Вторичная профилактика инсульта

Вторичная профилактика
ишемического инсульта:
международные рекомендации
и реальная практика
Парфенов Владимир Анатольевич
Кафедра нервных болезней
Первого Московского государственного медицинского университета
имени И.М. Сеченова
Содержание



Актуальность проблемы вторичной
профилактики инсульта
Международные рекомендации по
вторичной профилактике ишемического
инсульта
Реальная практика ведения больных,
перенесших ишемический инсульт
Инсульт



Ежегодно в мире регистрируется 20 миллионов инсультов,
в России – 300 000-400 000 инсультов
Инсульт - третья по частоте причина смертности и первая по частоте причина
стойкой инвалидности в развитых странах
Инсульт
 70-85% ишемический инсульт (инфаркт головного мозга)
 15-25% кровоизлияние в мозг
 3-5% субарахноидальное кровоизлияние
Смертность (2006) общая, от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ),
ишемической болезни сердца (ИБС), инсульта у женщин 35-74 лет
Смертность
ССЗ
ССЗ
Все причины
ИБС
Инсульт
Общая
Ведение больного ишемическим инсультом
Острейший период
Отделение интенсивной терапии
Stroke unit
Отделение реабилитации
Восстановление утраченных
двигательных, речевых и других функций
Разработка программы
вторичной профилактики инсульта
Социальная и психологическая помощь
Содержание



Актуальность проблемы вторичной
профилактики инсульта
Международные рекомендации по
вторичной профилактике ишемического
инсульта
Реальная практика ведения больных,
перенесших ишемический инсульт
European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee;
ESO Writing Committee
Guidelines for management of ischaemic stroke and transient
ischaemic attack
// Cerebrovasc Dis. 2008; 25:457-507.
Guidelines for Prevention of Stroke in Patients With Ischemic Stroke
or Transient Ischemic Attack: A Statement for Healthcare
Professionals From the American Heart Association/American
Stroke Association Council on Stroke: Co-Sponsored by the Council
on Cardiovascular Radiology and Intervention: The American
Academy of Neurology affirms the value of this guideline
//Stroke 2006 37: 577 - 617
Типы церебральных инфарктов
Артериальный
тромбоз,
поражение
крупных артерий
Кардиальная
эмболия
Лакунарный
инфаркт,
поражение
мелких
артерий
Другие причины
(расслоение артерии и др.)
или криптогенный инсульт
Вторичная профилактика инсульта
Нелекарственные методы:
отказ от курения и злоупотребления алкоголем,
диета, достаточная физическая активность


Снижение относительного риска развития
повторного инсульта на 30-40%
Предупреждение инфаркта миокарда и других
сердечно-сосудистых заболеваний
Hackam D.G. et al., Combining Multiple Approaches for the Secondary
Prevention of Vascular Events After Stroke // Stroke. 2007; 38: 1881-1885
Регулярные физические
нагрузки
(пешие прогулки)
способствуют снижению
веса, нормализации
артериального давления,
повышению настроения и
вследствие этого снижают
риск повторного инсульта
и других сердечнососудистых заболеваний
Вторичная профилактика
ишемического инсульта
1.
2.
3.
4.
5.
Антитромботическая терапия
1. Антитромбоцитарные средства
(антиагреганты) – некардиоэмболический инсульт
2. Непрямые антикоагулянты (варфарин) –
кардиоэмболический инсульт
Антигипертензивные средства
Статины
При стенозе ВСА 50%-99% диаметра хирургическое лечение (каротидная
эндартерэктомия, стентирование и др.)
Профилактика кардиоэмболического
инсульта - варфарин




При мерцательной аритмии, аневризме сердца,
заболеваниях клапанов сердца, протезировании
клапанов сердца и некоторых других заболеваниях
сердца, вызывающих церебральную эмболию
Отсутствие противопоказаний к применению
непрямых антикоагулянтов
Варфарин в дозе 2,5-10 мг в сутки под контролем
МНО (2,0-3,0)
Снижение риска развития инсульта в среднем на
69%
Антитромбоцитарные средства
для вторичной профилактики
некардиоэмболического инсульта



Аспирин 75-150 мг/сутки (тромбоАСС,
аспирин-кардио и другие)
Клопидогрель (плавикс) 75 мг/сутки
Агренокс (дипиридамол 200 мг в
комбинации с 25 мг аспирина) два раза в
сутки
Антиагреганты снижают риск всех сосудистых событий
(ИМ, инсульт, сосудистая смерть; мета-анализ исследований (n=135 000)
Относительный риск
Инфаркт миокарда в анамнезе
- 25 4 %
ТИА/ишемический инсульт в анамнезе
- 22 4 %
Стабильная стенокардия
- 33 9 %
Периферический атеросклероз
- 23 8 %
Атеросклероз сонных артерий
- 19 22%
Все больные высокого риска
- 22 2 %
0
0,5
Антиагреганты лучше
1,0
1,5
2,0
Контроль лучше
Antithrombotic Trialists' Collaboration. BMJ 2002; 324: 71-86
Рекомендации по ведению больных, перенесших ишемический инсульт
или транзиторную ишемическую атаку,
Европейского общества по инсульту (ESO, 2008)
монотерапии клопидогрелем.
*препарат не зарегистрирован на российском рынке
ESO Executive Committee. Cerebrovasc Dis 2008;25:457-507.
Антигипертензивная терапия для профилактики
повторного ишемического инсульта



