Хр.панкреатиты

С.Ю.Штарик
- д.м.н., профессор кафедры
поликлинической терапии,
семейной медицины и ЗОЖ с
курсом ПО КрасГМУ
План лекции:
1. Этиология и патогенез хронического
панкреатита (ХП).
2. Клиника ХП.
3. Диагностика ХП.
4. Дифференциальная диагностика ХП.
5. Лечение ХП.
6. Профилактика ХП.
7. Экспертиза нетрудоспособности при
ХП.
8. Трудоустройство.
ЗАДАЧИ:
1.Заострить внимание обучающихся на
распространенности, эпидемиологии, высокой
временной нетрудоспособности и
инвалидности ХП.
2.Уметь диагностировать и проводить
дифференциальную диагностику ХП на
поликлиническом этапе.
3.Правильно назначить лечение.
4.Обратить внимание обучающихся на вопросы
профилактики ХП, экспертизы
нетрудоспособности пациентов.
5.Ознакомить со стандартами (протоколами)
диагностики и лечения ХП.
Международная
классификация
болезней и причин смерти
10-го пересмотра (МКБ-10)
К 86.1 Другие формы хронического
панкреатита
К 86.2 Киста поджелудочной железы
К 86.3 Ложная киста поджелудочной железы
К 86.8 Другие уточненные болезни
поджелудочной железы
К 86.9 Болезнь поджелудочной железы
неуточненная
(К-86) Хронический панкреатит
- это группа заболеваний поджелудочной железы
различной этиологии, преимущественно
воспалительной природы, с фазовопрогрессирующими очаговыми, сегментарными
или диффузными дегенеративными изменениями
её экзокринной части, атрофией железистых
элементов (панкреоцитов) и замещением их
соединительной (фиброзной) тканью;
изменениями в протоковой системе ПЖ с
образованием кист и конкрементов, с различной
степенью нарушения экзокринной и эндокринной
функцией.
Патогенез хронического
панкреатита
1.
2.
3.
4.
5.
Увеличение панкреатической секреции (прием
пищевых продуктов, стимулирующих секрецию,
алкоголя, лекарств и др.)
Нарушение оттока панкреатического секрета в
12-перстную кишку (патология фатерова сосочка,
дуоденальная гипертензия)
Интрапанкреатическая активация ферментов с
самоперевариванием ткани pancreas (заброс в
панкреатические протоки желчи, контакт ферментов с
кровью, гиперлипидемия и др.)
Циркуляция активных панкреатических
ферментов в крови (системные поражения)
Прогрессирующая атрофия паренхимы pancreas с
нарастанием внешне- и инкреторной недостаточности
Классификация ХП
(Ивашкин В.Т., Хазанов Г.И., 1996г.)
I. По морфологическим признакам
1.
Интерстициально-отечный
2.
Паренхиматозный
3.
Фиброзно-склеротический (индуративный)
4.
Гиперпластический (псевдотуморозный)
5.
Кистозный
II. По клиническим проявлениям
1.
Болевой вариант
2.
Гипосекреторный
3.
Астеноневротический (ипохондрический)
4.
Латентный
5.
Сочетанный
Классификация ХП
(Ивашкин В.Т., Хазанов Г.И., 1996г.)
III. По характеру клинического течения
1.
Редко рецидивирующий
2.
Часто рецидивирующий
3.
Персистирующий
IV. По этиологии
1.
Билиарнозависимый (К 86.1) – 35-56%
2.
Алкогольный (К 86.0) – 40-90%
3.
Дисметаболический (СД, гиперпаратиреоз (↑Са),
гиперхолестеринемия, гемахромотоз) (К 86.1)
4.
Инфекционный (К 86.1)
5.
Лекарственный (К 86.1)
6.
Идиопатический (К 86.1)
7.
Посттравматический (К 86.1)
Классификация ХП
(Ивашкин В.Т., Хазанов Г.И., 1996г.)
V. По состоянию функции
1. С внешнесекреторной
недостаточностью (умеренной,
выраженной, резко выраженной)
2. С нормальной внешнесекреторной
функцией
3. С сохранной или нарушенной
внутрисекреторной функцией
Классификация ХП
(Ивашкин В.Т., Хазанов Г.И., 1996г.)
VI. Осложнения
1.
Нарушение оттока желчи
2.
Портальная гипертензия (подпеченочная желтуха)
3.
Инфекционные (холангит, абсцесс)
4.
Дуоденальная непроходимость
5.
Другие (киста, парапанкреатит, «ферментативный
холецистит», эрозивный эзофагит, гастродуоденальные
кровотечения, в том числе синдром Меллори-Вейса, а
также пневмония, выпотной плеврит, о.респираторный
дистресс-синдром, паранефрит, ОПН)
6.
Эндокринные нарушения (панкреатогенный СД,
гипогликемические состояния)
Этиологическая классификация
хронического панкреатита: (классификация
TIGAR-O )
Токсический/метаболический ХП, связанный со
злоупотреблением алкоголем; табакокурением (риск
повышается в 8–17 раз); гиперкальциемией;
гиперпаратиреозом; гиперлипидемией; ХПН;
ишемическим поражением при атеросклерозе
мезентериальных сосудов; действием медикаментов и
токсинов
Алкоголь – 60-70% случаев ХП. Доза ежедневно
употребляемого алкоголя, при которой ХП возникает в
течение 10-15 лет – 60-80 мл/сут
Курение – независимый фактор риска развития ХП.
Отношение вероятности развития ХП у курильщиков в
сравнении с некурящими – 7,8-17,3 (риск напрямую
зависит от увеличения числа выкуренных сигарет)
Примеры формулировки диагноза ХП


