Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Психоэмоциональные расстройства и возможности их выявления и коррекции в центрах здоровья Курсаков А.А., Аушева А.К., к.м.н. Распространенность тревожных и депрессивных расстройств Суммарная распространенность расстройств тревожно-депрессивного спектра в общемедицинской сети – 21 % Тревожнодепрессивные расстройства Другие психические расстройства Психически здоровые Ustun and Sartorius, 1995 Частота признаков тревоги и депрессии у больных АГ и ИБС («КООРДИНАТА») Тревога Субклиника Норма АГ Депрессия 30% 37% Норма 41% Субклиника 29% 59% 63% 30% 33% Клиника Клиника Тревога Депрессия Субклиника Норма Норма Субклиника 26% ИБС 28% 35% 36% 64% 65% 37% Клиника 38% Клиника “Грустная” триада общемедицинских клиник Опросник здоровья пациента Баллы 15 Чистые формы: Депрессия = 26% Тревога = 43% Соматизация = 46% 15 клиник (n =2091 пациент) Lowe et al, 2008 Причины недостаточного выявления психических расстройств Со стороны пациентов: • Недостаточное осознание наличия психических расстройств. • Фиксация на физических аспектах своего состояния. • Предположение о возможности самостоятельного совладания с психическим дистрессом, без обращения к специалистам. ВОЗ, 2011 Причины недостаточного выявления психических расстройств Со стороны врачей: • Недостаток знаний по вопросам психического здоровья • Невнимание к психологическим аспектам состояния соматических пациентов ВОЗ, 2011 Причины недостаточного выявления психических расстройств Со стороны общества в целом: • Стигматизация • Дискриминация • Заблуждения о природе и сущности психических расстройств Скрининг на предмет тревоги и депрессии • Госпитальная шкала тревоги и депрессии (ГШТД, HADS) • 0-7 баллов – норма • 8-10 баллов – субсиндромальная тревога или депрессия • >11 баллов – клинически выраженная депрессия или тревога Скрининг на предмет тревоги и депрессии Клинически выраженную депрессию позволяют более чем с 80 % чувствительностью выявить два следующих скрининговых вопроса (Whooley et al., 1997). Часто ли Вас беспокоило в течение последнего месяца: 1) плохое настроение, подавленность или безнадежность? 2) снижение интереса к привычной деятельности или удовольствия от нее? Симптомы депрессии (МКБ-10) Как минимум два из трех нижеперечисленных симптомов: 1. Сниженное (депрессивное) настроение 2. Утрата интересов или удовольствия от деятельности, обычно приятной для данного индивида (ангедония) 3. Упадок сил или повышенная утомляемость Дополнительные симптомы (как минимум четыре): 1. Неуверенность в себе или снижение самооценки 2. Необоснованное самообвинение или чувство вины 3. Повторяющиеся мысли о смерти или самоубийстве или любые проявления суицидального поведения 4. Затруднение мышления или концентрации внимания (нерешительность и склонность к сомнениям) 5. Психомоторная заторможенность или возбуждение 6. Любые нарушения сна 7. Снижение или повышение аппетита и массы тела Частота встречаемости тревожных и депрессивных состояний в центре здоровья ГНИЦ ПМ (n=339) HADS тревога HADS депрессия 0–7 N 216 % 63,6 N 266 % 78,47 8 – 10 59 17,5 50 14,75 11 – 21 64 18,9 23 6,78 Баллы по подшкалам Немедикаментозные методы коррекции легких психических расстройств • Нормализация режимов труда – отдыха; сна – бодрствования • Физическая активность • Лечение соматических заболеваний • Консультация психотерапевта или психолога • Психологическая поддержка: – Обучение релаксации и аутотренингу – Элементы психотерапии – Помощь в решении проблем – Нормализация семейных отношений Препараты, доступные для назначения в условиях центров здоровья • • • Антидепрессанты группы СИОЗС – Сертралин – Эсциталопрам – Флувоксамин – Флуоксетин – Пароксетин Небензодиазепиновые анксиолитики: – Афобазол – Гидроксизин – Этифоксин Бензодиазепиновые анксиолитики – Тофизопам Антидепрессанты группы СИОЗС: • Не вызывают лекарственной зависимости • Имеют незначительные