Всемирная организация здравоохранения Семинар «Качество лекарственных средств, GMP и биоэквивалентность Киев, Украина 3-7 октября 2005 г. Готовые лекарственные средства (FPPs) (с акцентом на лекарственные средства для лечения пациентов с ВИЧ/СПИД и туберкулезом) Theo Dekker, D.Sc., consultant to WHO Research Institute for Industrial Pharmacy North-West University, Potchefstroom, South Africa iiftgd@puk.ac.za October 2005 1 TG Dekker – WHO, Ukraine Что такое ГЛС? Лекарственный/фармацевтический препарат: Любое вещество/препарат, предназначенное для лечения людей или животных и позволяющее изменить или исследовать физиологические системы или патологические состояния с пользой для потребителя. Готовое лекарственное средство (Finished Pharmaceutical Product — ГЛС): Препарат, прошедший все стадии производства, включая вторичную упаковку и маркировку Marketing Authorization of Pharmaceutical Products with special Reference to Multisource (Generic) Products: a Manual for a Drug Regulatory Authority (Синяя книга ВОЗ) October 2005 2 TG Dekker – WHO, Ukraine Раздел 3. Требования к досье для готового лекарственного препарата (FPP) Руководство Руководство по подаче документов для преквалификации многоисточниковых (генерических) препаратов готовых лекарственных средств (ГЛС), используемых для лечения ВИЧ/СПИДа, малярии и туберкулеза (Основное руководство, PQ Вебсайт, информационные листы) October 2005 3 TG Dekker – WHO, Ukraine Раздел 3. FPPs: содержание досье 10/50 Производство и выдача разрешений на маркетинг 10/50 ** Фармацевтическая разработка 10/50 Состав 11/50 Площадки производства 12/5 ** Процесс производства 12/5 Контроль процесса, критические стадии и промежуточные продукты 12/5 3.7 Процессы валидации и оценки 13/5 3.8 Спецификации вспомогательных веществ 15/50 ** 3.9 Контроль ГЛС (спецификации) 16/50 3.10 Системы укупорки и др. вопросы упаковки 17/50 3.11 Испытания стабильности (срок годности) 17/50 (отдельная тема) ** 3.12, 3.13, 3.14 Маркировка/Краткая характеристика продукта/Информация для пациента 23/50 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 ** October 2005 4 Не входит в программу обсуждения TG Dekker – WHO, Ukraine 3.2 Фармацевтическая разработка 10/50 Цель фармацевтической разработки сформировать качественный препарат и производственный процесс, обеспечивающий воспроизводимость препарата. Качество «встраивается» в препарат, а не проверяется в нем ICH Q8 October 2005 5 TG Dekker – WHO, Ukraine 3.2 Фармацевтическая разработка Кабинетное исследование Перед началом разработки изучите ГЛС , с помощью: Пособия / серии / книги – в том числе: (Аналитические) Параметры лекарственных субстанций и вспомогательных веществ — Profiles of Drug Substances and Excipients [eds: Florey / Brittain – 31 volumes] Особенно для “старших” препаратов, напр. противо-TB Журналы через поисковые системы, в том числе Международные фармацевтические, химические, аналитические «абстракты» & Интернет Отчеты об общественной оценке: EPAR & WHOPAR Особенно важно относительно ARVs October 2005 6 TG Dekker – WHO, Ukraine 3.2 Фармацевтическая разработка Кабинетное исследование : TB 4FDC таблетки (1) Рассмотрим проблемную комбинацию. Комбинация, внесенная в действующий Перечень Основных Лекарств Rifampicin 150 mg Isoniazid 75 mg Pyrazinamide 400 mg Ethambutol 2HCl 275 mg Общая масса API 900 mg Средняя масса таблетки ~ 1.3 g October 2005 7 TG Dekker – WHO, Ukraine 3.2 Фармацевтическая разработка TB 4FDC таблетки – наслоение проблем (2) Rifampicin 1. Окисление (quinone & N-oxide) Предотвращение контакта с воздухом 2. Гидролиз (3-formylrifamycin & 25-desacetyl) Влажная грануляция / возможны проблемы с сушкой? 3. Реакция с изониазидом образуется 3-(isonicotinylhydrazinomethyl)rifamycin, более известный как isonicotinyl hydrazone isonicotinyl hydrazone — основной продукт распада 4. Светочувствительность Препарат следует хранить в защищенном от света месте October 2005 8 TG Dekker – WHO, Ukraine 3.2 Pharmaceutical development TB 4FDC tablets – наслоение проблем (3) Isoniazid Реагирует с альдегидами/сахароснижающими средствами Сахар и лактозу следует исключить из состава !! 