ХП алкогольный псевдотуморозный, болевой
вариант, средней степени тяжести, с
внешнесекреторной недостаточностью легкой
степени, осложненный хр. дуоденальной
непроходимостью, обострение.
Хр. билиарнозависимый паренхиматозный
панкреатит, болевой вариант, средней
степени тяжести, с внешнесекреторной
недостаточностью легкой степени,
обострение. ЖКБ, хирургическая стадия.
Легкое течение заболевания





Редкие (1-2 раза в год) и
непродолжительные обострения,
быстро купирующийся болевой
синдром.
Функция поджелудочной железы не
нарушена.
Вне обострения самочувствие больного
удовлетворительное.
Снижение массы тела не отмечается.
Показатели копрограммы в пределах
нормы.
Течение заболевания средней степени




Обострения 3-4 раза в год с
длительным болевым абдоминальным
синдромом,
эпизодами панкреатической
ферментемии.
Нарушение внешне- и
внутрисекреторной функции ПЖ
умеренные (изменения характера кала,
стеаторея, креаторея, латентный СД),
при инструментальном обследовании –
ультразвуковые и радиоизотопные
признаки поражения ПЖ.
Тяжелое течение заболевания






Непрерывно рецидивирующее течение,
обострения частые и длительные.
Болевой абдоминальный синдром носит
упорный характер.
Выраженные диспептические расстройства,
панкреатогенная диарея, обусловленная
глубокими нарушениями
внешнесекреторной функции ПЖ,
резкое нарушение общего пищеварения
приводят к прогрессирующему похуданию,
вплоть до кахексии, полигиповитаминозам.
Развивается панкреатогенный СД.
Диагностика ХП
I Лабораторные методы диагностики хп
Определение амилазы крови
Копрологическое исследование, до назначения
панкреатических ферментов.
(стеаторея :нейтральный жир в кале - стеаторея I типа;
жирные кислоты, мыла – стеаторея II типа;
то и другое – стеаторея III типа).
Креаторея - большое количество мышечных волокон
(++ или +++).
Аминорея – наличие крахмальных зерен (редко).
-определение эластазы1 в кале (в N активность эластазы1>
200 мкг/г в кале, 100-200 мкг/г кала – умеренная степень
экзокринной недостаточности П.Ж.
<100 мкг/г кала –тяжелая степень ХП.
Онкомаркеры – СА 19-9, СЕА (карцино-эмбриональный
антиген)
Диагностика
II ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ
ДИАГНОСТИКИ ХП








УЗИ позволяет выяснить: увеличение
размеров п.ж.; изменение эхоплотности
(отек, уплотнение); наличие эхоплотных
включений конкрементов; состояние
вирсунгова протока(расширение, кисты).
Рентгенологический метод в комбинации с
релаксационной зондовой дуоденографией.
ЭРХПГ
КТ
МРХПГ
Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС)
Ангиография
Сканирование ПЖ
Частота доминирования различных симптомов
при ХП
(по M.W.Buchler et al,1996)
КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ХРОНИЧЕСКОГО
ПАНКРЕАТИТА




АБДОМИНАЛЬНЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ
ЭКСКРЕТОРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ:
- Боли в животе
- Снижение аппетита
- Метеоризм
- Неустойчивый стул
- Стеаторея
- Тошнота
- Рецидивирующая рвота
- Общая слабость
- Похудание
- Снижение физической активности
- Сухость кожи
- Признаки гиповитаминозов
НАРУШЕНИЕ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА
СИНДРОМЫ МАЛЬДИГЕСТИИ и МАЛЬАБСОРБЦИИ

НАРУШЕНИЯ ПРОХОДИМОСТИ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ И 12ПЕРСТНОЙ КИШКИ

РАЗВИТИЕ СЕГМЕНТАРНОЙ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Основные задачи лечения

Купирование боли

Коррекция экзокринной недостаточности

Коррекция эндокринной недостаточности

Осуществление нутритивной поддержки

Улучшение качества жизни
Лечение



Лечебное питание в стадию обострения ХП
тяжелой степени с гиперферментемией
3 – 5 дней голод, а по показаниям
парентеральное питание.
Жидкость 1- 1,5 л/сут (по 200 мл 5-6 раз).
Щелочная мин.вода без газа комнатной
температуры, отвар шиповника (1-2 стакана),
некрепкий чай.
С 3-го дня назначают диету – малокалорийную,
содержащую физиологическую норму белка (с
включением 30% животного происхождения).
Резкое ограничение жира и углеводов. Пища
д.б. механически и химически щадящей.
Лечение



Лечебное питание при легко протекающих
обострениях ХП
Ограничивают количество принимаемой пищи,
с ограничением животных жиров, кислот,
твердых продуктов.
Исключают продукты, вызывающие вздутие
кишечника, наваристые мясные и рыбные
бульоны, а также грибы, жареные блюда, сырые
овощи и фрукты, свежую сдобу.
Рекомендуется: сухари, супы слизистые из
круп, мясо и рыба нежирных сортов, яйцо
всмятку, паровой омлет, творог
свежеприготовленный некислый, паровые
пудинги, овощи и фрукты в виде пюре и в
печеном виде, мин.вода, отвар шиповника.
СТРАТЕГИЯ КУПИРОВАНИЯ
БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПРИ ХП
В России
За рубежом
• Угнетение секреции
• Аналгетики
ПЖ, создание
функционального
покоя ПЖ
• Аналгетики
• Разгрузка протоковэндоскопическая
хирургия
• Разгрузка протоковэндоскопическая
хирургия
• Угнетение
панкреатической
секреции- редко
ХП – Лечение боли
Лечение должно быть индивидуальным и постепенно нарастающим
(рекомендации для купирования боли при раке)
Ступень 1
Периферические аналгетики
Ступень 2
Периферические + центральные
аналгетики
Ступень 3a
Малые опиаты
Ступень 3b
Периферические аналгетики+
нейролептики или антидепрессанты
Ступень 4
Наркотики +
Периферические аналгетики
Adapted from WHO 1990
Парацетамол
Метамизол
Пентакокцин
Трамадол
Ступень 1 +
левопромазин,
кломепрамин
Морфин и др.
Обратить внимание!




В молодом возрасте самой частой причиной
развития острого панкреатита является
злоупотребление алкоголем, в пожилом- камни
желчного пузыря.
Общая смертность составляет 20% , включая
случаи обнаруженные на аутопсии.
Диагностическое значение имеет четырехшестикратное повышение уровня амилазы в
крови.
Не назначайте нестероидные
противовоспалительные препараты при остром
панкреатите- они увеличивают риск развития
почечных осложнений и желудочных
кровотечений
Механизмы, участвующие
в регуляции панкреатической секреции
• Холинергические механизмы (вагусные влияния)
• Связь с желудочной секрецией ( гуморальная
стимуляция синтеза бикарбонатов секретином)
• Связь с приемом пищи (гуморальная стимуляция
синтеза ферментов ХЦК-аминокислотами и жирными
кислотами)
• ингибирующее влияние на секрецию ПЖ
соматостатина и энкефалинов
• обратное торможение секреции ПЖ ферментами
Необходимость назначения
миотропных спазмолитиков при
хроническом панкреатите


