01. ОРВИ. Клинические особенности и профилактика гриппа
реклама
ГРИПП и другие ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ Клинические особенности и профилактика гриппа Проф. Н.А. Васильева Инфекционные болезни – группа заболеваний, вызываемых патогенными возбудителями и их токсинами. Общий признак большинства инфекционных болезней – возможность передаваться от больного организма здоровому и при наличии благоприятных условий приобретать массовое эпидемическое распространение. ОСОБЕННОСТИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ Специфичность возбудителя Цикличность процесса Постинфекционный иммунитет или аллергия Контагиозность КОНТАГИОЗНОСТЬ Механизмы передачи Фекально-оральный Воздушно-капельный Трансмиссивный Контактный (раневой) Вертикальный (мать плод) КОНТАГИОЗНОСТЬ Механизмы передачи Фекально-оральный Воздушно-капельный Трансмиссивный Контактный (раневой) Вертикальный (мать плод) Классификация инфекционных болезней (по Л.В. Громашевскому) Кишечные инфекции Инфекции дыхательных путей Кровяные инфекции Инфекции внешних покровов ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ Клинико-эпидемиологические Опрос (жалобы, анамнез болезни) Эпидемиологический анамнез с чем пациент связывает свое заболевание контакты с инфекционными больными опрос по возможным механизмам передачи при данной инфекции ранее перенесенные инфекционные болезни, прививки Клинические данные ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ Лабораторные – наличие возбудителя (микроскопия, получение культуры (бактериологически, вирусологически), выявление антигенов (ИФА, ИФ), обнаружение генетического материала (метод ДНКзондов, ПЦР, генотипирование) ответ организма на возбудителя (специфические антитела, реакции клеточного иммунитета со специфическим антигеном) аллергические пробы биологическая проба на лабораторных животных Инструментальные (вспомогательные) УСЛОВИЯ ВЫПИСКИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ Клиническое выздоровление Эпидемиологическое благополучие Лабораторный контроль (бактериологический, вирусологический, паразитологический) Диспансерное наблюдение в КИЗе Морфологическое и функциональное выздоровление обычно наступают позже ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ Воздействие на источник возбудителя – диагностика заболевания, регистрация, изоляция больного (носителя), этиотропное лечение, диспансеризация реконвалесцентов Воздействие на механизм передачи – дезинфекция текущая, заключительная; контроль за водоснабжением и предприятиями общественного питания, благоустройство населенных пунктов Меры в отношении контактных лиц – санитарная обработка, медицинское наблюдение, лабораторное обследование, специфическая и химиопрофилактика Профилактические прививки населению – плановые и по эпидпоказаниям ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ИНФЕКЦИИ (ОРИ) – большая группа вирусных и бактериальных инфекций дыхательных путей, характеризующаяся лихорадкой, интоксикацией и катаральными явлениями ГРИПП, ОРВИ Важнейшая медицинская и социальноэкономическая проблема. Заболеваемость гриппом и другими ОРВИ в 5 раз превышает суммарную инфекционную заболеваемость, ОРВИ занимают первое место среди причин временной утраты трудоспособности. Эпидемии гриппа известны давно. Пандемия 1918-1920 гг. («испанка») – потери больше 20 млн человеческих жизней – больше, чем за всю первую мировую войну. «Азиатский» грипп 1957-1959 гг. – погибло около 1 млн человек. Гонконгский грипп 1968 г. Эпидемия 1977 г. – вызвана возбудителями «испанки» и Гонконгского гриппа. Пандемия гриппа 2009-2010 гг. охватила более 200 стран мира. ОСНОВНЫЕ НОЗОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ Грипп Парагрипп Респираторно-синцитиальная инфекция Риновирусная инфекция Аденовирусная инфекция ЭТИОЛОГИЯ ОРВИ Антигенное строение вирусов гриппа А зависит от белков гемагглютинина (Н) и нейраминидазы (N). Антигенный «дрейф» вызывает мутацию вируса в пределах одного подтипа, антигенный «штифт» приводит к возникновению нового подтипа. Вирусы гриппа А (А/Н1N1, А/Н2N2, А/Н3N2, А/Н1N1/Калифорния, А/Н5N1), В, С Вирусы «сезонных» ОРВИ – парагриппа, RS, аденовирусы, риновирусы Малоустойчивы во внешней среде. лучше переносят низкие температуры и быстро погибают при нагревании и кипячении. Высоко чувствительны к УФО и обычным дезинфектантам. ОСОБЕННОСТИ СТРУКТУРЫ ВИРУСА ГРИППА A/H1N1/California ГЕННАЯ СТРУКТУРА ВИРУСА ПАНДЕМИЧЕСКОГО ГРИППА Гены вирусов свиного гриппа (Северная Америка и Европы и Азии) Гены вируса птичьего гриппа Гены вирусов сезонного гриппа людей ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ОРВИ Источник возбудителя больной - с первых часов и в течение всего заболевания (5-7 суток) реконвалесцент (в отдельных случаях вирус может сохраняться до 14-15 и даже 150-180 суток) Механизм передачи – воздушно-капельный (при аденовирусной инфекции также фекально-оральный) Эпидемическое и пандемическое распространение Восприимчивость - всеобщая АЭРОЗОЛЬНЫЙ МЕХАНИЗМ ПЕРЕДАЧИ 2 – внешняя среда (воздух, капли слюны, слизь) 1 – выделение возбудителя из организма (выдох, чихание, кашель, разговор) 3 – проникновение возбудителя в восприимчивый организм (вдох) ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГРИППА A/H1N1/California В Украине за время эпидемии гриппа и ОРВИ (данные МЗ на 22.01.10 г.) зарегистрировано почти 4,5 млн больных, госпитализировано 263 тыс., умерло 1030 человек. Верифицировано (ЦСЭС, ИЭИБ АМНУ, Центр ВОЗ, Лондон) 494 случая пандемического гриппа, из которых 213 закончились летально (43,1 %). При исследовании секционного материала от 304 умерших у 202 (66,4 %) подтвержден грипп A/H1N1/California. В течение эпидемии гриппа и других ОРВИ в Тернопольской области по состоянию на 22.01.10 г. заболело 69 837 человек, из них госпитализировано 5 972, умерло 25 (из них 68,0 % до 40 лет), лечились стационарно в клинике инфекционных болезней 157 больных в возрасте от 18 до 72 лет. ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ОРВИ И ГРИППА (Тернопольская область, 2008-2009 гг.) 4% 15% 4% 8% 13% 27% 8% 40% 37% грипп А грипп В парагрипп RS аденовирус 44% 2009 г. (во время эпидемии) 2008 г. 18% 7% 20% 20% 35% Эпидсезон 2010/2011 РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПО МЕСЯЦАМ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ГРИППОМ И ДРУГИМИ ОРВИ (эпидсезон 2010/2011 гг.) 60 50 40 30 20 10 0 X XI аденовірус XII I RS II парагрип III IV грип А V VI грип В По данным ПЦР (2010 г.), комбинации возбудителей зарегистрированы у 61,9 % (по 2-8 вирусов одновременно у одного больного) Вирусы гриппа А и В – постоянные этиологические факторы спорадических заболеваний, локальных вспышек и периодически возникающих эпидемий. На сегодня эпидемически значимы 2 подтипа вируса гриппа А – H3N2 и H1N1, а также вирус гриппа типа В. Такая коциркуляция приводит к развитию в один и тот же эпидсезон в разных странах эпидемий гриппа разной этиологии. Возможно одновременное инфицирование человека разными возбудителями. ПАТОГЕНЕЗ ГРИППА Тропность вируса к эпителию дыхательных путей Проникновение внутрь клетки (нейраминидаза) Синтез вируса в клетках (полимераза), последующее их разрушение Вирусемия Капилляротоксикоз, циркуляторные расстройства Подавление иммунитета, анергия Активизация условно-патогенной флоры, обострение хронических заболеваний Осложнения СХЕМА ЗАЩИТНЫХ РЕАКЦИЙ ОРГАНИЗМА ПРИ ГРИППЕ а – неспецифические реакции (интерферон, тканевые ингибиторы, рибонуклеаза, воспаление), б – специфические реакции (антитела) Длительность иммунитета: грипп А – 2 года, В – 3-4 года, С – всю жизнь КЛАССИФИКАЦИЯ ГРИППА (Ф.