Постепенное снижение АД (10/5 мм рт.ст. и более) рекомендовано
как больным с артериальной гипертонией, так и с нормальным АД;
оптимальное АД индивидуально, эффективно постепенное
достижение 130/80 мм рт.ст. при отсутствии противопоказаний
(стеноз сонных артерий, особенно двусторонний)
Могут быть использованы различные антигипертензивные средства
с учетом индивидуальных показаний
В комбинированной или монотерапии следует использовать
диуретик индапамид (арифон), ингибиторы АПФ (периндоприл в
комбинации с индапамидом, рамиприл) или ингибиторы
рецепторов ангиотензина II (эпросартан)
Снижение риска повторного инсульта при
использовании комбинации периндоприла и индапамида
Снижение риска на 28%
Повторный инсульт (доля больных)
0.20
P<0.0001
0.15
Плацебо
Активное лечение*
0.10
0.05
0.00
0
1
*Активная терапия:
Престариум 4мг ± индапамид
Lancet 2001; 358: 1033-41
2
3
4
Снижение риска развития деменции, когнитивных нарушений
и инвалидности при использовании
комбинации периндоприла и индапамида
Снижение
относительного
риска
Снижение
риска
(95%д.и.)
Выраженные нарушения
когнитивной функции
Больные с повторным инсультом
Всего
45%
19%
0.55 (0.39-0.79)
Больные с повторным инсультом
34%
0.66 (0.45-0.97)
Всего
12%
0.88 (0.72-1.08)
Больные с повторным инсультом
27%
0.73 (0.51-1.04)
Всего
25%
0.75 (0.61-0.93)
0.81 (0.68-0.96)
Деменция
Недееспособность
Каротидная эндартерэктомия (показания)


1.
2.
недавно (до 180 суток) перенесенные ТИА или
ишемический инсульт с незначительной
степенью инвалидности, желательно как можно
скорее (в первые две недели)
небольшая частота осложнений (менее 6%) у
хирурга
всем при стенозе 70-99%
некоторым (мужчинам с недавним ТИА или
инсультом) при стенозе 50-69% при частоте
осложнений у хирурга менее 3%
Эффективность каротидной эндартерэктомии у больных,
перенесших ТИА или ишемический инсульт,
в зависимости от времени выполнения операции
(по Rothwell P.M., Eliasziw M. с соавт., 2004)
Снижение относительного риска
Среднее число пациентов, которых
развития ишемического инсульта
необходимо лечить, чтобы предупредить
в течение 5 лет
один инсульт
Операция в течение 2 недель
30%
3
Операция в течение 2-4 недель
18%
6
Операция в течение 1-3 месяцев
11%
9
Операция более чем через 3 месяца
9%
11
Операция в течение 2 недель
15%
7
Операция в течение 2-4 недель
3%
33
Операция в течение 1-3 месяцев
4%
25
Операция более чем через 3 месяца
-3%
-
Степень стеноза
и срок выполнения операции
Выраженный стеноз (70-99%)
Умеренный стеноз (50-69%)
Каротидная эндартерэктомия –
профилактика повторного ишемического инсульта
Место разреза
Место разреза ОСА
Удаление бляшки
Наложение
Каротидное стентирование –
вторичная профилактика ишемического инсульта
Левая внутренняя сонная артерия до и после стентирования
Статины


Лечение статинами рекомендовано больным
с некардиоэмболическим типом
ишемического инсульта
При кардиоэмболическом инсульте статины
назначаются при наличии дополнительных
показаний
Снижение риска развития инсульта
при лечении статинами
Снижение холестерина ЛПНП на 10%
уменьшает риск инсульта на 15,6%
Снижение частоты развития инсульта на 16%
при лечении аторвастатином
Содержание



Актуальность проблемы вторичной
профилактики инсульта
Международные рекомендации по
вторичной профилактике ишемического
инсульта
Реальная практика ведения больных,
перенесших ишемический инсульт
История пациента К., 58 лет


