Любченко Л.Н. Наследственный рак молочной железы

Наследственный рак молочной железы
Любченко Л.Н.
ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» РАМН, Москва
4 октября 2014, г. Санкт-Петербург, п.Песочный
Статистика РМЖ
(H.Lynch 2012)
- Ежегодная заболеваемость 1 383 000 случаев
- Доля наследственно-обусловленного РМЖ 5-10%
(69 150-138 000)
- 30% из которых ассоциированы с BRCA1/2мутациями
- Семейный РМЖ - 15-20% (207 450-276 600)
пациенты с наследственными и семейными
формами РМЖ составляют
свыше 25% (345 700 от всех случаев РМЖ)
Критериями для постановки
генетического диагноза
наследственного рака являются:
 молодой возраст возникновения онкологического
заболевания;
 наличие в семье 1 и более родственника I степени
родства, страдающих злокачественным
новообразованием;
 накопление в семье злокачественных опухолей
различной локализации;
 двухстороннее поражение парных органов;
 наличие первично-множественных опухолей у
пациента и его родственников;
Henry T. Lynch et al., 2012
Наследственные синдромы
Синдром

Особенности
заболевания
Ассоциированные
неоплазии
Насле
дован
ие
Гены/
локус
Атаксиятелеангиэктазия
1:100 000
1:300 000
Т-клеточный лейкоз,
В-клеточная лимфома
Атаксии
РМЖ (40-60%)
РЯ/РЖ/РПЖ
АР
ATM
11q22.3
OMIM
2089000
Синдром Коудена
1:200 000
Аномалии кожи и
слизистых.
Подкожные липомы
Гамартозные полипы
кишечника
Фиброаденоматоз
молочных желез
РМЖ (30-50%)
РТМ (10%)
РЯ , РТК
РЩЖ (3-10%)
Рак мочевого
пузыря
Менингиома
АД
PTEN
10q23.31
ОМIM
158350
601728
Анемия Фанкони
Лейкозы, умственная
отсталость
РМЖ
РЯ
Х-Р
FANCA
(16q24.3)
BRIP/
FANCJ
(17q23.2)
Синдром Ли- Остеогенные/мягко
Фраумени
тканные саркомы,
1: 20 000
РМЖ в молодом
возрасте (~50%),
опухоли головного
мозга, лейкозы, РЛ
Адренокортикальный
рак.
РЖ, РТК, РЯ, РЩЖ,
АД
РПЖ
Меланома
Лимфома
Герминальные опухоли
Опухоль Вильмса.
Злокачественные
листовидные опухоли
молочной железы
ТР53
CHEK2
17з13.1
2q12.1
OMIM
151623
191170
609265
604373
Синдром
Линча
ННКР
1-3%СС
1-1,5% ЕС
РЖ, РЯ, РМЖ,
рак уретры/почечных
лоханок.
Опухоли тонкой
кишки. Опухоли ЦНС,
опухоли кожи
MLH1
MSH2,6
РМS1,2
3p21.3
OMIM
114400
120436
РТК, чаще
проксимального отдела,
множественные
аденомы толстой кишки,
дисплазии и
карциномы эндометрия
АД
Синдром Блума
Иммунодефицит
Карликовость
Сахарный диабет
Хроническая легочная
недостаточность
РМЖ (?)
Лейкоз/лимфома
ПМЗО ЖКТ и
ЖРС в молодом
возрасте
опухоль Вильмса
АР
ReQL3
15q26.1
ОМIM
210900
604610
Cиндром
Вернера
(прогерия
взрослых)
1:20-400 000
(Япония)
1:200 000 (США)
Преждевременное старение:
остеопороз, сахарный
диабет,
атеросклероз,инфаркт
миокарда, ранняя менопауза
Остеогенные и
мягкотканные
саркомы, РМЖ
Меланома
Менингиома
РЩЖ
АР
WRN
8p12p11.2
OMIM
277700
604611
РМЖ/РЯ
1:500-1 000
1:50-700
РМЖ (~60-80%)
в т.ч. РМЖ у мужчин (6%)
РЯ
РПЖ, РТК,
лейкозы,
меланомы
~300 описанных
случаев
АД
BRCA1
BRCA2
17q21
13 q12.3
113705
600185
Генетические локусы для оценки
риска развития РМЖ
Частота мутаций гена BRCA1 в выборке НРМЖ - 25.8%
В неотобранной выборке больных PМЖ (n=1181) 5.4%
(данные ФГБУ «РОНЦ им.Н.Н. Блохина» РАМН)
5382insC 78,50%
185delAG 6,60%
C61G 7,40%
4154delA 1,10%
3366delA 0,60%
3448insA 0,60%
2297delT 0,60%
2080delA 1,70%
R1347G 2,30%
3819del5 0,60%
Частота герминального KRAS-варианта при
РМЖ/РЯ
(rs 61764370) (wt BRCA1/2 n=232) (Pilarski et al. 2012)

