ХОЛЕЦИСТИТ. ЖЕЛЧНО-КАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. ХОЛАНГИТ

ХОЛЕЦИСТИТ.
ЖЕЛЧНО-КАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ.
ХОЛАНГИТ
ХОЛЕЦИСТИТ. ЖЕЛЧНО-КАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. ХОЛАНГИТ
1. Определение
Холецистит (cholecystitis) –
воспаление желчного пузыря
Желчно-каменная болезнь
(cholelithiasis) – заболевание при котором
в желчном пузыре (и реже в желчных
протоках) присутствуют желчные камни
Холангит (cholangitis) – воспаление
внутри- и внепеченочных
желчевыводящих путей
ХОЛЕЦИСТИТ. ЖЕЛЧНО-КАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. ХОЛАНГИТ
2. Историческая справка
Известно описание желчных камней с 14
века, в 16 веке на трупах человека они
описаны Везалием (Vesalius), в 18 веке –
Морганьи (Morgagni) и Бургав (Boerhaave), в
начале 19 века Шеврей (Chevreuil) открыл
холестериновую природу камней. Ридель
(Riedel) в 1909 г. и О.С.Бакастова в 1922 г.
провели исследования по бескаменному
холециститу. Эти заболевания активно
изучали отечественные ученые С.П.Федоров,
А.В.Мартынов, И.Г.Руфанов, С.М.Рысс,
А.В.Смирнов, Б.В.Петров, за рубежом – Кehr,
Kаrte, Glenn.
ХОЛЕЦИСТИТ. ЖЕЛЧНО-КАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. ХОЛАНГИТ
3. Распространенность
Холецистит – встречается в 6-7 случаях
на 1000 населения, женщины болеют им в 3
раза чаще мужчин.
Желчно-каменная болезнь – камни
желчного пузыря встречается на секции у
11,2% всех умерших, колебания в различных
регионах – различное, зависит от
потребления холестеринсодержащих
продуктов, других особенностей питания.
Большая частота – у женщин: в 6 раз. С
возрастом частота – нарастает. Чаще первые
признаки в возрасте от 30 до 55 лет.
Холангит – наблюдается чаще у женщин, в
возрасте от 20 до 60 лет, но может
встречаться и в детстве и в старости.
ХОЛЕЦИСТИТ. ЖЕЛЧНО-КАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. ХОЛАНГИТ
4. Этиология.
Холецистит:
4.1. Инфекция (кишечная палочка,
энтерококки, стафилококки, стрептококки,
иногда клебсиелла, клостридии), в трети
случаев – смешанная
4.2. Повреждение стенки желчного
пузыря – химическими агентами (при стазе
желчи – камни, перекручивание желчного
пузыря), соком поджелудочной железы при
рефлюксе, при нарушении циркуляции
крови в питающих сосудах с фокальными
инфарктами, химически измененной
желчью (нарушение соотношения
фосфолипазы и лецитина)
ХОЛЕЦИСТИТ. ЖЕЛЧНО-КАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. ХОЛАНГИТ
4.3. Пищевые аллергены
Желчно-каменная болезнь:
4.4. Нарушение обмена веществ:
избыточное питание, (в том числе
избыточность холестерина в пище), ведущее
к ожирению, малоподвижный образ жизни –
но не всегда это так
4.5. Большая частота у женщин
объясняется – беременностями
(позиционно, гиперхолестеринемия в конце
беременности), грудным типом дыхания,
климаксом, применением оральных
контрацептивов
ХОЛЕЦИСТИТ. ЖЕЛЧНО-КАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. ХОЛАНГИТ
4.6. Наследственность.