3-Formylrifamycin (из рифампицина) Ethambutol hydrochloride (2HCl) Гигроскопичность Поглощает воду и реагирует внутри таблетки Создайте подкисленную среду pH 2% раствора для в/в инъекций: 3.7-4.0 (BP) В кислой среде активизируется реакция между рифампицином и изониазидом с образованием изоникотинил гидразона October 2005 9 TG Dekker – WHO, Ukraine 3.2 Pharmaceutical development TB 4FDC tablets – a problem mix (4) Изоникотинил гидразон (3-(isonicotinylhydrazinomethyl)rifamycin) Это основной продукт распада в таблетках, содержащих рифампицин и изониазид Серия статей dr. S. Singh et al. (NIPER), а именно S. Singh, T. T. Mariappan, N. Sharda, S. Kumar & A. K. Chakraborti. The reason for an increase in decomposition of rifampicin in the presence of isoniazid under acid conditions. Pharm. Pharmacol. Commun., 6, 405-410 (2000) В указанных публикациях рассматриваются возможные пути созданий препаратов гидразона October 2005 10 TG Dekker – WHO, Ukraine 4FDC-TB таблетки выдерживанные при 40°C/75%RH в течение недели Два препарата. Гигроскопичность этамбутола демонстрирует проблемы с уровнем влажности Control on left October 2005 Control on left 11 TG Dekker – WHO, Ukraine 4FDC-TB таблетки превентивные/защитные меры 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Состав – исключить сахар/лактозу (isoniazid) Изолированная грануляция рифампицина и изониазида (ограничение контактта) Рифампицин в порошке (не гранулированный)? Предупреждение окисления и гидролиза Низкое содержание воды в таблетке (USP ≤ 3.0%) Защита препарата от влани и кислорода Пленочное покрытие Герметичная упаковка Не вынимать из первичной упаковки Избегать переупаковки Защита от света Таблетки в кишечнорастворимой оболочке (замедленного высвобождения)? – клинические исследования Различия в составе, например замедленного и немедленного высвобождения в одной таблетке ?? – клинические исследования October 2005 12 TG Dekker – WHO, Ukraine 3.2. Требования к досье Фармацевтическая разработка Раздел 3.2 должен содержать информацию относительно стадий разработки, призванных установить, что лекарственная форма, состав, процесс производства, герметичность упаковки, микробиологические характеристики инструкции по хранению и использованию соответствуют целям, указанным в заявке Также см.: ICH Q8: Pharmaceutical Development October 2005 13 TG Dekker – WHO, Ukraine 3.2.1 Исследования и разработки компаний (R&D) 10/50 Важные аспекты при разработке таблеток a) Свойства API, имеющие значение для производства и конечных характеристик ГЛС, следует учитывать и сопровождать данными, в том числе о Стабильности , например относительно • Растворимости Гигроскопичности Форме кристаллов и размерах частиц • October 2005 нагревания, воздушного окисления и гидролиза Особенно для практически нерастворимых APIs 14 TG Dekker – WHO, Ukraine 3.2.1 R&D компаний (продолж.) b) Выбор вспомогательных веществ, то есть Совместимость с API(s) Предусмотренные функции и концентрация в препарате Соображения безопасности, в частности следует учитывать риск TSE c) Для препаратов с фиксированной комбинацией доз (fixed-dose combination — FDC) Совместимость APIs между собой • October 2005 См. руководство ВОЗ по FDC и «Ботсванские принципы» на веб-сайте 15 TG Dekker – WHO, Ukraine 3.2.1 R&D компаний (продолж.) d) Сравнительные исследования растворения (отдельная тема) Помогает при выборе состава • Сравнение состава(ов) с инновационным препаратом • Это должна быть основная стратегия разработки, позволяющая максимально увеличить шансы биоэквивалентности Сравнение основных серий Установление спецификаций растворения e) Значение Выбор и оптимизация процесса производства – важнейший аспект October 2005 16 TG Dekker – WHO, Ukraine 3.2.1 R&D компаний (продолж.) f) Обоснование срока годности g) Упаковка