РМЖ/РЯ - 20%

ДРМЖ/РЯ - 22.7%

Отягощенный онкологический семейный анамнез - 61%

тройной-негативный РМЖ 43.8%


У 35% пациенток манифестация РЯ в постменопаузальном
возрасте
Плохой прогноз, платинорезистентное течение
KRAS-ассоциированного РЯ
РМЖ у мужчин
?
84
60 РМЖ
65 РПЖ
66 РМЖ
BRCA2
73
6174delT
37
mtBRCA1; n=3 797
mtBRCA2; n=2 392
Cредний возраст - 40 л.
ПМЗО - 0
ДвРМЖ – 19%
Инвазивный протоковый рак 80%
RE «+» - 22%
RP «+» - 21%
HER2/neu «+» - 10%
Cредний возраст - 43 г.
ПМЗО – 26,1% (РПЖ 58%)
ДвРМЖ – 12,6%
Инвазивный протоковый рак 83%
RE «+» - 77%
RP «+» - 64%
HER2/neu «+» - 13%
mtBRCA1 - 1,1% (n=4)(382)
Cредний возраст - 62 г.
ПМЗО - 0
ДвРМЖ – 0
Отягощенный семейный анамнез
(РМЖ/РЯ) - 0
Инвазивный протоковый рак100%
RE «+» - 50%
RP «+» - 75%
HER2/neu – отр.
mtBRCA2 - 12,2% (n=46)
Cредний возраст - 58,9 г.
ПМЗО – 26,1% (РПЖ 58%)
ДвРМЖ – 15,2%
Отягощенный семейный анамнез
(РМЖ/РЯ) - 67,4%
Инвазивный протоковый рак88,3%
RE «+» - 89,7%
RP «+» - 67,9%
HER2/neu «+» - 63,2%.
Дифференциальная
клинико-молекулярная диагностика
РМЖ у мужчин (пациент А.)
1984 РТК
1997 Меланома кожи бедра
1998 РПЖ
2004 РТК
2009 РМЖ T4N1M0
BRCA1/2wt
MLH1mt
Наследственный лейомиоматоз кожи
и почечно-клеточный рак
(синдром Олпорта)
Анализ мутаций в генах BRCA1/2, CHEK2 с
использованием RT- ПЦР
Типы мутаций
BRCA1
BRCA2
5382insC
185delAG
6174delТ,
1528del4
4154delA
2963del10
3875del4
3819del5
C61G
2080delA
9318del4
CHEK2
1100delC
470T>C
IVS2+1G>A
Анализ мутаций в генах BRCA 1/2, CHEK2 с использованием
аллель-специфичной гибридизации на «РМЖ-биочипе»
(Рег. Уд. № ФС 012б2006/5317–06)
Ген
Мутация
Генотип
BRCA1
185AG/
delAG
AG/delAG
BRC BRCA1
A1
4153A/
300T/
delA
G
T/T
A/A
BRCA1
4158A/
G
BRCA1
5382C/
Ins C
BRCA2
6174/
delT
Chek2
1100C/
delC
A/A
C/C
T/T
C/C
Секвенирование нового поколения
(Next Generation Sequencing, NGS)
Секвенирование по Сэнгеру
секвенатор нового поколения
Технологи NGS расценивается в качестве диагностического теста для
определения герминальных и соматических мутаций при
наследственном и спорадическом раке.
Этап 1
Подготовка образца
Этап 2
Секвенирование
Этап 3
Анализ данных
Выбраны 26 генов-кандидатов, ассоциированные с наследственным РМЖ
и РЯ:
BRCA1/BRCA2, TP53, PTEN, STK11, CDH1, MLH1, MLH3, MSH2, MSH6, PALB2, RAD50,
RAD51C, RAD51B, CHEK2, ATM, PMS1, PMS2, MRE11A, NBS1, BARD1, BRIP1, BAP1,
PTEN, XRCC2, XRCC3.
Валидация метода: для 168 пациентов выполнено параллельное «слепое»
тестирование методом NGS и методом секвенирования по Сэнгеру (или MLPA,
Multiplex Ligation Probe Amplification). Все мутации, выявленные стандартными
методами,
были подтверждены
NGS.
708 пациентов
с РМЖ и РЯ протестированы
методом NGS.
Критерии отбора пациентов: 1) РМЖ до 36 лет или
2) медулярный РМЖ
3) тройной негативный РМЖ до 41 года или
4) РМЖ мужчин или
5) РЯ, или 7) 2 и > случая РМЖ или
8) РПЖ или рак поджелудочной железы до 61 года в семье.
Результаты генотипирования 708 пациентов с
наследственным РМЖ или РЯ
Выявлено 69 герминальных мутаций в
генах BRCA1 и BRCA2,
4 мутации в гене TP53,
36 вариантов в других генах, включая
стоп-кодоны и нарушение сайтов
сплайсинга:
5/708 в CHEK2, 3/708 в RAD51C, 1/708 в
RAD50, 7/708 в PALB2, 3/708 в MRE11A,
5/708 в ATM, 3/708 в NBS1, 1/708 в CDH1,
3/468 в MSH2, 2/468 в PMS2, 1/708 в
BARD1, 1/468 в PMS1 в 1/468 в MLH3.
Выводы:
1) использование NGS существенно повышает производительность и
информативность молекулярной диагностики наследственного РМЖ и
РЯ,
2) необходима межлабораторная валидация результатов исследований, создание
баз данных для интерпретации результатов и определения их клинической
значимости.
Дифференциальная диагностика:
наследственный TP53 - ассоциированный ДРМЖ

