ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ ХРОНИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ ХРОНИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Определение: Это состояние, при котором либо не обеспечивается поддержание газового состава крови, либо такое поддержание достигается за счет ненормальной работы внешнего дыхания, приводящей к снижению функциональных возможностей организма (15 Всесоюзный съезд терапевтов). По одной из точек зрения дыхательная недостаточность, как клинико-физиологическое понятие – это и есть недостаточность внешнего (легочного) дыхания. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ ХРОНИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Однако в понятие дыхательной недостаточности входит также недостаточность транспорта газов от легких к тканям и от тканей к легким, а также недостаточность внутреннего (тканевого) дыхания. Эта трактовка представляется более современной, хотя о ней говорится более 30 лет. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ ХРОНИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Дыхание – сложный физиологический процесс, обеспечивающий поступление в организм кислорода, использование его в биологическом оксилении органических веществ и удаление из организма углекислого газа. В систему дыхания входят (рис. 1): – система внешнего дыхания; – аппарат кровообращения; – кровь, как газотранспортная среда; – система внутреннего дыхания; – нейрогуморальный аппарат регуляции дыхания. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ ХРОНИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Существует несколько классификаций, группировок дыхательной недостаточности. В основе их лежит группировка патофизиологических механизмов гипоксии. 1. Гистотоксическая гипоксия (нарушение тканевого дыхания: отравление цианидами – тканевая форма, алкоголем, барбитуратами, авитаминозы В2). 2. Гемическая гипоксия (уменьшение или ухудшение качества транспортных средств крови – гемоглобина: анемия, метгемоглобинемия, карбоксигемоглобинемия). Компенсация осуществляется за счет увеличения оборота крови до 3-х кратного, при этом в тканях может использоваться только 1/3 кислорода. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ ХРОНИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ 3. Застойная (ишемическая) гипоксия (при сердечной недостаточности страдает подвоз хорошо насыщенного гемоглобина, возникает при любом падении минутного объема – шок, кома). 4. Гипоксемическая гипоксия (недостаточность внешнего дыхания). Неразделимы сердечная и легочная недостаточность по Дембо. Кровообращение - "транспорт", дыхание – "погрузочно-разгрузочные работы". Не легочные механизмы: органические, токсические, невротические (боковой амиотрофический склероз, полиомиелит, ботулизм, миастения). ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ ХРОНИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Итак, можно выделить типы дыхательной недостаточности (рис. 2): 1. Центральная ДН (органическая, токсическая, невроз). 2. Нервно-мышечная ДН (ботулизм, боковой амиотрофический склероз, полиомиелит). 3. Торако-диафрагмальная ДН (болезнь Бехтерева, превральные 2-сторонние шварты, кифосколиоз, метеоризм, асцит). 4. Легочная ДН (заболевания органов дыхания). 5. Сочетанная ДН (синдром Пиквика – сочетание центральной и торакоабдоминальной ДН, эмфизема легких – сочетание легочной и торако-диафрагмальной ДН, другие сочетания). Рис. 2 1. Гистотоксическая гипоксия (нарушение тканевого дыхания: отравление цианидами – тканевая форма, алкоголем, барбитуратами, авитаминозы В2). 2. Гемическая гипоксия (уменьшение или ухудшение качества транспортных средств крови – гемоглобина: анемия, метгемоглобинемия, карбоксигемоглобинемия). Компенсация осуществляется за счет увеличения оборота крови до 3-х кратного, при этом в тканях может использоваться только 1/3 кислорода. 3. Застойная (ишемическая) гипоксия (при сердечной недостаточности страдает подвоз хорошо насыщенного гемоглобина, возникает при любом падении минутного объема – шок, кома). 4. Гипоксемическая гипоксия (недостаточность внешнего дыхания). Неразделимы сердечная и легочная недостаточность по Дембо. Кровообращение – «транспорт», дыхание – «погрузочно-разгрузочные работы». Не легочные механизмы: органические, токсические, невротические (боковой амиотрофический склероз, полиомиелит, ботулизм, миастения). ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ ХРОНИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Особая опасность применения седативных при миастении и некупированный метеоризм при эмфиземе легких (до летального исхода)! ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ ХРОНИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ I. ЛЕГОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Собственно легочная недостаточность – состояние при котором нарушается подвоз кислорода и выведение углекислого газа. При этом нарушаются 3 параметра (рис. 3): – вентиляция (обновление состава альвеолярного воздуха); – диффузия (проникновение кислорода через альвеолы и стенки сосудов); – перфузия (орошение легких кровью). Рис. 3 – вентиляция (обновление состава альвеолярного воздуха) – диффузия (проникновение кислорода через альвеолы и стенки сосудов) – перфузия (орошение легких кровью) ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ ХРОНИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Выделяют 3 формы дыхательной недостаточности (рис. 4): – обструктивная (обтурационная); – рестриктивная (ограничительная); – смешанная. