Авксентьева М.В. Клинико-экономический анализ скрининга

КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ
АНАЛИЗ СКРИНИНГА
М.В. Авксентьева
профессор курса стандартизации в
здравоохранении; зав. лабораторией
управления качеством медицинской
помощи и проблем медицины, основанной
на доказательствах
НИИ ОЗ и УЗ ММА им.И.М.Сеченова
СКРИНИНГ
• Проведение простых и безопасных
исследований большим группам
населения с целью выделения групп
риска развития той или иной патологии.
• Медицинское массовое обследование
населения для выявления лиц с какойлибо определенной болезнью.
Проблемы скрининга
• Обследуются люди, которые не чувствуют себя
больными, частота болезни – низкая
• ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ПОЛОЖИТЕЛЬНОГО
РЕЗУЛЬТАТА МНОГО НИЖЕ, ЧЕМ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ
• Нежелательные эффекты развиваются с той же
частотой, что и при диагностике, но абсолютное число
пострадавших растет из-за массового характера
вмешательств + психологическая травма
• Затраты на массовые обследования совсем не
маленькие, и должны быть обоснованы
• Профилактика в нашей стране является «священной
коровой»
Предпосылки для скрининга
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Состояние, на которое нацелена программ, должно быть важной
проблемой здоровья.
Развитие болезни должно быть хорошо изученным.
У состояния должна быть выявляемая ранняя стадия.
Вмешательство в ранней стадии должно быть более эффективно,
чем в поздних.
Должен быть доступен диагностический тест для выявления
ранней стадии болезни.
Тест для выявления ранней стадии должен быть приемлемым.
Должны быть определены интервалы между повторными
обследованиями.
Должны быть обеспечены дополнительные диагностические и
лечебные вмешательства, потребность в которых возникает в
результате скрининга.
Физический и психологический вред должны быть меньше, чем
польза от программы.
Стоимость программы в отношении к ее полезности должна быть
не выше, чем у прочих медицинских вмешательств (программ).
J.M.G Wilson, G. Jungner, 1968
Результаты маммографии у 500 женщин с клинически
выраженным подозрительным образованием в груди
(распространенность рака 1:5 или 20%)
Se=75%; Sp=95%
Болезнь + Болезнь -
Всего
Тест +
75
20
95
Тест -
25
380
405
Всего
100
400
500
+PV = 75/95х100% = 78,9%
Результаты маммографии у 15 000 здоровых женщин
(распространенность рака 1:150 или 0,7%)
Se=75%; Sp=95%
Болезнь + Болезнь -
Всего
Тест +
75
745
820
Тест -
25
14 155
14 180
Всего
100
14 900
15 000
+PV = 75/820х100% = 9,1%
ОПТИМАЛЬНОЕ
ОБОСНОВАНИЕ СКРИНИНГА
• Расчет добавочной стоимости
дополнительно сохраненного года
жизни или года качественной жизни (по
сравнению с отсутствием скрининга)
ВСТРЕЧАЮЩЕЕСЯ
ОБОСНОВАНИЕ
• Расчет стоимости выявленного случая
Национальный проект «Здоровье»
(скрининг новорожденных, 400 млн руб., 2006)
Заболевание
Число выявленных больных
Фенилкетонурия
255
Врожденный гипотиреоз
330
Адреногенитальный
синдром
77
Галактоземия
4
Муковисцидоз
59
ВСЕГО
725
1 выявленный случай: 550 тысяч рублей (без учета дальнейшего лечения)
КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЕ
ОБОСНОВАНИЕ СКРИНИНГА
Истинный
Результат +
Ложный
УЧАСТИЕ
Истинный
СКРИНИНГ
Результат Ложный
ОТКАЗ
КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ СКРИНИНГА
Результат -
Истинный
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Результат +
ЛЕЧЕНИЕ
Результат -
Ложный
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ
ОБСЛЕДОВАНИЕ
ЛЕЧЕНИЕ
ВРЕД
ПОЛЬЗА
0
ВРЕД
Истинный
0
Результат -
Ложный
ВРЕД
Расчет QALY
• После лечения, проведенного у пациентки
с симптоматической формой рака
молочной железы, ее жизнь продлевается
на 6 лет.
• При внедрении скрининга на рак молочной
железы заболевание выявляется на год
раньше, а после лечения на ранней стадии
пациентка живет 9 лет.
• Сколько QALY приобретает пациентка
благодаря скринингу, если качество жизни
после мастэктомии равно 0,48?
Расчет QALY
0,48 х 2 = 0,96
(1 – 0,48) х 1 = 0,52
0,96 – 0,52 = 0,44
Полезность
1,0
0,48
+
СИМПТОМЫ
1
СКРИНИНГ
2
3
4
5
6 7
8
9
Годы жизни
ЗАРУБЕЖНЫЙ ОПЫТ
• Medline: 10 904 публикации по ключевым
словам “screening AND cost-effectiveness”
• Изучается целесообразность как скрининга по
сравнению с его отсутствием, так и различных
стратегий скрининга (разные методы, разная
последовательность методов, разная
периодичность обследования, разная тактика
ведения выявленных больных)
• Традиционный способ повышения
эффективности затрат – ограничение групп
населения, подлежащих скринингу (как
минимум – по возрасту)
• СКРИНИНГОВЫЕ ПРОГРАММЫ В РАЗНЫХ
СТРАНАХ РАЗНЫЕ
Клинико-экономическое
обоснование скрининга на рак
шейки матки в Тверской области
Показатель
На 1000
женщин
На область
Затраты на скрининг 77,8-13,6
на женщин 35-64 года тыс. руб.
+ 26,5 - 46 млн
руб.
Экономия затрат
вследствие лечения
на ранней стадии
Эффект, число лет
сохраненной жизни
- 3010 руб.
- 1 млн руб.
0,32 – 2,45
109 - 834
Н. Королева, 2007
Скрининговое обследование пациентов
с инсиденталомами надпочечников
Средняя стоимость
обследования с
использованием
биохимических тестов
Частота выявления
образований
4648,50 ± 864,00 руб.
Стоимость
выявленного случая
73 530,93 руб.
6,8 % (7,5% с учетом
рака)
А. Устюгова и др., 2008
НЕОБХОДИМО
• Анализировать разные стратегии
скринингового обследования с выбором
оптимальных (учитывая пользу и вред) – не
все так просто и однозначно
• Анализировать результаты массовых
профилактических обследований – МЫ
НИЧЕГО НЕ ЗНАЕМ О РЕЗУЛЬТАТАХ
ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
• У НАС НЕТ ДЕНЕГ НА ЭФФЕКТИВНОЕ
ЛЕЧЕНИЕ!!!