54
31 РМЖ
48
 33 РМЖ
35 РМЖ
wtBRCA
mtTP53
26 РМЖ
27 РМЖ
mtTP53
65
45 РМЖ
57 РМЖ
Схема процедур амплификации кодирующих экзонов
гена TP53 перед 454 секвенированием
Получение библиотеки ампликонов
• Образцы ДНК
• ПЦР + баркодирование
образцов
• Пулирование образцов в
одной пробирке
• Эмульсионная ПЦР и
секвенирование
Анализ
кодирующих
участков у 11
пациентов за 1
запуск прибора
TP53 - ассоциированные ПМЗН в составе
Синдрома Ли-Фраумени
27 РМЖ
29 Олигоастроцитома головного мозга
29 РМЖ
30 Анапластическая астроцитома
головного мозга
mtТР53 (S241Y )
Секвенирование по Сенгеру
Фенотип TP53 – РМЖ
Частота TP53 мутаций 1-7%
Средний возраст заболевания 32 года (22-46)
Риск РМЖ – 49% в возрасте 60 лет
РЭ +; РП+ - 84%
Her2/neu 3+ 63% инфильтративный рак
Her2/neu 3+ DCIS – 73%
Высокая степень злокачественности – 81%
Злокачественные листовидные опухоли
Первично-множественные метахронные
злокачественные листовидные опухоли в составе ЛФС,
ассоциированные с гомо Int3dup16 TP53 (PIN3)
0,9% в европейской популяции
Гистологически:
фибромиксоидная саркома
молочных желез
(Портной С.М.)
Через 2 года
Частота первично-множественных ЗНО
Сытенкова К.В.2013
Медиана возраста
(годы)
Медиана интервала:
Гаплотип В
лет
88лет
Q356R
1 год 8 месяцев
N372H
лет
88 лет
Гаплотип В
50
Q356R
48
N372H
63
R72P
30,5
30,5
Int3dup16
27
27
BRCA-мутации
wtBRCA/TP53
48
48
R72P
Int3dup16
6 лет
1 год 9 месяцев
BRCA-мутации
wtBRCA/TP53
4 года
3 года 2 месяца
Возраст манифестации РМЖ в зависимости от
генотипа
Сытенкова К.В.2013
p<0,05
Основной
возрастной
интервал (лет)
Возраст
до 25 лет
Абс. число (%)
(%)
38 лет
36 – 40 (30%)
-
от 22 до 60 лет
49 лет
56 – 60 (30,6%)
7,7%
N372H
от 19 до 67 лет
38 лет
36 – 40 (35%)
5%
R72P
R72P
от
от18
18до
до41
41года
года
25
25 лет
до 25 лет (63,6%)
63,6%
63,6%
Int3dup16
Int3dup16
от 26 до 58 лет
29,5 лет
лет
29,5
26 – 30
30 (60%)
(60%)
-
BRCA-мутации
от 20 до 59 лет
38 лет
30 – 45 (59,5%)
3,5%
wtBRCA/TP53
от 21 до 76 лет
42 года
старше 56 лет
(20,7%)
1,8%
Интервал
колебания
возраста
Медиана
возраста
Гаплотип В
от 27 до 69 лет
Q356R
Группы
Клинические рекомендации ESMO
(Annals of Oncology, 2011)
Профилактика
Лечение
1. Наблюдение: ежемесячное самообследование, клиническое обследование молочных желез один
или два раза в год, а также маммография и МРТ молочных желез один раз в год, начиная с 25-30 лет.
2. Профилактическая химиотерапия: Адъювантный прием тамоксифена cнижает риск
контрлатерального РМЖ у носителей мутаций гена BRCA, тогда как преимущество использования
тамоксифена для предотвращения первичного РМЖ доказано не было.
3. Профилактические хирургические методы:
• Профилактическая двусторонняя мастэктомия - наиболее эффективная из известных на сегодня
стратегий по снижению риска развития РМЖ у носителей BRCA-мутаций , хотя не отмечены
преимущества выживаемости, и многие женщины не считают эту стратегию приемлемой по
косметическим соображениям.
• Контралатеральная профилактическая мастэктомия — вариант к рассмотрению для носителей
мутации BRCA, заболевших РМЖ в раннем возрасте с проведением односторонней мастэктомии.