Гиперхолестеринемия. Наличие в семье
болезни Крона, сахарного диабета
4.7. Заболевания соседних органов:
рубцевание язвы 12-перстной кишки,
дуодениты, запоры, опухоли и кисты,
резекция подвздошной кишки (уменьшение
пула желчных кислот)
4.8. Паразиты кишечника: аскариды,
печеночные двуустки, лямблии
4.9. Нарушение нервной регуляции
холестеринового обмена, кинетики желчных
путей (дискинезии)
4.10. Серповидноклеточная анемия
(хронический гемолиз)
ХОЛЕЦИСТИТ. ЖЕЛЧНО-КАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. ХОЛАНГИТ
Холангит:
4.11. Микробы кишечной и
паракишечной групп (ранее часто –
брюшнотифозная палочка)
4.12. Простейшие (лямблии), кишечные
паразиты (печеночная двуустка,
аскариды)
4.13. Вирусы (при болезни Боткина)
ХОЛЕЦИСТИТ. ЖЕЛЧНО-КАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. ХОЛАНГИТ
5. Патогенез
5.1. Распространение инфекции при
холециститах и холангитах:
1) Энтерогенный путь – восходящий
путь из кишечника: заболевания
желудочно-кишечного тракта, изменения
желчного протока (дистопия, закупорка,
сращение), сдавление общего желчного
протока и фатерова сосочка увеличенной
поджелудочной железой (рак головки,
фиброз и др.) – дуодено-билиарный
рефлюкс.
ХОЛЕЦИСТИТ. ЖЕЛЧНО-КАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. ХОЛАНГИТ
2) Гематогенный путь – нисходящий:
по печеночной и воротной венам из
отдаленных участков (миндалины,
кариозные зубы).
3) Лимфогенный путь – по
лимфососудам при аппендиците,
правостороннем копростазе.
ХОЛЕЦИСТИТ. ЖЕЛЧНО-КАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. ХОЛАНГИТ
5.2. Основа патогенеза холецистита –
состояние реактивных систем, аллергия,
нарушение нервных аппаратов,
ответственных за трофику тканей и
моторную функцию желчного пузыря.
Нарушение кровообращения стенки
желчного пузыря при гипертонической
болезни, атеросклерозе, узелковом
периартериите могут вести к холециститу.
Соотношение холаты/холестерин: в
норме = 15/1, при ЖКБ – 6/1.
ХОЛЕЦИСТИТ. ЖЕЛЧНО-КАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. ХОЛАНГИТ
5.3. При желчно-каменной болезни –
желчная колика зависит не столько от
количества и объема, сколько от их
положения в просвете пузыря. На дне его
лежащие камни, как правило, «молчат».
При передвижении к шейке пузыря растет
растяжение его (иногда увеличение в 1,5
раза), за счет спазма сфинктеров
Люггенса или Одди или закупорки
пузырного протока камнями.
ХОЛЕЦИСТИТ. ЖЕЛЧНО-КАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. ХОЛАНГИТ
При внезапном сильном растяжении –
возникает острая боль (колика), при
медленном – ощущение тяжести или
давления.Через протоки и сфинктеры могут
проходить камни диаметром до 5–6 мм. В
патогенезе колики, таким образом ведут
симптомы дискинезии желчного пузыря из-за
воспаления или др. причин, воздействующих
на рецепторные поля. Поэтому часто колику
провоцируют: пред- и постменструальный
период, интеркуррентные инфекции, после
родовый период.
ХОЛЕЦИСТИТ. ЖЕЛЧНО-КАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. ХОЛАНГИТ
Провокаторами выступают прием
жирной пищи, тряская езда, физическое
напряжение.
5.4. Холангит развивается, когда
сосуществуют два фактора:
инфекция и застой желчи. Дисхолия и
бактериохолия могут вызывать
безжелтушные формы холангита,
присоединение холестаза
обусловливает желтушную его форму.
ХОЛЕЦИСТИТ. ЖЕЛЧНО-КАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. ХОЛАНГИТ
6.
Анатомия
анатомия
и
7. Классификация
патологическая
ХОЛЕЦИСТИТ. ЖЕЛЧНО-КАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. ХОЛАНГИТ
8. Клиническая картина
8.1. Холецистит
О с т р ы й х о л е ц и с т и т в 90–95 %
случаев развивается при обструкции протока
вклинением камня, либо вторично при
сальмонеллезе, травме, сепсисе. Начинается
приступом печеночной колики, тошнотой,
рвотой, повышением температуры тела,
нейтрофильным лейкоцитозом,
палочкоядерным сдвигом влево, ускорением
СОЭ, при осмотре могут быть симптомы
раздражения брюшины, напряжение брюшных
мышц. Желтуха в 20 % случаев. Наблюдение
желательно осуществлять хирургом, так как
гнойный, флегмонозный и гангренозный
холециститы, в которые может быстро перейти
катаральный процесс, нуждаются в
оперативном лечении. Подробно
рассматривается в программе хирургических
болезней.