В 60-70% случаев хронический панкреатит
сочетается с острым и хроническим
холециститом, калькулезным холециститом,
печеночной коликой
В механизме возникновения панкреатита
играют роль спазм сфинктера Одди,
дискинезия желчного пузыря и
желчевыводящих путей
ЭКСКРЕТОРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Клинические симптомы
обусловлены недостаточным поступлением ферментов в ДПК
и нарушением переваривания и всасывания нутриентов:
метеоризм
нарушение стула
стеаторея
креаторея
амилорея
синдром мальабсорбции
Методы лечения
• заместительная терапия ферментными
препаратами
• эндоскопическая разгрузка протоков ПЖ
(папилосфинктеротомия, вирсунготомия, стентирование
протоков)
ФЕРМЕНТНАЯ ТЕРАПИЯ ХП
В России
За рубежом
•
• минимикросферы,
таблетированные
ферменты –80 %
• минимикросферы
микросферы,
микротаблетки –20 %
• используются низкие
дозы ферментов 30 000
МЕ в сутки -95 %
(преимущественно
креон)
микросферы,
микротаблетки –100%
• используются высокие
дозы ферментов
75 000–105 000–120000 МЕ
- 50-60 %
препарат
Форма выпуска
Липаза
МЕ
Протеазы
МЕ
Креон 10000
минимикросферы
10 000
600
Креон 25000
минимикросферы
25 000
1000
Креон 40000
Мини микросферы
40 000
1600
Микрозим 10000
микросферы
10 000
520
Микрозим 25000
микросферы
25 000
1300
Эрмиталь
Микротаблетки
10 000
25 000
36 000
10 000
25 000
36 000
500
1250
1200
микротаблетки
10 000
500
Панцитрат
Сравнительная характеристика состава
ферментных препаратов (таблетки и драже)
Компоненты
Названия
препаратов
липаза
трипсин
амилазы
Мезим форте
3500МЕ
250МЕ
4200МЕ
Панзинорм форте
6000МЕ
450МЕ
7500МЕ
Желчные кислоты,
химотрипсин, пепсины, HCl
Панкурмен
875МЕ
63МЕ
1050МЕ
Растительные желчегонные
Фестал
600МЕ
300МЕ
4500МЕ
Желчные кислоты,
гемицеллюлоза
Панкреатин(Югосла
вия)
4300МЕ
200МЕ
3500МЕ
Панкреатин(Финлян
дия)
1000МЕ
1250МЕ
1250МЕ
Ораза
Растительная
(грибная)
Солизим
Растительная
(грибная)
Сомилаза
Растительная
(грибная)
Нигедаза
Растительная
Растительная
(грибная)
Другие ингредиенты
Экспертиза нетрудоспособности
при хроническом панкреатите.
ВН при ХП при отсутствии
осложнений –
28-30 дней
Трудоустройство при ХП.
Название
болезни
Экспертная
классификация
Противопоказанные виды и
условия труда
Доступные виды и
условия труда
Экспертное
заключение
Панкреатит
хронический
Лёгкая форма
Постоянное тяжёлое и
умеренное физическое
напряжение; работы, препятствующие соблюдению
диетического и пищевого
режима. Сотрясение тела.
Неблагоприятное вынужденное положение тела с
напряжением брюшного
пресса.
Работы, связанные
с незначительным
физическим напряжением, с возможностью соблюдения диеты и
режима питания,
без травматизации
области живота
Трудоспособны
Трудоустройство по линии
ВК.
Форма средней
тяжести
Тяжёлая форма
Тяжёлый и умеренный
физический труд, работы,
препятствующие соблюдения диеты и режима питания. Работы со значительным нервно-психическим напряжением и в неблагоприятных санитарногигиенических условиях.
Сотрясение тела.
Работы, связанные
с незначительным
нервно-психическим напряжением.
Все виды труда.
Надомная работа.
Трудоустройство по линии
ВВК. Если трудоустройство
связанно со
значительным
снижением
квалификации,
устанавливается инвалидность III группы.
Нетрудоспособны (инвалидность II группы).
ЦЕЛИ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ
ПАНКРЕАТИТОМ



