Пациент 32-летнего возраста с пароксизмами ФП

CASO CLINICO 1


Пациент 32-летнего возраста с пароксизмами
ФП 3-х летней давности.
У пациента дважды проводилась
кардиоверсия – 1 электрическая и 1
фармакологическая. Пациент принимал
лечение бета-блокаторами, флекаинидом и
амиодароном (был отменен по причине
побочных эффектов – боль в конечностях,
гипертироидизм).
CASO CLINICO 1
CASO CLINICO 1
HOLTER
Частая наджелудочковая экстрасистолия и пробежки ФП с высокой
частотой желудочкового ритма.
CASO CLINICO 1
В течении последних 6 месяцев отмечалось
повышение длительности и количества
приступов ФП.
 При Холтеровском мониторировании,
синусовый ритм с частыми авто
лимитирующимися эпизодами ФП с высокой
частотой желудочкового ритма и симптомами.
 Необходимо принять решение по ведению
этого пациента.

CASO CLINICO 1
CASO CLINICO 1
Таким образом, это пациент 32-летнего
возраста с приступами ФП 3-летней давности
с необходимостью кардиоверсии. Принимал
лечение, которое привело к побочным
эффектам.
 В течении последних 6 месяцев повысилось
число и длительность эпизодов. При ХМ:
синусовый ритм с частыми авто
лимитирующими эпизодами ФП с высокой
частотой желудочкового ритма с симптомами.

CASO CLINICO 1
Пациент был направлен на РЧ изоляцию
легочных вен, которая привела к
купированию ФП.
 В настоящий момент (через 6 месяцев)
пациент без медикаментозного лечения и без
необходимости повторной аблации.

CASO CLINICO 2

Пациент 64-летнего возраста с
ИБС и ангиопластикой передней
нисходящей артерии в 2005 году,
слабостью синусового узла и
множественными паузами ритма
(более 3 сек), по причине чего в
2006 году был имплантирован
ЭКС с системой «Home
Monitoring».
 В течении 2007 и 2008 годов у пациента
возникли симптомы СН II-III ФК.
ЭхоКГ: дилатационная
кардиомиопатия, ФВ ЛЖ 38%.
Были назначены карведилол,
эналаприл, статины, амиодарон и
аспирин
В июле 2008 года не было зарегистрировано
эпизодов ФП
EL 20 DE DICIEMBRE DEL 2008, SE RECIBIO UN SMS DESDE EL
CENTRO DE HM, INFORMANDO EPISODIOS SOSTENIDOS DE FA
REGISTRADOS POR EL DISP0SITIVO
ФП
12
14
16
18
20
22
00
2
4
6
8
10
12
14
16
CASO CLINICO 2

Проведен телефонный опрос пациента,
который подтвердил симптомы, длившиеся
около 2 мин (со спонтанным купированием).

Пациент был направлен в клинику, ему была
назначена коронарография, показавшая
обструкцию (85%) правой венечной артерии.
Проведено стентирование этой артерии.
CASO CLINICO 2
Что бы вы назначили в этом случае:
a- Сцинтиографию миокарда
b. Холтеровское мониторирование
c. ЭФИ
d. Подбор медикаментозное лечение

CASO CLINICO 2


A. На сцинтиографии миокарда не обнаружено
ишемии, однако ФВ ЛЖ составила 30%.
Б. При Холтеровском мониторировании
зарегистрирован синусовый ритм,
перемежающийся с ритмом пейсмекера (AS-VP
38% - AP-VP 44%) и множественные эпизоды ФП с
высокой частотой желудочкового ритма (62%
регистра), многие из этих эпизодов сопровождались
симптомами. Средняя ЧСС составила 93 уд/мин.
CASO CLINICO 2

Таким образом, это пациент 64-летнего
возраста с ИБС (со стентированием 2-х
венечных артерий), с пейсмекером DDDR,
дилатационной кардиомиопатией со
сниженной ФВ ЛЖ, со стойкими
симптоматическими эпизодами ФП с
высокой частотой желудочкового ритма.
CASO CLINICO 2
Каковы ваши дальнейшие действия?
 А. Контроль ЧСС
 Б. Контроль ритма
 В. Аблация АВ-узла
 Г. Изоляция легочных вен
 Д. Сердечная ресинхронизация

CASO CLINICO 2

Было предположено, что ФП с высокой
частотой желудочкового ритма
спровоцировала вторичную ишемию
миокарда. Несмотря на медикаментозное
лечения, не удалось контролировать ЧСС.
Поэтому, было решено провести РЧ аблацию
АВ-узла.
CASO CLINICO 2
В течении 8 месяцев после аблации АВузла улучшилась ФВ ЛЖ и
функциональный класс сердечной
недостаточности.
 Было решено отстрочить
обследование пациента по поводу
имплантации кардиоресинхронизатора.

CASO CLINICO 3

Пациент 73-летнего возраста, в анамнезе
ОИМ (5 лет назад) с пароксизмальной ФП.
По поводу ФП принимал ААП с
последующей изоляцией ЛВ (с частичным
успехом). В настоящий момент у пациента
хроническая ФП с ЧСС 70-135, лечение
бета-блокаторами, дигоксином,
антагонистами кальция (с побочными
эффектами, приведшими к отмене
препарата).
CASO CLINICO 3

Пациент 73-летнего возраста, в анамнезе
ОИМ (5 лет назад) с пароксизмальной ФП
(лечение амиодароном). В настоящий
момент у пациента хроническая ФП с ЧСС
70-135, лечение бета-блокаторами,
дигоксином, антагонистами кальция (с
побочными эффектами, приведшими к
отмене препарата).
CASO CLINICO 3

Год назад - ФВ ЛЖ 35%

В течении прошлого года пациент с
симптомами СН II-III ФК и эпизодами
стенокардии при физической нагрузке

Умеренная артериальная гипертензия

Лечение: карведилол, эналаприл,
аценокумарол, диуретики и низкие дозы
дигоксина (0,125 мг/д).
CASO CLINICO 3

АД 138/70, ЧСС 95 уд/мин, без хрипов в
легких, ритма галопа, ни отеков.
Лабораторный анализ крови:
гемограмма и электролиты без
особенностей, креатинин 1,8 мг/дл.

Протромбиновое время в
терапевтическом ранге.
CASO CLINICO 3
Что бы вы предприняли в этот момент?
a) Эргометрия
b) ЭхоКГ
c) Сцинтиография миокарда
d) Холтеровское мониторирование
e) Коронарография?
f) Подбор медикаментозного лечения
g) РЧ аблация
h) Аблация АВ с имплантацией пейсмекера

CASO CLINICO 3

При ХМ: синусовый ритм,
множественные эпизоды ФП с частотой
желудочкового ритма 60-150 уд/мин,
частые мономорфные ЖЭ.
CASO CLINICO 3

Учитывая клиническое состояние
пациента (функциональный класс,
сниженную ФВ ЛЖ, симптомы) было
решено продолжать медикаментозное
лечение, направленное на контроль
ритма. В случае неудачи – переход на
контроль частоты желудочкового
ритма.