должна обеспечивать стабильность ГЛС h) Последующая валидация на стадии разработки October 2005 нештатные ситуации неудовлетворительные процессы следует скорректировать См. также руководство ICH Q8 17 TG Dekker – WHO, Ukraine 3.2.1 R&D компаний (продолж.) i) Сравнение рецептур (таблетированные формы) для био-серии(й) (клиническое / на биоэквивалентность) разработка серий стабильность серий серии для валидации / производства j) Предоставление краткого резюме разработки FPP от определения лекарственной формы до стадии производства October 2005 18 TG Dekker – WHO, Ukraine 3.2.1 Данные научной литературы 11/50 Могут быть включены подтверждающие данные научной литературы Очень рекомендуется • Использовать достоверные научные данные и не изобретать велосипед Примеры Примеры, приводимые на нашем семинаре в других презентациях 4FDC TB таблетки – несовместимость Indinavir sulfate • Прекрасный анализ опубликованных данных для целей разработки: Dr. J. Pogány: Research & Development, WHO workshop, 28 February 2005, Shanghai (PQ website) Свойства рифампицина твердых форм (следующий слайд) October 2005 19 TG Dekker – WHO, Ukraine 3.2.1 Литературные данные Свойства рифампицина твердых форм (1) Различают 3 формы твердого рифампицина : Полиморфная I Полиморфная II Аморфная форма Промышленный материал содержит: Полиморфную форму II (преимущественно) Смесь полиморфной и аморфной форм Исследованы 5 промышленных образцов (A — E) : Образец A: Образец II Образец B: Образец II Образец C: Образец II + аморф Образец D: Образец II + аморф Образец E: Образец II October 2005 20 TG Dekker – WHO, Ukraine 3.2.1 Литературные данные Rifampicin - SEM photos October 2005 Sample A Sample D Form II Form II + amorph 21 TG Dekker – WHO, Ukraine 3.2.1 Литературные данные Rifampicin -XRPDs Пик: Образец A (Форма II) – острый сигнал Средняя часть: Образец C (Форма II + аморф) – инетнсивность падает Пологая часть: Аморфная форма – структура отсутствует October 2005 22 TG Dekker – WHO, Ukraine 3.2.1 Литературные данные Rifampicin – растворение порошка (1) Среда: 0.1 M HCl Профили всех образцов совпадают Немедленно растворяется при 0.1 M HCl October 2005 23 TG Dekker – WHO, Ukraine 3.2.1 Литературные данные Rifampicin – растворение порошка (2) Среда: Фосфатный буфер pH 7.4 A, B, E (form II) C, D Form II + Amorph Профили A, B & E аналогичны (f2 ≥ 50) Профили C & D аналогичны (f2 ≥ 50) – растворение неполное Профили A, B, E отличаются от профилей C,D (f2 < 50) October 2005 24 TG Dekker – WHO, Ukraine 3.2.1 Литературные данные Rifampicin – растворение порошка (3) Среда: Вода A, B, E (form II) C, D (form II + amorph) Профили A, B & E аналогичны (f2 ≥ 50) Профили C & D аналогичны (f2 ≥ 50) – растворение неполное Профили A, B, E отличаются от профилей C,D (f2 < 50) October 2005 25 TG Dekker – WHO, Ukraine 3.2.1 Литературные данные Rifampicin – выводы относительно твердой формы 1. 2. Твердые лекарственные формы можно идентифицировать с помощью XRPD & SEM Присутствие аморфных форм замедляет растворение растворение порошка субстанции при повышенном pH (f2 тест) 3. Неполное растворени спустя 65 минут !! Препарат может утратить USP-толерантность при pH 6.8 (75% за 45 мин.) Накапливание / повышение содержания влаги Сравнительное растворение порошка — действенный инструмент при Выборе производителя API и полезен даже при использовании внутренних спецификаций Источник данных: S. Q. Henwood et al. Solubility and dissolution properties of generic rifampicin raw materials. Drug Dev. & Ind. Pharm. 