ХОЛЕЦИСТИТ. ЖЕЛЧНО-КАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. ХОЛАНГИТ
Хронический холецистит–
развивается или из острого, или
самостоятельно.
Выделяют 3 клинические формы:
латентную (вялотекущую), рецидивирующую
и гнойно-язвенную.
В 70 % случаев параллельно течет
панкреатит, холангит. Н.Д.Стражеско
пользовался термином
«холецистоангиохолит», А.Л.Мясников –
«ангиохолецистит», А.Я.Губергриц –
«холангиогепатит», бытуют термины
«гепатохолецистит», «холецистопанкреатит».
ХОЛЕЦИСТИТ. ЖЕЛЧНО-КАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. ХОЛАНГИТ
Симптомы:
Жалобы – на тупые, ноющие боли в
правом подреберьи, постоянные, или
возникающие через 1–3 часа после
приема жирной или жареной пищи,
приема алкоголя. Провоцируют
обострение также кишечные инфекции,
переохлаждение.
Иногда боли отсутствуют, имеется лишь
тяжесть в подложечной области и
диспептические явления.
Раздражительность, бессонница
(желчный характер).
ХОЛЕЦИСТИТ. ЖЕЛЧНО-КАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. ХОЛАНГИТ
Иррадиация болей – в правое плечо,
шею, правую лопатку. Иногда
приступообразно – по типу желчной
колики усиление болей.
Диспептические явления – горечь и
металлический вкус во рту, отрыжка
воздухом, тошнота, метеоризм, смена
запоров поносами.
При поражении печеночной ткани может
отмечаться желтуха.
При осмотре – язык бывает обложен
бело-желтым налетом, вздутие живота.
ХОЛЕЦИСТИТ. ЖЕЛЧНО-КАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. ХОЛАНГИТ
При перкуссии живота – признаки
метеоризма.
В правом подреберьи некоторое
мышечное напряжение.
При обострении положительные
симптомы:
Грекова-Ортнера – боль в области
желчного пузыря при легком
поколачивании ребром ладони по правой
реберной дуге
ХОЛЕЦИСТИТ. ЖЕЛЧНО-КАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. ХОЛАНГИТ
Образцова-Мерфи – усиление боли при
пальпации желчного пузыря в момент
глубокого вдоха, прерывающегося от боли,
когда большой палец левой кисти врача
находится в проекции желчного пузыря, а
остальные пальцы на краю реберной дуги
Курвуазье – при пальпации определяется
увеличение желчного пузыря, выступающего
из-под края печени
Пекарского
–
болезненность
при
надавливании на мечевидный отросток из-за
раздражения солнечного сплетения
Мюсси-Георгиевского
(френикуссимптом)
–
болезненная
пальпация
надключичной
области
справа
между
ножками m. sternocleidemastoideus
ХОЛЕЦИСТИТ. ЖЕЛЧНО-КАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. ХОЛАНГИТ
Боаса – болезненность при пальпации
паравертебральной зоны на уровне 9–10
грудных позвонков на 3–4 см правее от
позвоночника (в зоне гиперестезии
соответствующей зоны Захарьина-Геда)
Чонаша – пальпаторная зона
повышенной чувсвительности у места
прикрепления трапециевидной мышцы в
затылочной области справа.
Захарьина – болезненность при
надавливании или поколачивании
проекции желчного пузыря на переднюю
брюшную стенку.
ХОЛЕЦИСТИТ. ЖЕЛЧНО-КАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. ХОЛАНГИТ
Василенко – резкая боль при
поколачивании в области желчного
пузыря на высоте вдоха.
Точки Кера болезненность – места
пересечения реберной дуги справа и
наружного края прямой мышцы живота
справа
При обострении – повышение
температуры тела, нейтрофильный
лейкоцитоз, ускорение СОЭ.
