцина HAVRIX R (SKB) 2 дозы 360 EL.U. VAQTA TM (Merck) 1доза 25 units 36 Место\ эффективность Возрастная вакцины N группа (95% Cl) Таиланд 38,157 94% 1-16 лет (79%-99%) Нью – Йорк 2-16 лет 1,037 100% (85%-100%) 37 Стратегии вакцинации против гепатитат А Эпидемиологические положения • Многие случаи возникают среди населения в виде групповых вспышек – в большинстве случаев фактор риска не выявлен – наивысшая заболеваемость в возрасте 5-14 лет – дети служат резервуаром инфекции • Лица с повышенным риском инфицирования – путешественники – мужчины-гомосексуалы – лица, применяющие иныекционные наркотикт Плановая вакцинация детей против гепатита А 38 • Преимущества – установленная система проведения вакцинации – вакцинация до наступления периода риска – возможность перерыва передачи инфекции • Нерешенные вопросы / на рассмотрении – – – – иммуногенность у младенцев разработка комбинированных вакцин продолжительность защиты эффективность затрат 39 Рекомендации ACIP-Вакцина гепатита А Вакцинация до инфицирования • Лица с повышенным риском инфицирования – путешественники в регионы со средней и высокой эндемичностью ВГА – мужчины-гомосесуалы и бисексуалы – Наркоманы – Лица с хроническими заболеваниями печени • Группы населения с высокой заболеваемостью гепатитом А (например, коренные жители Аляски, американские индейцы) – плановая вакцинация детей Особенности вспышек гепатита А среди групп населения Тип популяции Превалентность Анти-HAV С высокой заболеваемостью <5 ЛЕТ 30%40% >15 ЛЕТ 70%-100% Со средней заболеваемостью <5 ЛЕТ 10%25% >15 ЛЕТ < 50% Обычный возраст пациентов 5-14ЛЕТ 5-29ЛЕТ Показатель Периодичзаболеваемо- ность вспышек сти на 100,000 700-1000 50-200 5-10ЛЕТ ПЕРИОДИЧЕСКИ 40 Группа населения ЧЕТКО ОПРЕДЕЛЕНА ГЕОГРАФИЧЕСКИ ИЛИ ЭТНИЧЕСКИ МЕНЕЕ ОПРЕДЕЛЕНА, ЧЕМ В ПОПУЛЯЦИЯХ С ВЫСОКОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОС ТЬЮ Рекомендации ACIP- Вакцина против гепатита А 41 Контроль вспышек среди групп населения –С высокой заболеваемостью • Плановая вакцинация детей младших возрастных групп • Ускоренная вакцинация старших детей 42 Со средней заболеваемостью • Целевая вакцинация может быть рассмотрена для групп населения или регионов с высокой заболеваемостью (например, специфические возрастные группы, участки переписи населения, наркоманы) • Факторы для рассмотрения: – возможность вакцинации целевых групп – стоимость программы – способность поддержания вакцинации детей Превакцинальное тестирование 43 • Необходимо рассмотреть: – стоимость вакцины – стоимость серологических тестов (включая посещение) – преваленость инфекции – влияние тестирования на соблюдение вакцинации • Может быт экономически выгодно для применения у: – взрослых, рожденных или живших в высоко эндемичных регионах – взрослых >40 лет – Старших подросткрв и молодежи в определенных группах (американские индейцы, коренные жителт Аляски, жители Тихоокеанских островов) 44 Поствакцинальное тестирование • Не рекомендовано из-за высокого иммунного ответа среди вакцинированных • Нет коммерческого теста для измерения ответа на вакцинацию Рекомендованные дозы и схемы введения 45 вакцины гепатита А «HAVRIX » R Группа Возраст Число Дозы доз EL.U.(ml) Схема (месяцы) Дети и 2-18 лет подростки 3 360 (0,5) 0,1 ,6-12 Взрослые >18 лет 2 1,440(1,0) 0,6-12 Профилактика гепатита АИммуноглобулин • До инфицирования – Путешественники в регионы средней и высокой эндемичночности по ВГА – После воздействия (в течение 14 дней) Рутиная – Члены семьи и другие близкие контакты Отдельные ситуации – Учреждения (например, детские) – Заражение от одного источника (например, пища, приготовленная инфицированным работником) 46 Профилактика и контрольные меры для лиц, выезжающих в регионы, эндемичные по ГЕ • Избегать употребления питьевой воды неизвестной степени чистоты (в т. ч.напитки со льдом), сырых моллюсков и фруктов/овощей, очищенных или приготовленных не самим путешественником • ИГ, приготовленный из крови доноров, проживающих в западных странах не предотвращает инфекцию • Эффективность ИГ, приготовленного из крови доноров, проживающих в эндемичных регионах неизвестна • Вакцина? 86