• Профилактическая двусторонняя сальпингоовариэктомия - операция связана со снижением риска
РМЖ у носителей мутации гена BRCA в пременопаузе, снижением риска рецидива контрлатерального
РМЖ после органосохранной операции и лучевой терапии, риска снижения РЯ и гинекологических
опухолей, а также имеются доказательства снижения общей смертности.
•Решение о хирургическом лечении РМЖ у носителей мутации BRCA должно основываться на тех же
параметрах, что и при спорадических случаях рака, при этом необходимо принимать во внимание более
высокую степень риска развития рака контрлатеральной молочной железы.
• Согласно последним данным, общий прогноз при РМЖ у носителей мутаций BRCA такой же, как и при
спорадическом форме РМЖ, а отсутствие мутации BRCA1/2, считается прогнозирующим фактором
химиочувствительности опухоли.
• Ингибиторы PARP используются как единственные терапевтические агенты для пациентов с BRCAассоциированными РМЖ и РЯ. Эти препараты ингибируют путь репарации однонитевого разрыва ДНК и
приводят к апоптозу в BRCA-дефицитных опухолевых клетках, которые уже имеют дефицит в гомологичной
рекомбинантной репарации.
• До сих пор не имеется окончательных выводов о лучших режимах химиотерапии для пациентов с BRCA
ассоциированным РМЖ. В настоящее время при выборе адъювантного лечения для больных РМЖ с
наличием мутаций BRCA должны использоваться стандартные прогностические факторы.
База данных
Разработан алгоритм ведения
пациентов с наследственной
предрасположенностью к РМЖ и/или
РЯ
BRCA-генотипированные
больные РМЖ/РЯ
N~3 500
Динамическое
наблюдение
(ММГ, УЗКТ,MРТ)
Научные
Исследования
В 32% случаев выявлен РМЖ.
Выбор тактики
лечения
Внедрена диагностическая панель
для генетического скрининга
больных РМЖ и РЯ
Профилактическая
хирургия
В ФГБУ «РОНЦ им.Н.Н. Блохина»
РАМН выполнено 40 профилактических
контрлатеральных мастэктомий при
BRCA-ассоциированном РМЖ.
В 7.5% случаев диагностирован РМЖ
Профилактическая мастэктомия с
одномоментной реконструкцией
внесена в Перечень медицинских
технологий, разрешенных к применению
в медицинской практике 18 марта 2011
www.roszdravnadzor.ru
Пациентка Б., 24 лет,
Диагноз: BRCA1-ассоциированный рак правой молочной железы
Состояние после нерадикальной операции по месту жительства.
Продолженный рост опухоли. Состояние после химиотерапии.
Проведена предоперационная химиотерапия цисплатином, доксорубицином,
паклитакселом в еженедельном режиме (8 недель). Выполнена радикальная
мастэктомия справа с сохранением грудных мышц, профилактическая
мастэктомия слева с реконструкцией расщепленным TRAM-лоскутом
До операции
1,5 месяца после операции
Крохина О. с соавт. 2013
Гистологические находки в ткани профилактически
удаленной молочной железы у носителей BRСA
мутаций:
 Рак обнаружен у 3-х из 40 больных (7,5%):
протоковый рак in situ с микроинвазией до 0,1см в
подсосковой зоне
инфильтративный тубулярный рак 0,5см в
диаметре I степени злокачественности
инфильтративный протоковый рак диаметром 1
см II степени злокачественности