1. Обеспечение безрецидивного
течения ХП (стабильная ремиссия),
устранение индуцирующего фактора.
2. Ранее выявление и коррекция
функциональных нарушений ПЖ.
3. Ранняя диагностика
злокачественного поражения ПЖ
(особенно при наследственном
панкреатите).
ГРУППЫ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ
Группа «Д»
наблюдения
ХП легкой и средней
степени тяжести
Кто наблюдает
ХП тяжелое течение,
осложненное течение,
после операции на ПЖ,
наследственный
панкреатит, после
перенесенного острого
панкреатита
районный /межрайонный
гастроэнтеролог
участковый терапевт
РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ БОЛЬНОГО
1. Прекратить приём алкоголя и курение.
2. Принимать пищу 4-5 раз в день в
небольших количествах, с низким
содержанием жира в период обострения;
вне обострения обеспечить адекватное
питание.
3. Пунктуально выполнять рекомендации
по режиму, образу жизни и
медикаментозному лечению.
4. Нормализация массы тела.
ЭТАПЫ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
1 этап.
Добиться стойкой ремиссии.
2 этап.
Динамическое наблюдение с оценкой
функции поджелудочной железы с
последующей коррекцией нарушений и
лечение «по требованию».
ПЕРИОДИЧНОСТЬ НАБЛЮДЕНИЯ И
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ (2 этап)
A. После перенесенного острого
панкреатита - в течение 1 года - 1 раз в 6
месяцев с последующим снятием с «Д» учета
при отсутствии признаков хронизации
процесса и клинических проявлений.
1. Оценка жалоб и физикального статуса.
2. Проведение общего анализа крови.
3. Копроскопия.
4. Амилаза (липаза) крови.
5. Диастаза.
6. Сахар крови.
7. УЗИ абдоминальное 1 раз.
ПЕРИОДИЧНОСТЬ НАБЛЮДЕНИЯ И
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ (2 этап)
Б. ХП легкой и средней степени тяжести 1 раз в год
1. Оценка жалоб и физикального статуса.
2. Амилаза (липаза) крови.
3. Сахар крови натощак.
4. Копрограмма (стеаторея).
5. УЗИ ПЖ 1 раз в год.
6. РХПГ по показаниям.
ПЕРИОДИЧНОСТЬ НАБЛЮДЕНИЯ И
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ (2 этап)
B. ХП тяжелое течение, осложненное течение,
наследственный панкреатит
- не реже 2-х раза в год и при необходимости
1. Оценка жалоб и физикального статуса.
2. Амилаза (липаза) крови.
3. Сахар крови натощак.
4. Копрограмма (стеаторея).
5. УЗИ ПЖ 1-2 раза в год.
6. Онкомаркеры: СА 19-9, при возможности СЕА (карциноэмбриональный антиген), - 1 раз
в год.
7. Консультация эндокринолога, хирурга (по
показаниям).
Показания для хирургического
лечения ХП:
1. Боль, не купирующаяся другими способами,
требующая больших доз анальгетиков.
2. Кисты и абсцессы ПЖ.
3. Обструкция панкреатического протока,
общего желчного протока, стеноз
двенадцатиперстной кишки.
4. Вовлечение сосудов в патологический
процесс: окклюзия селезеночной вены и
кровотечение из варикозно-расширенных вен.
5. Свищи ПЖ с развитием асцита или
плеврального выпота.
6. Подозрение на опухоль ПЖ.
ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРЯТИЯ
1. Терапия по показаниям (ИПП,
спазмолитики, ферментные препараты,
анальгетики, сандостатин).
2. Коррекция внешнесекреторной
недостаточности:
- ферментные препараты;
- жирорастворимые витамины (А, Д, Е, К),
- витамины группы В (В 12 !).
3. Препараты инсулина (по показаниям
после консультации эндокринолога).
Прогноз


Выживаемость при ХП сокращают
следующие факторы: возраст, курение и
алкогольная этиология заболевания
(продолжающийся прием алкоголя – на
60%).
Прогноз в отношении качества жизни
определяется развитием хронической
боли и тяжестью недостаточности
внешнесекреторной функции ПЖ в
исходе заболевания.