Показаниями к применению биологического метода лечения

Лечение пульпита
временных и
постоянных зубов у
детей
Кафедра детской стоматологии
к.мед.наук, доцент Гевкалюк Н.А.
На сегодняшний день недостаточно разработаны
вопросы диагностики пульпита у детей, надежные
рациональные методики обезболивания пульпы, адекватные
лечебные комплексы, поэтому лечение пульпитов у детей не
всегда эффективное, вследствии чего нередко возникают
осложнення.
Учитывая анатомо-физиологические особенности зубoчелюстного аппарата у детей и подростков (широкий просвет
корневого канала, воронкообразное расширение около
верхушки в зубах с несформированными корнями, отсутствие
вторичного дентина и истонченность корня около верхушки)
новые технологии эндодонтического лечения нельзя
полностью перенести на детскую практику.
Кроме того, определенные трудности возникают в связи с
тем, что из-за особенностей психики пациентов этого возраста
клиническая диагностика бывает чрезвычайно трудна.
Дети не всегда правильно анализируют субъективные
ощущения и адекватно реагируют на объективные методы
исследования, что часто приводит к диагностическим
ошибкам и к неправильному выбору метода лечения.
Главной целью лечения пульпита у детей
является ликвидация воспаления пульпы и
профилактика заболеваний периодонта, челюстных
костей и мягких тканей челюстно-лицевой области. У
детей необходимо обеспечить условия для дальнейшего
развития корней несформированных зубов и
физиологической резорбции корней временных зубов.
Рациональное использование технологий
лечения пульпита временных зубов поможет:
- сберечь временные моляры с поражением пульпы и периодонта до тех
пор, пока не начнется прорезывание постоянного зуба;
- избежать формирования вредных привычек, таких как введение кончика
языка в пространство на месте удаленного зуба;
- сберечь функцию жевания;
- сберечь эстетический вид.
Как показывает опыт
передовых детских
стоматологических
клиник,
недопустимо проводить
такие традиционные
диагностические приемы,
как определение
болезненности при
зондировании дна
кариозной полости или
открытой пульпарной
камеры.
Если манипуляция
должна быть
болезненной, следует
провести обезболивание.
В детской стоматологии используют
пять методов лечения пульпита:
1 ) консервативный, или биологический - это метод,
направленный на сохранение жизнеспособности и
функциональной активности всей пульпы;
2 ) витальная ампутация пульпы - это метод , который
предусматривает удаление под обезболиванием коронковой
части пульпы и сохранение жизнеспособности и
функциональной активности корневой пульпы;
3 ) витальная экстирпация - это метод полного удаления
пульпы зуба под обезболиванием;
4 ) девитальной ампутация - это удаление коронковой части
пульпы после предварительной ее девитализации;
5 ) девитальная экстирпация - это удаление всей пульпы
после ее предварительной девитализации.
Выбор метода лечения
зависит от формы воспаления, распространенности
патологического процесса, возраста больного, анатомической
формы зуба, реактивности организма.
Известно, что лечение зубов у детей является не
только комплексом определенных манипуляций, а
прежде всего психологической проблемой.
Без знания возрастных особенностей
детской психологии детскому стоматологу
трудно общаться с маленькими
пациентами. Реакция ребенка часто
может быть неадекватной из-за
повышенной лабильность детской
психики, уязвимости, замкнутости, др.
Поэтому перед проведением
стоматологического вмешательства врач
должен провести психокорегующие
мероприятия (беседа, психологическая
поддержка, др.).
При подготовке ребенка
к местной анестезии и дальнейшим
лечебным мероприятиям
врач всегда должен учитывать его
психическое состояние.
Перед врачебным вмешательством
у маленького пациента прежде всего
происходят следующие изменения:
- психоэмоциональное напряжение,
которое является основной причиной
снижения порога ощущения боли;
- повышение защитной реакции
организма на тактильное и болевое
раздражение;
- возможность развития неадекватной
реакции на вмешательство.
Аппликационная анестезия –
это способ блокады периферических
нервных рецепторов с помощью
обезболивающих веществ
поверхностного действия (растворы,
аэрозоли, мази, эмульсии, пасты, гели,
специальные дисперсные таблетки,
карамельки, леденцы, жевательные
резинки).