ХОЛЕЦИСТИТ. ЖЕЛЧНО-КАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. ХОЛАНГИТ
Дуоденальное зондирование: пузырная
фракция «В» часто не получается из-за
пузырного рефлюкса, иногда темнее, чем
«А» и «С», мутная. Микроскопически
слизь, клетки десквамированного
эпителия, «лейкоциты» (ядра клеток
дуоденального эпителия из-за их
аутолиза. Могут быть лямблии, их цисты.
Выделяется микрофлора
бактериологически, но она
малоинформативна.
ХОЛЕЦИСТИТ. ЖЕЛЧНО-КАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. ХОЛАНГИТ
Холецистография: изменение формы
желчного пузыря, нечеткое изображение
из-за нарушения концентрационной
способности слизистой оболочки, после
дачи холецистокинетика (2 яичных
желтка) – недостаточность сокращения
желчного пузыря. Признаки
перихолецистита (затрудненная
смещаемость пузыря).
ХОЛЕЦИСТИТ. ЖЕЛЧНО-КАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. ХОЛАНГИТ
Ультразвуковое исследование:
утолщение стенок желчного пузыря до 8–20
мм, возможно нахождение конкрементов,
увеличение размеров (более 7–8 см в длину,
4,5 см в поперечнике), слоистость стенки,
эхонегативные пузырьки до 2 мм
(локальное скопление экссудата), внутри
пузыря эхопозитивные включения,
хлопьевидные (сгустки желчи и фибрина,
детрит, кристаллы холестерина),
ультразвуковой симптом Мерфи
(болезненность при надавливании датчиком
на зону пузыря). При отложении извести в
стенку – картина фарфорового пузыря.
Трудоспособность: В период обострения
холецистита 2–3 недели больные
нетрудоспособны.
ХОЛЕЦИСТИТ. ЖЕЛЧНО-КАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. ХОЛАНГИТ
8.2. Желчно-каменная болезнь
Жалобы на разлитую боль по всему
животу, или в правом подреберьи, в точке
желчного пузыря, под правой лопаткой.
Иррадиация в те же точки, что при
обострении хронического холецистита.
Иногда в область сердца, провоцируя
приступ стенокардии, либо симулируя его,
отмечается брадикардия, экстрасистолия.
Тошнота, рвота, вздутие живота, задержка
стула и мочеиспускания, повышение
температуры тела на некоторое время,
преходящий лейкоцитоз, преходящая
желтуха, а при обтурации протока – стойкая
механическая желтуха (сл. 5).
ХОЛЕЦИСТИТ. ЖЕЛЧНО-КАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. ХОЛАНГИТ
В межприступном периоде – ноющие
боли в правом подреберьи, отрыжка,
метеоризм, горечь во рту.
При внешнем осмотре – часто
повышенного питания.
Симптомы Ортнера, Мерфи, Курвуазье,
Пекарского, Мюсси-Георгиевского,
Ионаша. Боаса, Захарьина резко
положительны во время приступа колики.
В межприступном периоде – слабо
положительны.
ХОЛЕЦИСТИТ. ЖЕЛЧНО-КАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. ХОЛАНГИТ
Длительность – от нескольких минут до
дней, с частотой от 1–2 раз в день до 1–2 раз
в течение жизни. Обычный виновник –
мелкие конкременты.
Дуоденальное зондирование: кристаллы
холестерина.
Ультразвуковое исследование: точность
его 95-98%, выявляются камни округлой
формы с акустической тенью дистальней
камня, при перемене положения тела они
смещаются, при присоединении воспаления
– соответствующая картина. При
отключенном желчном пузыре –
конкременты заполняют весь его объем.
ХОЛЕЦИСТИТ. ЖЕЛЧНО-КАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. ХОЛАНГИТ
Рентгенокомпьютерная томография:
уточняет состояние стенок пузыря, но
природу обтурации способна выявить лишь
в 77 % случаев.
Радионуклидная сцинтиграфия с
радиоактивным технецием: оценивает
функцию гепатоцитов и характер
обструкции.
РКТ и МРТ при нормальной УЗ-картине и
сцинтиграфии делать не следует.
Осложнения: эмпиема желчного пузыря,
водянка желчного пузыря, закупорка общего
желчного протока, билиарный цирроз
печени, панкреатит.
ХОЛЕЦИСТИТ. ЖЕЛЧНО-КАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. ХОЛАНГИТ
8.3. Холангит
Жалобы на тупую боль в правом
подреберьи, общую слабость, зуд кожи,
субфебрильную температуру, ознобы.