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ ХРОНИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ 1. Обструктивная ДН: Нарушений газообмена может не быть (при бронхиальной астме но велики усилия на "просасывание" воздуха через бронхиолы). Но чаще – это истинная недостаточность, когда не обеспечивается насыщение кислородом и очищение от углекислого газа. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ ХРОНИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Нарушение вентиляционно-перфузионных отношений протекает следующим образом (рис. 5): 1) Хорошая вентиляция и плохая перфузия – ведут к увеличению мертвого пространства (часто "гоняется" воздух вхолостую): при артериитах (ПЛГ), эмболии ветвей легочной артерии (без инфаркта легких), врожденные стенозы ЛА, артериовенозные свищи. 2) Плохая вентиляция и хорошая перфузия – венозная кровь недонасыщается О2 и меньше отдает СО2, уходит "несолоно хлебавши", т.е. работает механизм шунта (короткого замыкания), венозная приммесь дачей О2 не купируется (ателектазы: обтурационные, компрессионные, при дефиците сурфактанта-болезнь гиалиновых мембран, воспалительные и др. заболевания легких). ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ ХРОНИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Действует закономерность: невентилируемые альвеолы – не перфузируются, при этом шунтирование крови – максимальное. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ ХРОНИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ 2. Рестриктивная ДН: Ограничение расправляемости легочной ткани за счет внутрилегочных процессов (рис. 6): – при долевых пневмониях; – после лоб- и пульмонэктомии; – при профзаболеваниях – пневмокониозах (бериллиоз, силикоз); – идиопатический фиброзирующий альвеолит (с-м Хаммен-Рича); – аллергические альвеолиты; – саркоидоз. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ ХРОНИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Рестрикция за счет внелегочных процессов - вторичные нарушения дыхательной функции легких : – нервно-мышечные расстройства (нарушения центральной регуляции дыхания, парезы и параличи дыхательной мускулатуры); – деформация и ограничение подвижности грудной клетки. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ ХРОНИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Клинически: при рестриктивной патологии – высокое стояние диафрагмы, некоторое увеличение остаточного объема легких за счет снижения ЖЕЛ; при обструктивной – низкое стояние диафрагмы, ослабление кашлевого толчка, уменьшение остаточного объема легких. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ ХРОНИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Поражение бронхов: нарушение бронхиальной проходимости – нарушение вентиляционно-перфузионных соотношений – гиповентиляция альвеол. Поражение легочной паренхимы: снижение эластичности легочной ткани (структурные изменения, изменение активности сурфактанта) – нарушения диффузии – артерио-венозное шунтирование. Затем – нарушение вентиляционно-перфузионных соотношений – гиповентиляция альвеол.5 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ ХРОНИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Поражение плевры: увеличение эластического сопротивления – нарушение вентиляции/перфузии – при обширных сращениях – тотальная гиповентиляция альвеол. Степени ДН по Дембо (рис. 8): I ст. – недостаточность дыхания только при чрезвычайных, но знакомых физических нагрузках; II ст. – недостаточность дыхания при обычных физ. нагрузках; III ст. – недостаточность дыхания при облегченных и минимальных физ. нагрузках (одеться, раздеться); IV ст. – недостаточность дыхания в покое. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ ХРОНИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Одышка – субъективный симптом и не всегда эквивалентна степени недостаточности, т.к. многие больные ее не замечают, а со стороны видно. При велоэргометрии надо измерять рО2. Цианоз появляется, е в 100 мл крови содержится более 5 мл восстановленного гемоглобина. При увеличенном содержании гемоглобина уже меньшие количества восстановленного гемоглобина способны вызвать цианоз ("цианоз полицитемика"). При малом количестве гемоглобина – только 50% восстановленного гемоглобина вызывают цианоз. Показателен цианоз языка в клинике. Акроцианоз (синие руки, нос) – не признаки недонасыщения О2, а расширение и просвечивание вен. Поднять руку вверх, поместить ее в тепло. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ ХРОНИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ "Чугунный цианоз" – менее опасен, чем отсутствие цианоза, связан с недоочисткой крови от СО2 (сонливость, отсутствие внимания, эйфория – гиперкапния, углексилый "наркоз"). Дача О2 при этом приведет к росту углекислоты, ибо она из возбудителя дыхательного центра превращается в "наркотизатор", при этом возбуждение ДЦ поддерживается только гипоксией (запасной механизм), и ликвидация гипоксии может быть смертельной. Необходим обязательный контроль СО2 (капнометр, капнограф). ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ ХРОНИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Гиперкапния без цианоза часто провоцируется пневмониями, которые текут особо: с нормальной температурой, отсутствием лейкоцитоза, но с наличием крепитирующих хрипов и изменений на рентгенограмме (при рентгеноскопии не всегда видно), и подъем температуры возникает лишь при ликвидации гиперкапнии. Для ликвидации гиперкапнии надо вводить большие дозы кордиамина: по 4–5 мл каждые 3 часа, затем по 1 ст. ложке каждые 2 часа. При неустойчивой регуляции СО2 любая инфекция: грипп, ОРВИ – резко обостряют ДН, из лекарств – промедол, барбитураты – крайне опасны! Необходимо бороться с метеоризмом! Нецианотичный больной с гиперкапнией может стать неадекватным (исчезают жалобы, неадекватное поведение – "улучшение перед смертью") и необходимы срочные меры по ликвидации основных и сопутствующих причин заболевания. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ ХРОНИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЕ: 1. Изучение кардиореспираторного паттерна а) оксигемометрия, оксигемография; б) капнометрия, капнография; в) спирография, пневмотахография, изучение механики дыхания; г) исследование центральной и легочной гемодинамики реографическим методом, методом югулярной флебографии, УЗ-методом и пр.; ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ ХРОНИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ д) поликардиография; е) бронхоскопия и биопсия (морфологические критерии ДН); ж) изучение окислительновосстановительных процессов (лактатдегидрогеназы, сукцинатдегидрогеназы, альфаглицерофосфат-дегидрогеназы); з) изучение активности лизосомальных ферментов (кислая фосфатаза, ДНК-аза, бета-галактозидаза, катепсины) в плазме и лейкоцитах; д) изучение свертывающей и противосвертывающей систем. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ ХРОНИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ 2. Изучение функционального состояния респираторной системы а) физические (велоэргометрия, тредбан, проба Мастера); б) механические (сопротивление дыханию, проба Вальсальвы); в) газовые (гипероксические, гипоксические, гиперкапнические); г) медикаментозные (эуфиллин, обзидан, нитроглицерин, беротек и др.). ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ ХРОНИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ: антибактериальное; бронхолитическое; муколитическое; биостимуляторы; дезагреганты, антикоагулянты (курантил, гепарин); физические методы, включая тренировку дыхательной мускулатуры, ЛФК; ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ ХРОНИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ВИВЛ; чрескожная электростимуляция диафрагмы; гемосорбция; малопоточная экстракорпоральная мембранная оксигенация, в/венная инсуффляция кислорода; диета; климатотерапия, терренкур; антиагреганты, улучшающие реологию, вазодилататоры - курантил, трентал, нитраты, гепарин. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ ХРОНИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ II. СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ У больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями без выраженной левожелудочковой недостаточности. За счет низкого МОС нарушается транспорт О2 к тканям – такневая гипоксия – нарушения аэробного оксиления – накопление промежуточных продуктов обмена. Обследование: физическая нагрузка, изучение дыхательного коэффициента, определение КОС крови, пировиноградной и молочной кислот. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ ХРОНИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ III. ЛЕГОЧНО-СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ЛСН, хроническое легочное сердце) У больных заболеваниями легких, тяжелым прогрессирующим течением, легочный компонент развивается по всем известным механизмам, но параллельно формируется функциональная несостоятельность правого сердца: за счет редукции сосудистого русла, дистрофических изменений миокарда (хроническая перегрузка, токсические воздействия), иногда за счет аллергического миокардита. Механизмы те же, что и при сердечной недостаточности, как причины ДН ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ ХРОНИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ IV. СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (СЛН) Также – пример параллелного взаимодействия патологических факторов, но в отличие от ЛСН первопричина – заболевания сердечно-сосудистой системы с левожелудочковой недостаточностью, ретроградным застоем в малом круге кровообращения. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ ХРОНИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ V. ДН ИЗ-ЗА НЕДОСТАТОЧНОСТИ ТРАНСПОРТНОЙ ФУНКЦИИ КРОВИ При тяжелых поражениях красной крови, массивных кровопотерях, снижение кислородной емкости крови, уменьшением количества гемоглобина и его сродства к кислороду (качества). Нарушается транспорт О2 к тканям – тканевая гипоксия – нарушение аэробного окисления.