При нанесении этих средств на
твердые ткани зуба или пульпу они
довольно быстро всасываются и
блокируют проводимость болевых
импульсов от терминальных нервных
окончаний, т.е. рецепторов боли.
Первым местным анестетиком
в клинической практике был кокаин
(1879). На основании определения его
химического строения были получены
другие обезболивающие средства, в
частности дикаин. Этот препарат имеет
действие, сильнее от кокаина, однако в
2 раза токсичнее его и в 10 раз
токсичнее новокаина. Риск применения
препарата был высоким, большие
концентрации его (4-5%) приводили к
летальному исходу. Поэтому в
настоящее время он используется лишь
в официнальных препаратах.
К наиболее распространенным жидким
лекарственным формам относится пиромекаин.
Для аппликационного обезболивания применяется в
виде 2% раствора.
Препарат имеет выраженную поверхностную
анестезирующую активность, по глубине и длительности
близкую к дикаину, но одновременно в 6 раз менее
токсичен, чем кокаин и дикаин.
Новейшие аппликационные средства.
В последнее время местные обезболивающие средства
имеют не только анестезирующие, но и антисептические,
противовоспалительные, регенерирующие и другие свойства.
- Babydent («Стада Арцнаймиттель АГ», Германия);
- Perilen Ultra и Peril-Spray («Septodont», Франция);
- Xylonor-Solution и Xylonor-Spray («Septodont», Франция);
- Periokur («Voco», Германия);
- Xylestesin-pamspray («3M-Espi», Германия);
- Jen-Dental (США);
- Ultracare topical («Ultradent», США).
- Xyligel («Septodont», Франция).
Эти препараты значительно безопаснее для
здоровья пациента и удобнее в пользовании, чем средства
предыдущих поколений.
Ведущие стоматологические фирмы начали выпускать
аппликационные препараты, в том числе и растворы, в
одноразовой упаковке.
На долю биологического метода,
по данным разных авторов, приходится от 2,6 до
7,7% всех случаев лечения пульпита. Небольшой
успех этот метод дает при лечении пульпитов
временных зубов.
Показаниями к применению биологического
метода лечения являются:
- острый частичный (если можно поставить такой
диагноз);
- хронический простой пульпит у детей I-II группы
здоровья;
- случайная травма пульпы при соответствующих
условиях.
Пульпа постоянных зубов
как в период формирования корня,
так и в период окончания роста и
формирования имеет высокий
биологический потенциал, хорошо
выраженные регенеративные и
репаративные свойства. В случае
травматического повреждения
пульпы и при начальных серозных
формах воспаления нет оснований
проводить удаление пульпы, нужно
использовать все возможности для
сохранения ее жизнеспособности.
Биологический метод лечения пульпита временных зубов
применяется редко , так как имеет ограниченные показания и
технические трудности при выполнении . Он может быть применен
только в случае случайного обнажения пульпы , которое произошло
в пределах клинически здорового дентина во время препарирования
кариозной полости . Обязательным условием эффективного лечения
биологическим методом является соблюдение правил асептики и
антисептики, наиболее проблематично в случае лечения временных
зубов. По этой причине консервативное лечение пульпита у детей
дошкольного возраста является сложным и не всегда эффективным.
повязка
тампоны с
лекарствами
на открытую
пульпу
(прямое
покрытие)
Зоны роста
Витальная ампутация пульпы –
это процедура удаления воспаленной и инфицированной в
результате глубокого кариеса коронковой части пульпы в
расчете на сохранение в жизнеспособном состоянии
корневой пульпы.
На оставшуюся корневую пульпу накладывается лекарственное
средство с целью устранения воспаления в ней. В настоящее время наиболее
широко применяемым препаратом, эффективность которого доказана
большим количеством исследовательских работ, является Формокрезол в
пропорции 1:5.
Клинический
пример
ампутации
пульпы с
применением
Формокрезола
Показания к витальной ампутации пульпы
1 ) Глубокая кариозная полость со значительным разрушением (более одной
трети) апроксимальных поверхностей коронки зуба .