Определяется увеличенная болезненная
и плотная печень при пальпации.
Восходящий холангит – клинически –
триада Шарко: боль в правом подреберьи,
лихорадка и желтуха.
При обострении – повышение уровня
щелочной фосфатазы в крови,
нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение
СОЭ.
В дуоденальном содержимом – слизь во
всех порциях в обилии, слущенный
эпителий, лейкоциты.
ХОЛЕЦИСТИТ. ЖЕЛЧНО-КАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. ХОЛАНГИТ
исследование: пузырьки газа, или
воздушная эндогенная холангиография,
при описторхозе – множественные
кальцинаты диаметром 3–4 мм в
протоках.
Чрескожная чрезпеченочная
холангиография: осуществляется для
разгрузки системы при механической
желтухе, в целях локализации
обструкции. Пунктируется расширенный
внутрипеченочный желчевыводящий
проток под УЗ-контролем и вводится
контрастное вещество.
ХОЛЕЦИСТИТ. ЖЕЛЧНО-КАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. ХОЛАНГИТ
Эндоскопическая ретроградная
холангиопанкреатография: достоверно
определяет характер поражения
дистальных отделов желчевыводящих
путей и применяется при всех их
заболеваниях, особенно в
предоперационном периоде. Во время ее
можно осуществить сфинктеротомию,
экстракцию камней.
Осложнения холангита:
холангиогенный гепатит, цирроз печени,
панкреатит, рубцово-воспалительное
стенозирование крупных протоков.
ХОЛЕЦИСТИТ. ЖЕЛЧНО-КАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. ХОЛАНГИТ
9. Лечение
9.1. Желчно-каменная болезнь
Оперативное
1. Холецистэктомия
а) абдоминальным доступом
б) эндоскопическая
ХОЛЕЦИСТИТ. ЖЕЛЧНО-КАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. ХОЛАНГИТ
Консервативное
Показания: сохраненная функция желчных
протоков, плавающие камни желчного
пузыря, хлопья, мелкие конкременты < 20 мм
(через 1 год – у 30% рассасывание камней).
1. Хенодезоксихолевая кислота 13–16 мг/кг в
сутки в 2 приема (Хенохол – Henochol,
Хенофальк – Chenofalk) – капсулы по 250 мг,
при холецистите, циррозе – 150 мг/сутки. При
холецистите, холангите, крупных камнях,
беременным – нельзя.
2. Уродезоксихолевая кислота 8–10 мг/кг в
сутки (Urso, Ursofalk).
3. Чрескожное введение в желчный пузырь
третичного метил-бутилового эфира.
4. Волновая литотрипсия.
ХОЛЕЦИСТИТ. ЖЕЛЧНО-КАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. ХОЛАНГИТ
9.2. Острый холецистит
1. Холецистэктомия + внутривенно
жидкость + антибиотики + ампициллин,
аминогликозиды (гентамицин).
2. Чрескожное дренирование желчного
пузыря (при противопоказаниях к операции).
3. УФО крови.
9.3. Острый холангит
1. Антибиотики.
2. Дренаж желчных протоков
(папиллосфинктеротомия и назобилиарный
зонд).
3. Эндоскопия.
4. Рентгенохирургическая декомпрессия.
ХОЛЕЦИСТИТ. ЖЕЛЧНО-КАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. ХОЛАНГИТ
9.4. Катаральный острый холецистит
1. Голод 2 дня.
2. Диета 5 по Певзнеру (5–6 раз в сутки).
3. Антибиотики широкого спектра (тетраолеан и
др.)
4. Спазмолитики.
9.5. Хронический холецистит
1. Дуоденальное зондирование (Б.Е.Вотчал
говорил: «Живи не так, как хочешь, а как велит
пузырь»).
2. Тюбажи (с минеральной водой, яичными
желтками, маннитом, сорбитом).
3. Желчегонные (аллахол и др.)
4. Отвары, настои желчегонных трав (полынь,
бессмертник, зверобой, кукурузные рыльца и др.).
5. Лечение очаговой инфекции:
– КВЧ- и ДМВ-терапия;
– магнитотерапия.