26, 403408 (2000) (RIIP) October 2005 26 TG Dekker – WHO, Ukraine 3.3 Состав 11/50 Состав таблетированной формы для: Единицы использования (напр., одна таблетка) Типичная серия Вспомогательные вещества Формирующая функция (напр., любрикант, дезинтегрант) Специальные стадии (напр., тонкое измельчение, очистка воды etc.) Даже то, что удаляется в процессе (напр., вода) Даже то, что добавляют не всегда (напр., кислота, щелочь) Капсульная оболочка, пропечатывание лекарственной формы Предложенный срок годности должен быть обоснован October 2005 27 TG Dekker – WHO, Ukraine 3.3 Состав Пример Кол-во в 1 табл. (mg) Кол-во в серии (kg) 300.00 600.00 ---------------- ------(90.00) ------(180.00) -------------- Mg Stearate 2.00 4.00 Lubricant Pur. Water٭ Всего 60.0 450.00 120.00 900.00 Ingredient Isoniazid Назначение Active Solvent 2 000 000 таблеток ٭Удаляется в процессе (не в общей массе) October 2005 28 TG Dekker – WHO, Ukraine 3.5 Процесс производства 12/50 a. Схема процесса Указать основные стадии – непрерывный контроль b. Описание производства/упаковки, в т.ч. October 2005 Объемы Виды оборудования (напр., гомогенизатор) и производственные мощности Параметры процесса постадийно: время, температура, pH Внешние условия, напр., относительная влажность для гигроскопичных FPPs. 29 TG Dekker – WHO, Ukraine 3.5 Процесс производства (продолж.) c. Основания для переработки – подкрепить данными d. Копия мастер-формулы e. Регистрация процесса производства серии – конкретная серия f. Стерильные препараты – этапы стерилизации и/или процедуры в асептических условиях g. Описание последующих исследований h. Данные для ≥ 3 полноценных серий — для подтверждения выполнения предусмотренных спецификаций October 2005 30 TG Dekker – WHO, Ukraine 3.6 Контроль процесса производства на основных этапах и промежуточные вещества 12/50 Основные этапы Критерии приемлемости (подтвержденные) Методы исследований (перекрестных ссылок достаточно ) Промежуточные вещества, выделяющиеся в процессе • Например, таблеточная масса в таблетках с пленочным покрытием Критерии приемлемости (подтвержденные для некомпендиальных) Методы исследований (перекрестных ссылок достаточно) October 2005 31 TG Dekker – WHO, Ukraine 3.7 Процессы валидации и оценки 13/50 Дифференциация генериков: 3.7.1 Новые FPPs (новые для производителя, а не для рынка) FPPs, которые были впервые разработаны производителем, тем не менее являются генериками Требуется полная валидация 3.7.2 Изученные FPPs Производитель выпускает и реализует данный FPP уже какое-то время и теперь изъявил желание преквалифицировать FPP ≥ 10 свежих серий подряд • результат/отклонения/статистический анализ и обсуждение • Отбракованные серии исключаются – расследование причин и отчет о результатах October 2005 32 TG Dekker – WHO, Ukraine 3.7.1 Валидация «новых препаратов» 13/50 Цель: продемонстрировать валидность процесса Подача данных конкурентной валидации Если еще нет Предъявление протокола валидации (детали в досье) Обязательство: эти конкретные данные были получены на промышленной серии • Данные должны быть доступны для сверки в ходе инспекций • Отчет о валидации должен быть подан для оценки • ВОЗ будет проинформирована о любых существенных отклонениях от предполагаемых и предложенных изменений, требующих предварительного одобрения ВОЗ October 2005 33 TG Dekker – WHO, Ukraine 3.7.1 Валидация “новых” препаратов Конкурентная / проспективная валидация (1) Конкурентная валидация Проводится в ходе планового производства Первые 3 промышленные серии (проспективная валидация) Последующие проверки способствуют улучшению результатов Всесторонний выборочный контроль и исследования по ходу процесса, например (таблетки) Плановый отбор проб на стадиях смешивания/грануляции для достижения единообразия (низкодозовые FPPs & FDCs !) Большое количество таблеток для обеспечения единообразия по массе и/или составу, прочность, хрупкость и даже растворение • Образцы отобраны планово в ходе процесса • Статистический анализ результатов и итоги • Выполнение критериев приемлемости October 2005 34 TG Dekker – WHO, Ukraine 3.7.1 Валидация “новых” препаратов Конкурентная / проспективная валидация (2) Препараты для парентерального введения, укупоренные в асептических условиях (если невозможна конечная стерилизация) Наполнение ампул питательной средой, затем Инкубация и контроль микробного роста • Уровень контаминации: ≤ 0.1% (ранее: ≤ 