Задача №2 Интерпретация имеющихся данных Anamnesis morbi: год назад перенес ВГА, с Жалобы: желтушность кожных покровов, иктеричность склер, холурия тех пор – указанные симптомы. Получал терапию гепатопротекторами (без положительной динамики). Параклинически: Anamnesis vitae: в течение года гиперферментемия, гипербилирубинемия (смешанная); УЗИ диффузные изменения печени, гепатомегалия; ОАК – относительный лимфоцитоз (небольшой), RBC и Hb на верхней границе нормы Системная склеродермия с детства, получал Методжект, в/м, 1 раз в неделю. Отменен год назад. Кумулятивная доза метотрексата – около 2 грамм (или больше) ТОКСИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ ? Дополнительные лабораторные обследования Исключение других возможных причин поражения печени: Подтверждение предполагаемого диагноза: 1. Маркеры гепатитов В и С (ИФА на анти-НСV и HBsAg); 2. ИФА на AMA, ANA; 1. Б/х крови (глюкоза, билирубин, трансаминазы, ЛДГ, felineus; 3. ИФА на наличие АТ (IgG и IgM) ГГТП, к Opisthorhis активность ХЭ, желчные кислоты, мочевина); железо, ОЖСС, 4. Оценка обменакреатинин, Fe и Cu (сывороточное 2. Оценка гемостаза (протромбин, протромбиновое время, трансферрин, ферритин, церулоплазмин; фибриноген); 5. Осмотр офтальмолога – исследование с помощью 3. ФиброТест; щелевой лампы на наличие колец Кайзера-Флейшера. 4. ОАМ, биохимический анализ мочи; 5. Копрограмма, стеркобилин кала. ОТРИЦАТЕЛЬНО ПРИЗНАКИ ПАРЕНХИМАТОЗНОЙ ЖЕЛТУХИ, косвенные признаки фиброза Дополнительные инструментальные обследования Исследование пульмональной пульмональной системы: Исследование системы: 1. Функции внешнего дыхания (спирография, Исследования печени: импульсная осциллометрия, диффузионная способность легких, бронходилатационный ответ); 2. КТ грудной клетки; Фиброэластография 3. ЭхоКГ (оценка давления в легочной артерии). 1. 2. Пункционная биопсия НОРМА ЖИРОВОЙ ГЕПАТОЗ с начальными признаками фиброза Пункционная биопсия печени Биопсия печени пациента, длительное время находившегося на терапии метотрексатом. Видна крупнокапельная жировая инфильтрация, баллонная дистрофия (белая стрелка), а также участки фиброзо (черная стрелка). По Aithal G.P., 2013. Предварительный диагноз и обоснование Токсическое поражение печени (индуцированное метотрексатом), протекающее по типу неалкогольного стеатогепатита с исходом в фиброз. На основании анамнеза (в т.ч. фармакологического), жалоб, физикальных, лабораторных и инструментальных данных. Окончательный диагноз может быть выставлен только при условии морфологического подтверждения. Патогенез Метаболиты метотрексата, накапливаясь в печени, приводят к нарушению синтеза нуклеотидов и повышению уровня гомоцистеина (Aithal G.P., 2013). Патогенез В ГА Метаболиты метотрексата Гепатоциты: оксидативный стресс, жировая инфильтрация Клетки Ито: избыточный синтез коллагена, фиброз ХРОНИЧЕСКИЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ Д Е К О М П Е Н С А Ц И Я Дифференциальный диагноз 1. 2. 3. 4. 5. 6. Период реконвалесценции вирусного гепатита А; Вирусные гепатиты В и С; Первичный билиарный цирроз; Аутоиммунный гепатит; Паразитарные инвазии; Наследственные нарушения обмена (гемохроматоз, гепатолентикулярная дегенерация). ? Схема лечения 1. Режим, диета. Полное исключение употребления алкоголя и (по возможности) лекарственных препаратов с потенциальной гепатотоксичностью. Диета с высоким содержанием ПНЖК (антиоксидантный эффект). 2. Фолиевая кислота, 1мг/сут, длительно. Заместительная терапия фолатами снизит риск дальнейшего токсического поражения (Van Ede et al, 2001). 3. Витамин Е (альфа-токоферол), 800 МЕ/сут, длительно. 4. Урсодезоксихолевая кислота, 13-15 мг/кг/сут, 2-3 мес. 5. Преднизолон, 30 мг/сут, до появления положительной динамики с последующей постепенной отменой (на 5 мг/нед).