Кудашев А.Р. Алкогольная болезнь печени
реклама
Алкогольная болезнь печени Кудашев А.Р., к.м.н., врач психиатр-нарколог по материалам: Абдурахманов Д.Т., Алкогольная болезнь печени. Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Том XVII, 2007 г., №6, стр. 4-10. Звенья патогенеза • Прямое токсическое поражение печени этанолом • Цитокин-индуцированное повреждение печёночной ткани, обусловленное активацией клеток Купфера кишечными эндотоксинами • Аутоиммунное повреждение вследствие формирования неоантигенов, включающих продукты метаболизма этанола • Нарушения питания Общая схема патогенеза Алкоголь Повышенная проницаемость кишечника Алкогольдегидрогеназа (АДГ) Эндотоксемия Эндотоксемия CD14, TIR4 Цитохром P450 – 2E1 Нарушения питания Оксидантный стресс Активация звёздчатых клеток Активация клеток Купфера PDGF, TGF-β INF-α Воспаление Повреждение гепатоцитов Фиброз Алкогольная болезнь печени Нарушение регенерации Ключевая роль ацетальдегида • Чрезвычайно активный субстрат • Образуется из алкоголя при участии АДГ, МЭОС (микросомальной этанол окисляющей системы) и пероксисомальной каталазы • Вступает напрямую в связь с целым рядом внутриклеточных компонентов (прежде всего, белками), образуя новые молекулы с антигенными свойствами (малоновый диальдегид, 4-гидроксиноненал и др.), что способствует иммуноопосредованному поражению печени Роль ацетальдегида • При образовании и утилизации ацетальдегида NAD восстанавливается в NADH • Это ведёт к выраженному нарушению метаболизма жиров и углеводов, главным образом, к накоплению в клетках печени триглицеридов и развитию стеатоза • Также ацетальдегид активирует звёздчатые клетки, играющие основную роль в фиброгенезе в печени Оксидантный стресс • Важнейший фактор токсичности этанола • Стресс обусловлен повышенным образованием в печени свободнорадикальных молекул со снижением её антиоксидантного потенциала • Происходит активация МЭОС, преимущественно цитохрома P450 – 2E1, сопровождающаяся синтезом большого количества различных активных форм кислорода (супероксид кислорода, перекись водорода и др.) • Свободные радикалы вызывают перекисное окисление полиненасыщенных жирных кислот и липопротеидов, составляющих основу мембраны клеток, повреждают митохондрии клеток, нарушая перенос электронов в дыхательной цепи • Это ведёт к гибели клеток печени или их повышенной чувствительности к цитокин-индуцированному повреждению • Происходит значительная утилизация глутатиона в условиях окислительного стресса и подавления синтеза его предшественников, а также развивается дефицит витаминов группы В и фолиевой кислоты Основные факторы риска АБП 1. Употребление более 30 г (в пересчёте на чистый алкоголь) в сутки 2. Приём алкоголя натощак 3. Предпочтение не вину, а другим спиртным напиткам 4. Однократный приём больших доз алкоголя опаснее приёма той же суммарной дозы в течение нескольких дней 5. Женский пол 6. Отягощённая наследственность (этнический фактор, генетический полиморфизм белков, участвующих в алкогольном метаболизме и участвующих в регулировании иммунного ответа организма 7. Инфицированность вирусом гепатита С 8. Избыточный вес 9. Перегруженность организма железом (наследственный гемохроматоз) Диагностика АБП 1. Клинические признаки злоупотребления алкоголем («алкогольный орнамент»): • значительное увеличение размеров печени • гинекомастия • контрактура Дюпюитрена • кожные телеангиэктазии • ринофима • инъекция сосудов склеры • папиллярная эритема • двусторонний паротит • периферическая полинейропатия и др. Диагностика АБП 2. Лабораторные признаки злоупотребления: • преобладание активности АсАТ над АлАТ > 2 • высокая активность γглутамилтранспептидазы (90% случаев) • макроцитоз эритроцитов (80-100%, чаще у женщин) • повышенное содержание в