0.3%) Провоцирующие эксперименты для определения стабильности процесса влияния изменений материала, напр., размера частиц Могут проводиться на экспериментальных сериях Например, стабильность гранулята во времени • Последствия в случае внеплановой остановки October 2005 35 TG Dekker – WHO, Ukraine 3.7.1 Валидация “новых” препаратов Конкурентная / проспективная валидация (4) Серии лабораторного масштаба (небольшого объема), Для поддержки, например, разработки рецептуры и упаковки Пилотные серии Используются, напр., в исследованиях стабильности, безопасности/эффективности Объем для твердых лекарственных форм для перорального применения : максимум • 10% промышленной серии или 100,000 единиц Промышленный масштаб Для полнорй валидации и исследований стабильности Масштабирование (увеличение/уменьшение) после преквалификации • Может в десятки раз отличаться по размеру от оригинальной серии (небольшой) • См. руководство по изменениям/отклонениям – требуется ревалидация October 2005 36 TG Dekker – WHO, Ukraine 3.9 Контроль FPP 16/50 4 параграфа 3.9.1 Спецификации 3.9.2 Аналитические процедуры 3.9.3 Валидация аналитических процедур 3.9.4 Анализ серии (по полному комплекту спецификаций) • • Три или более серий Полная информация о серии, в т.ч. – – – – – October 2005 Номер и объем серии Дата/место производства и контрольного исследования качества Назначение серии Номер серии API Подтверждения обеспечения качества 37 TG Dekker – WHO, Ukraine 3.9.1 Спецификации для FPP 16/50 Спецификации — это составная часть стратегии тотального контроля для FPP, призванная designed гарантировать качество и соответствие препарата (ICH: Q6A). Среди прочего — исследования в ходе разработки и приверженность GMP: надлежащие средства производства, валидированный процесс производства, непрерывный контроль, исследования стабильности, испытания API, etc. Спецификации препарата (при наличии в фармакопее) или разделение на: Спецификаций выпуска Спецификация срока годности (могут отличаться, если обосновано) October 2005 38 TG Dekker – WHO, Ukraine 3.9.1 Спецификации для FPP (продолж.) Важные источники информаций при установлении спецификаций: ICH guideline Q6A (также подходят для генериков): Specifications: Test Procedures and Acceptance Criteria for New Drug Substances and New Drug Products: Chemical Substances. Спецификации, основанные на компендиальных монографиях: Дополнительные спецификации к препарату, в т.ч.: Его стандарт для типа лекарственной формы (в т.ч., хрупкость и прочность таблетки, однородность содержимого, плотность) ID красителей (экспресс-тест?) Уровень микробного загрязнения (экспресс-тест?) ID и оценка стабилизаторов Ограничения могут быть более жесткими, чем в монографии October 2005 39 TG Dekker – WHO, Ukraine 3.9.1 Спецификации для FPP (продолж.) Типичные параметры 1. 2. 3. 4. 5. Внешний осмотр Идентификация следующих компонентов FPP APIs Красителей (возможен экспресс-тест) Стабилизаторов Физические исследования, соответствующие лекарственной форме LOD, крохкость, прочность (табл.), относительная плотность Единообразие единицы лекарственной формы (масса / состав) Фармацевтические исследования, в т.ч. растворение • October 2005 Каждого API в FDC препарате 40 TG Dekker – WHO, Ukraine 3.9.1 Спецификации для FPP (продолж.) Типичные параметры (2) 6. Исследования уровня очистки Продукты распада (сопутствующие вещества) • Особое внимание к продуктам распада API-API Остаточные растворители (р-рители, используемые в процессе) 7. Микробное сисло / стерильность / бактериальные эндотоксины 8. Содержание APIs в FPP (оценка) Предел 95.0% – 105.0%, если не указывается 9. Содержание стабилизаторов October 2005 Общепринятый предел 90.0% – 110.0% 41 TG Dekker – WHO, Ukraine 3.9.1 Спецификации для FPP (продолж.) Примеры для таблеток без оболочки (1) Параметр Пределы на выпуске Пределы стабильности Внешний вид Полное описание Как для выпуска Идентификация Не менее 1 метода Измерения Диаметр, etc Средняя масса Со ссылкой