2 ) Отсутствие воспаления в корневой пульпе, что устанавливается
следующими признаками :
- Анамнез - отсутствие спонтанной или постоянной боли. Боль бы ла бы
характерной для необратимого пульпита, распространяющееся на корневую
пульпу.
- Кровотечение после удаления коронковой пульпы быстро останавливается.
Обильное и продолжительное кровотечение свидетельствует о воспалении
корневой пульпы.
3 ) Данные рентгенографии: корни временного зуба резорбировались не более ,
чем на одну треть; отсутствует свищевой ход , нет деструкции костной ткани
в области разделения корней . Деструкция костной ткани в этой области
свидетельствовала бы о необходимости эндодонтического лечения пульпэктомии. Нет признаков внутренней резорбции в пульповой камере и в
корневом канале.
4 ) Случаи, когда удаление временного зуба противопоказано вследствие
общесоматических заболеваний, в частности заболеваний крови.
Этапы витальной ампутации
Этап 1: Аппликационая анестезия соответствующим анестетиком.
Этап 2: Изоляция зуба при помощи руббердама.
Этап 3: Удаление патологически измененных кариозным
процессом тканей и определение обнажения пульпы.
Этап 4 : Удаление крыши пульпарной камеры.
Этап 5 : Удаление коронковой пульпы большим экскаватором или
большим шаровидным бором.
Этап 6 : Наложение Формокрезола на ватном тампоне на 3-4
минуты .
Этап 7 : Удаление тампона из Формокрезолом и проверка
остановки кровотечения.
Этап 8 : Заполнение пульпарной камеры цементом.
Этап 9: Восстановление зуба с помощью пломбировочного
материала, стандартной металлической коронки, др.
Этап 10: Послеоперационная рентгенограмма.
Витальная ампутация пульпы в постоянных и
временных резцах с несформированными корнями
Метод витальной ампутации пульпы
проводится, как правило,
при условии, что санацию
проводят под общим
обезболиванием. В других
случаях необходимо
проводить регионарное
инъекционное
обезболивание.
Дети в этом возрасте
плохо переносят подобные
манипуляции, поэтому
применение этих методов в
стоматологической
практике ограничено.
Состояние беспокойства
перед вмешательством,
которое осуществляется под
местной анестезией, наносит
негативное влияние на
дальнейшее поведение
ребенка. Психологическая
подготовка позволяет
обеспечить не только
эффективное обезболивание,
но и предупредить развитие
различных местных и общих
реакций.
При сборе анамнеза
нежелательно акцентировать
внимание на боли.
Обследование должно быть
как можно короче и
безболезненнее.
При лечении робких детей в
первую очередь следует
избегать любого психического
травмирования, максимально
ограничить чувство страха и
обеспечить безболезненность
всех вмешательств.
Несмотря на достижения
науки и техники в поисках новых
средств и методов лечения пульпита,
основным методом остается
девитальный.
Во время лечения пульпита
временных зубов у детей чаще других
применяют методы девитальной
ампутации и девитальной
экстирпации. Выбор метода лечения
зависит прежде всего от формы
пульпита, стадии развития
временного зуба, наличия изменений
в периодонте, определяемых
клинически или рентгенологичнo.
Метод девитальной ампутации с последующей
мумификацией корневой пульпы
- наиболее распространенный метод лечения
пульпитов временных зубов. Многолетний опыт
показывает, что при правильно выбранных показаниях
и проведении метода наблюдается достаточно высокий
лечебный эффект.
повязка
тампоном с
обезболивающим веществом
мышьяковистая паста
повязка
тампон из резорцинформалиновой жидкостью
Показания к применению практически все формы пульпитов молочных зубов с
исключением острого тотального пульпита с признаками
распространения воспаления на периодонтальные ткани (в
этих случаях наложение девитализирующей паст приводит
к нарастанию симптомов воспаления и формирования
отеков подчелюстной области, лимфаденита, периостита).
Для девитализации
пульпы молочных зубов
при всех формах пульпита
рекомендуется применять
обычную дозу
мышьяковистой пасты на
срок не менее 36 час. При
выраженной резорбции
корней и гнойном
пульпите рекомендуется
заменить пасту раствором
фенола с анестезином
сроком на 4-5 дней.