сыворотке крови IgA (более чем в 3 раза выше номы в 60% случаев алкогольного цирроза печени) • повышенное содержание безуглеводного трансферрина • уровень алкоголя в крови > 100 мг/% утром натощак Диагностика АБП 3. Общие проявления алкогольной болезни: • • • • алкогольный гастроэнтерит панкреатит кардиомиопатия поражение центральной и периферической нервной системы • анемия и др. Диагностика АБП 4. Данные анамнеза - стандартные опросники на выявление алкогольной зависимости, например, CAGE: • Испытывали ли Вы потребность напиться «до отключения»? • Возникает ли у Вас раздражение в ответ на намёки, касающиеся употребления алкоголя? • Появляется ли у Вас чувство вины за избыточное употребление алкоголя? • Употребляете ли Вы алкоголь для устранения похмелья? • 2 положительных ответа – вероятность диагноза «алкоголизм» • чувствительность теста 88% • специфичность теста 83% Клинические формы и стадии АБП Стеатоз (60-100%) + особая форма АБП – острый алкогольный гепатит Стеатогепатит (60-100%) Фиброз/цирро з (60-100%) По Stewart S., Dav C., 2003 Стеатоз • Клинических проявлений нет, редко – неспецифические жалобы на боли и тяжесть в правом подреберье • Печень увеличенная, мягкая при пальпации • УЗИ: повышение эхогенности паренхимы печени (проявление жировой инфильтрации и дистрофии гепатоцитов) • Возможно незначительное повышение активности печёночных ферментов, преимущественно γглутамилтранспептидазы Стеатогепатит • Слабость, повышенная утомляемость, диспепсия (тошнота, нарушения стула – чаще понос, боли в правом подреберье и др.) • Жировая инфильтрация (дистрофия) гепатоцитов + баллонная дегенерация гепатоцитов + инфильтрация ткани печени полиморфноядерными лейкоцитами • Повышение активности аминотрансфераз (обычно не более 5-10N), значительное увеличение активности γглутамилтранспептидазы (часто более 10N) Острый алкогольный гепатит • Возникает на любой стадии АБП, как правило после употребления больших доз алкоголя • Формы: желтушная и холестатическая Показатель 1 2 Возраст, лет < 50 ≥ 50 Лейкоциты, 109/л < 15 ≥ 15 Мочевина, ммоль/л <5 ≥5 Протромбиновое время, пациент/контроль < 1,5 1,5 – 2,0 Билирубин, ммоль/л < 125 125 - 250 > 250 3 > 2,0 Шкала Глазго для оценки прогноза острого алкогольного гепатита Желтушная форма гепатита • Возникает чаще • Проявляется диспепсией (тошнота, рвота, анорексия, диарея), болевой абдоминальный и отёчно-асцитический синдромы, желтуха, лихорадка, лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ • Тремор рук, полиневрит, энцефалопатия, нефропатия, хронический панкреатит, кардиомиопатия • Увеличение печени, асцит, варикоз вен пищевода • Активность аминотрансфераз, но не более 10N Холестатическая форма гепатита • Возникает реже • Протекает тяжелее • Болевой синдром, лихорадка, снижение массы тела, кожный зуд, желтуха, стеаторея • Повышение билирубина, больше прямой фракции Прогноз • На фоне цирроза – функциональная почечная недостаточность, гепаторенальный синдром (прогрессирующая гиперкреатинемия, олигурия, гипонатриемия) и высокая летальность • Индекс Мэддрея: 4,6 х (ПВ больного – ПВ контроль) + билирубин сыворотки (мг/дл); при увеличении индекса более 32 летальность составляет 35-60% • Индекс MELD (Model of Endstage Liver Disease) – расчёт международного нормированного отношения (МНО), билирубина и креатинина сыворотки по формуле: 3,8 х loge (билирубин, мг/дл) + 1,2 х loge (МНО) + 9,6 х loge (креатинин, мг/дл); индекс более 18 – прогноз неблагоприятен • Индекс шкалы Глазго более 9 – прогноз неблагоприятен Лечение • Стеатоз: достаточно прекращения приёма алкоголя • Стеатогепатит: дополнительно – иммуносупрессивная, антиоксидантная и антицитокиновая терапия + полноценное питание с достаточным содержанием белка, витаминов и микроэлементов