Артериальная гипертония с 45 лет, ишемическая
болезнь сердца с 55 лет; принимал аспирин по 100
мг в сутки и антигипертензивные средства (энап,
атенолол)
Ишемический инсульт в бассейне левой СМА с
полным восстановлением в 57 лет с последующим
наблюдением невролога: прием аспирина по 100 мг
в сутки, «курсовое лечение» (2-3 лекарственных
средства в течение месяца)
История пациента К., 58 лет
Повторный инсульт через шесть месяцев
в бассейне СМА с выраженной
инвалидностью:
1. Тотальная афазия
2. Правосторонняя гемиплегия
3. Правосторонняя гемианестезия

История болезни К., 58 лет (ошибки в ведении)




Не проводилось дуплексное сканирование сосудов
шеи (при повторной госпитализации выявлена
закупорка внутренней сонной артерии)
Не оптимизирована антитромбоцитарная терапия
Не достигнуто нормальное артериальное давление
(не проводился подбор антигипертензивных средств)
Не использовались статины
Вторичная профилактика ишемического
инсульта: действительность


Большинство больных, перенесших ишемический
инсульт или ТИА, не проводят эффективную
профилактику повторного инсульта и других
сердечно-сосудистых заболеваний
Значительная часть больных курсами принимают
лекарственные средства, эффективность которых не
доказана, при этом не используются
антитромбоцитарные средства и другие
эффективные методы вторичной профилактики
ишемического инсульта
Ведение больного
с цереброваскулярным заболеванием
Rother J. et al. REACH Registry // Cerebrovasc. dis. 2008; 25:366-374
100
90
80
70
60
АГС
АТС
Статины
50
40
30
20
10
0
Невролог
Кардиолог
Терапевт
Больные, перенесшие ишемический инсульт
и ТИА в течение месяца до инсульта
(Парфенов В.А., Рагимов С.К. Неврологический журнал 2011, № 2, С. 23-26)
Регулярный прием лекарственных средств в течение 12
месяцев в группе 46 пациентов, перенесших ТИА
(Парфенов В.А., Рагимов С.К. Неврологический журнал 2011, № 2, С. 23-26)
Профилактическая терапия у 350 больных, перенесших инсульт
(Вербицкая С.В., Парфенов В.А Неврологический журнал 2011, № 1, С. 17-21)
97%
100
100% 100%
100%
90
80
70
антитромбоцитарные
препараты
60
50
40
30
20
20%
20%
15%
30%
статины
0%
10
0
2005г.
антигипертензивные
препараты
2007г.
2009г.
Летальность в течение 5 лет в зависимости от регулярности
лечения у больных, перенесших ишемический инсульт
(Вербицкая С.В., Парфенов В.А Неврологический журнал 2011, № 1, С. 17-21)
Регулярный прием
Нерегулярный прием
Умерли
Умерли
Остались в
Остались в
ж и вы х
ж и вы х
Основные сосудистые события в течение 5 лет в зависимости от
регулярности лечения у больных, перенесших ишемический инсульт
(Вербицкая С.В., Парфенов В.А Неврологический журнал 2011, № 1, С. 17-21)
Регулярный прием
Инсульт
Инфаркт
Отсутствие
Нерегулярный прием
Инсульт
Инфаркт
Отсутствие
Пациентка М, 74 лет




Перенесла ишемический атеротромботический инсульт в
вертебробазилярном бассейне хорошим восстановлением
Стеноз сонных и позвоночных артерий с обеих сторон до
половины диаметра
Длительное время страдает артериальной гипертонией с
обычным АД 150-160/90 мм рт. ст.
Страдает сахарным диабетом
Пациентка М, 74 лет, высокий риск повторного инсульта
Вторичная профилактика ишемического инсульта
(согласно Европейским рекомендациям ESO 2008)




Диета, умеренные физические нагрузки, лечение сахарного
диабета
Постепенное снижение АД до 130-140/80 мм.рт.ст
путем назначения антигипертензивных средств (нолипрел
1 табл)
Контроль уровня холестерина: липримар 20 мг в сутки
Антиагрегантная терапия: плавикс 75 мг — один раз в
сутки
Обращения в поликлинику по месту жительства




регулярно 2-4 раза в год проводить курсы
нейропротективной терапии;
« необходимо делать перерывы в лечении,
чтобы не повредить печень»;
«отменить липримар, потому что уровень
холестерина снизился в сыворотке крови»;
«отменить плавикс, потому что стали
появляться подкожные гематомы, перед этим
обязательно проверить содержание
протромбина в сыворотке крови»
Вторичная профилактика инсульта
Комбинация нескольких
методов профилактики:
диета, физическая активность,
антитромбоцитарное средство,
нормализация артериального давления,
статин


Снижает риск развития повторного
инсульта на 80%, предупреждает 4 из 5
возможных инсультов
Предупреждает инфаркт миокарда и
другие сердечно-сосудистые заболевания
Hackam D.G. et al., Combining Multiple Approaches for the Secondary Prevention of Vascular Events After
Stroke // Stroke. 2007; 38: 1881-1885