побочные эффекты, безопасны при амбулаторном назначении • Начинают действовать через 1-2 недели от начала систематического приема • Следует назначать, начиная с малых доз, с постепенной титрацией до эффективных • Назначаются курсом длительностью не менее 1,5 месяцев, при необходимости до 6 месяцев и более • Иногда следует отменять, постепенно снижая дозу Принципы назначения анксиолитиков и других седативных средств • Назначение с минимальных терапевтических доз • Постепенное снижение дозы для профилактики синдромов отмены и отдачи • Длительность непрерывного лечения – не более трех недель (опасность формирования зависимости и толерантности) Клинический случай • Пациентка Л.И., 63 года. Обратилась в центр здоровья ГНИЦ ПМ для обследования в связи с сильной слабостью, недомоганием. • Терапевтом проведен скрининг на предмет тревоги и депрессии, выявлены высокие баллы по шкале HADS: тревога – 9, депрессия – 14. В связи с высокой вероятностью депрессивного расстройства пациентке была рекомендована консультация психотерапевта. Клинический случай • На консультации предъявляет жалобы на отсутствие сил и желания выполнять повседневные дела, выходить на улицу. Называет свою квартиру и быт запущенными по причине собственной «непреодолимой лени». Отмечает сниженное («паршивое») настроение, апатию, безразличие к окружающему, болевые ощущения в различных частях тела. Сообщает, что все, что раньше радовало, больше не приносит удовольствия: перестала посещать культурные мероприятия, общаться с приятельницами. Засыпает с трудом по 4-5 часов, отсутствует «чувство сна». Аппетит снижен, однако масса тела в последнее время не менялась. • Внешне выглядит несколько неухоженной, пренебрегает макияжем. Темп речи и движения замедлены, пациентка производит впечатление вялой, малоподвижной. Голос тихий, говорит мало. Наличие суицидальных мыслей и намерений отрицает, но сообщает, что жизнь представляется ей малоценной и бессмысленной после смерти матери. Винит себя в том, что была не достаточно внимательна к ее состоянию. • [28 баллов по шкале депрессии Бека] Клинический случай • Данное состояние развилось постепенно после того, как 1,5 года назад умерла мать пациентки, которая в течение последних 4-х лет жизни тяжело болела и требовала постоянного внимания и ухода. В тот период пациентка уже испытывала некоторые из депрессивных симптомов, в том числе нарушения сна. • Из анамнеза известно, что пациентка никогда не была замужем и не имела детей. Всегда была ответственной и трудолюбивой, успешной на работе. В возрасте 16 лет перенесла гибель брата, после чего стала еще ближе с матерью, боялась ее потерять. • 8 лет назад перенесла онкогинекологическое заболевание, по поводу которого была успешно прооперирована и получала курс химиотерапии. После болезни перестала работать, что также явилось стрессовым событием. • За несколько месяцев до обращения в ЦЗ обращалась к неврологу, принимала кортексин, без значимого эффекта. Клинический случай • Диагноз: депрессивный эпизод средней степени тяжести, затяжной. • Назначен сертралин 25 мг с постепенной титрацией дозировки до 75 мг в сутки. На фоне лечения в первые несколько дней отмечалась сухость во рту и легкое подташнивание. К концу первого месяца несколько углубился сон, стали появляться «просветы» хорошего настроения, однако оставалась «лень», отсутствие мотивации к деятельности. Решено поднять дозу до 100 мг в сутки. Еще через 2 недели сообщает о значительном улучшении настроения, постепенном появлении активности. Стала снова ходить в театры, встречаться с подругами. Еще через 2 недели состояние практически вернулось к доболезненному. Сохраняются только умеренные нарушения сна. [13 баллов по шкале депрессии Бека]. • Рекомендован дальнейший прием антидепрессанта для стабилизации эффекта, наблюдение у психотерапевта ЦЗ. Спасибо за внимание! Жду Ваших вопросов и комментариев на alexander.kursakov@gmail.com