на теоретич. данные Для исследований стабильности не требуется. Не рассматривается как изменение препарата. Единообразие Ph.Eur/USP/Int.Ph Прочность таблетки* Особенности препарата October 2005 42 Как для выпуска TG Dekker – WHO, Ukraine 3.9.1 Спецификации для FPP (продолж.) Примеры для таблеток без оболочки (2) Параметр Пределы на выпуске Пределы стабильности Хрупкость* ≤ 1 % (обычно) Как для выпуска Растворение Установлено для препарата Как для выпуска Разрушение Не требуется, если проведено растворение Сопутствующие в-ва (продукты распада) Только если образовались в ходе производства Требуется. Предел до 1/ 10 Оценка (состав) 95.0-105.0%, еси не указано М.б. 90.0-105.0, если обосновано Уровень микробного загрязнения Экспресс-тест Истечение срока годности * Исследование не требуется при выпуске, если выполнено в процессе October 2005 43 TG Dekker – WHO, Ukraine 3.9.3 Валидация аналитических методов 17/50 Нефармакопейные методы Все методы должны быть валидированы Отчеты о валидации, с указанием даты и выводами Стабильность образцов и стандартных растворов Фармакопейные методы Полная или частичная валидация / проверка стабильности • Продемонстрировать валидность для данной лекарственной формы – особенно важно Валидационное исследование - Руководство ICH : Q2A & Q2B October 2005 44 TG Dekker – WHO, Ukraine 3.9.3 Валидация аналитических методов ICH Таблица (Q2A) – параметры валидации Вид аналитической процедуры Примеси ID Характеристики количественно Соответствие преде л Оценка, в т.ч. растворение + + + + + + Точность Воспроизводимость Чувствительность определения Специфичность + Ограничения определения + + +? + + Количественные пределы + Линейность + + Уровень + + October 2005 45 TG Dekker – WHO, Ukraine 3.10 Упаковка 17/50 Герметичность упаковки (непосредственной) Пригодность для хранения, транспортировки, совместимость • Защита от влаги, воздуха, света при необходимости Подробное описание Спецификации на часть, контактирующую с препаратом • Описание • Идентификация (Обычно: IR - специфичность) • Извлечение и размеры Внешняя упаковка Описание, тип материала October 2005 46 TG Dekker – WHO, Ukraine 3.11 Исследования стабильности 17/50 отдельная тема Здесь — только один комментарий Цель исследования стабильности — представить данные о том, как качество FPP зависит от времени под влиянием множества внешних условий, в т.ч. температуры, влажности и света, и определить срок годности FPP Из: EMEA guidance CPMP/QWP/122/02 October 2005 47 TG Dekker – WHO, Ukraine 3.12 Маркировка упаковки 23/50 1. Внешняя упаковка При отсутствии внешней упаковки, относительно непосредственной упаковки, напр. для HDPE — флакон 2. Блистеры и облатки Все элементы перечислены на стр. 23/50 October 2005 48 TG Dekker – WHO, Ukraine 3.13 Краткая характеристика препарата и 3.14 PIL 23/50 3.13 Краткая характеристика препарата (Summary of product characteristics — SmPC) Чтобы попасть в WHOPAR Изменения к SmPC должны быть одобрены ВОЗ См. Приложение 5 к руководству 3.14 Листок-вкладыш с информацией для пациента (Patient information label — PIL) Чтобы попасть в WHOPAR В соответствии с SmPC См. Приложение 6 к руководству С точки зрения качества, включить (по необходимости) Детали для идентификации лекарственной формы Подробное описание упаковки Условия хранения и утвержденный срок годности October 2005 49 TG Dekker – WHO, Ukraine Итоговые замечания Объединенные усилия производителей и ВОЗ Должны охватить все действия нацеленные на получение пациентом препарата, который соответствует установленным спецификациям и стандартам качества, безопасности и эффективности Это в одинаковой степени касается качества препарата как такового Всего, что может повлиять на качество, В том числе информации, в сопровождении которой выпускается препарат (цитируется по: Health Action International (Africa) definition for QA) Качество не проверяется, а встраивается в препарат благодаря дизайну October 2005 50 TG Dekker – WHO, Ukraine