атипичная протоковая гиперплазия – 2/40 (5%)
радиальный рубец – 3/40 (7,5%)
фиброаденома – 10/40 (25%)
микрокальцинаты – 4/40 (10%)
ФКБ пролиферативная – 15/40 (37,5%)
ФКБ непролиферативная – 8/40 (20%)
Крохина О. с соавт. 2013
Пациентка Е. 26 лет
Диагноз: BRCA1 –ассоциированный рак левой молочной железы.
Состояние после нерадикальной операции по месту жительства.
Выполнена радикальная мастэктомия слева с сохранением грудных
мышц, профилактическая мастэктомия справа с реконструкцией
имплантами и торакодорзальными лоскутами. Беременность 34 нед.
ПСОЭ снижает риск
РЯ на 85 – 90%
РМЖ - 55 – 65%
МГК с использованием пренатальной
ДНК-диагностики
 Наследуемая мутация должна быть определена
 Возможные исходы беременности обсуждены
 Готовность к ПД подтверждена до зачатия
 Генетическое консультирование и ДНК-диагностика
проводится сертифированными специалистами
генетиками
Трансабдоминальная хорион- и
плацентобиопсия
(7-16 н. осложнения 2-3%)
Что необходимо учитывать при
положительном ДНК-тесте плода?
 Синдромальную патологию
 Неполную пенетрантность гена
 Относительность рисков
 Возраст реализации предрасположенности
 Успехи в лечении и профилактике
 Пол плода
Преимплантационная диагностика
внедрена в клиническую практику с
1990г.
•
•
•
(Handyside et al., 1990; Verlinsky et al., 1990)
Диагностика на уровне одной или нескольких
клеток
Проводится на 5–7-й день после
оплодотворения
Возможна только в рамках лечебного цикла
ЭКО
ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН
Лаборатория клинической онкогенетики





Асп. Абрамов И.С.
Асп. Батенева Е.А.
Асп. Емельянова М.А.
К.м.н. Амоссенко Ф.А.
К.м.н. Филлипова М.Г.
Отделение реконструктивной и
пластической хирургии
Асп. Будик Ю.В.
К.м.н. Крохина О.В.
К.м.н. Никитина Е.М.
Проф. Соболевский В.А.
Отделение клинической фармокологии Отделение опухолей ЖРС
Асп. Василенко А.И.
Асп. Игнатова Е.О.
Д.м.н. Портной С.М.
Д.м.н. Стенина М.Б.
К.м.н. Тюляндина А.С.
Институт молекулярной биологии им. В. А.
Проф. Тюляндин С.А.
Энгельгардта РАН
Отделение опухолей молочных
Проф. Наседкина Т.В.
желез
Roche Diagnostics Rus LLC
Проф. Воротников И.К.
К.б.н. Немых М.А.
К.м.н. Егоров Ю.С.
К.б.н. Грачёва М.Б.
К.м.н. Карселадзе Д.А.
К.б.н. Карабан Н.
К.м.н. Рябчиков Д.А
Спасибо за внимание