При тотальном пульпите с признаками
коллатерального распространение процесса
девитализация пульпы при I-ом посещении не
рекомендуется. Необходимо лишь вскрыть полость зуба,
наложить тампон с анестезирующий жидкостью или
камфорофенолом с анестезином, а зуб оставить
открытым. В следующее посещение можно проводить
девитализацию и мумификации корневой пульпы.
Метод девитальной экстирпации.
Показаниями к проведению метода девитальной экстирпации во
временных зубах являются практически все формы пульпита в стадии
сформированного корня временного зуба, особенно при наличии
клинических или регтгенологических признаков поражения
периодонта, а также острый гнойный, хронический гангренозный, и
пульпит, осложненный периодонтитом временных зубов, находящихся
на стадии формирующегося корня. На стадии резорбции корня при
таких формах пульпита показано удаление временного зуба.
пломба
фосфат-цемент
дентин
резорцин-формалин
ответвления
корневой пульпы
В случае острого гнойного пульпита
в первое посещение раскрывают полость зуба, используя
высокооборотную бормашину, и обеспечивают отток гнойного экссудата.
Пульпа корня обычно болезненна, поэтому для ее девитализации
накладывают девитализирующую пасту.
Во время второго посещения снимают повязку, удаляют корневую
пульпу, проводят антисептическую обработку корневых каналов.
Некоторые авторы рекомендуют провести импрегнации корневых
каналов раствором серебра нитрата. Корневые каналы пломбируют к
отверстию верхушки корня пастами, не оказывают раздражающего
воздействия на периодонт.
Пасты, применяемые для пломбирования
корневых каналов временных зубов, должны
отвечать определенным требованиям:
- рассасываться по мере резорбции корня временного зуба;
- легко вводиться в корневой канал;
- быть безопасными для периапикальных тканей и зачатка
постоянного зуба;
- быстро рассасываться в случае выведения их за отверстие
верхушки корня;
- иметь антисептическое действие;
- иметь адгезию к стенкам корневого канала;
- не давать усадку в корневом канале;
- легко удаляться из корневого канала в
случае необходимости;
- быть рентгеноконтрастными;
- не окрашивать зуб.
Следует отметить, что на сегодняшний день не
существует материала, который в полной мере отвечал бы
всем этим требованиям. Для пломбирования корневых
каналов во временных зубах чаще используют цинкэвгеноловую пасту, йодоформную или тимоловую пасты, в
отдельных случаях - резорцин-формалиновую пасту с
добавлением йодоформа.
Во время лечения хронического гангренозного пульпита
методом девитальной экстирпации можно попробовать удалить пульпу
из корневых каналов в первое посещение после ее предварительной
коагуляции смесью фенола (карболовой кислоты) с анестезином. Если
это не удается сделать, то накладывают девитализирующую пасту.
После экстирпации пульпы при хроническом гангренозном
пульпите для антисептической обработки корневых каналов
целесообразно использовать препараты антианаэробного действия
(перекись водорода, гипохлорит натрия, метроджил, метронидазол).
Это связано с тем, что гангренозный детрит в корневых каналах ,
кроме разнообразной аэробной микрофлоры , содержит анаэробы.
Препараты из группы нитроимидазола имеют
специфические антианаэробные свойства.
Перед пломбированием можно провести импрегнацию
корневых каналов раствором серебра нитрата. Для
пломбирования корневых каналов после лечения
хронического гангренозного пульпита можно
применять резорцин-формалиновую пасту с
добавлением йодоформа.
Таким образом, лечение пульпита временных и
постоянных зубов y детей является сложным в исполнении и
не всегда эффективным. Именно поэтому усилия детского
стоматолога должны быть направлены на профилактику
осложненного кариеса зубов.
Она предусматривает систематические плановые
осмотры детей дошкольного и школьного возраста с целью
раннего выявления и лечения кариеса временных и
постоянных зубов. Широкая санитарно-просветительная
работа, обучение навыкам гигиены полости
полости, своевременное и качественное лечение кариеса - это
единственный возможный и
реальный путь сохранить
временные зубы к их
физиологической смене, а
постоянные - на длительный срок.
Глубокие знания,
хорошие мануальные навыки и
добросовестность врача помогут
избежать ошибок и осложнений,
а в случае их возникновения грамотно исправить.