Г. Эпштейн, 1972, з уточнениями) Серологический тип вируса: А/H1N1, А/H2N2, А/H3N2, А/H1N1/Калифорния В, С. Клинические формы: типичная, атипичная (афебрильная, акатаральная, молниеносная). Степень тяжести: легкая, средней тяжести, тяжелая, очень тяжелая (гипертоксическая). Осложнения: пневмония, гайморит, отит, синуситы, тонзиллит, энцефалит, менингоэнцефалит, пиелонефрит, холангит и др. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГРИППА Связь с эпидемией Высокая контагиозность (при сезонном повышении заболеваемости переболевает до 10-15 % населения, во время эпидемии – до 25-50 % за короткое время) Короткий инкубационный период (чаще до 1 суток) Внезапное начало; максимальные проявления болезни в первые часы заболевания Наличие двух ведущих синдромов – токсикоза и катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей (начало с токсикоза и его преобладание) Частая и длительная постгриппозная астения Частые осложнения – пневмония, отит, синусит, миокардит, энцефалит, обострение хронических заболеваний КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГРИППА Синдром токсикоза Озноб, жар (температурная реакция соответствует тяжести болезни), общая слабость, головная боль с локализацией в области лба и висков, в глазных яблоках, светобоязнь Лихорадка кратковременная – 5-7 дней Миалгии, ломота в теле, разбитость, потливость, нарушение сна, шум в ушах. В тяжелых случаях – тошнота, рвота, нарушение сознания, судороги. рвота боль в глазніх яблоках потеря сознания тошнота миалгии головная боль 0 20 40 60 80 100 КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГРИППА Катаральный синдром Гиперемия лица, конъюнктив, умеренный цианоз губ, блеск глаз. На губах и крыльях носа часто герпетическая сыпь. Зернистая энантема на мягком небе (симптом Морозкина при гриппе В), заложенность носа, ощущение царапанья и сухость в носоглотке, чиханье, насморк обычно лишь на 2-3-и сутки. Выделения из носа серозные, небольшие. Характерны приступы трахеита – ощущение раздражения в горле, боль за грудиной и вдоль трахеи, надсадный сухой кашель. Лицо багровое, глаза наливаются кровью, слезятся. Временное улучшение наступает лишь после отхождения небольшого количества слизистой мокроты. боль в грудной клетке 13,2% кровохарканье 7,5% одышка насморк сухой кашель 95,5% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГРИППА A/H1N1/California Болели в основном молодые люди – в возрасте до 30 лет – 54,5 %, старше 60 лет – 3,4 %. Течение болезни тяжелое, с частыми осложнениями в виде внебольничной вирусно-бактериальной пневмонии, с высокой летальностью. Особенности пневмонии – токсикоз, одышка, кашель с пенистой мокротой, часто с геморрагическим компонентом Несоответствие клинических и рентгенологических данных – физикальные данные скудные при рентгенологических признаках субтотальной или тотальной пневмонии КЛИНИЧЕСКИЕ ОТЛИЧИЯ ГРИППА И ДРУГИХ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Аденовирусная инфекция – начало постепенное, интоксикация умеренная, лихорадка длительная фебрильная, поражение глотки, конъюнктив (фарингоконъюнктивальная лихорадка), лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, мезаденит, дисфункция кишечника КЛИНИЧЕСКИЕ ОТЛИЧИЯ ГРИППА И ДРУГИХ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Парагрипп - начало постепенное, интоксикация незначительна, температура субфебрильная, ларингит (изменения голоса, “лающий” кашель, ложный круп) Респираторно-синцитиальная инфекция - начало постепенное и острое, интоксикация умеренная, температура субфебрильная, бронхиолит Риновирусная инфекция - начало острое, интоксикации нет, температура субфебрильная или нормальная, ринит ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА брюшной тиф; паратифы А и В сыпной тиф, риккетсиозы лептоспироз малярия менингококковый назофарингит, менингококцемия туберкулез ангина орнитоз корь энтеровирусная инфекция вирусный гепатит пневмония воспаление придаточных пазух носа ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ОРВИ Выявление возбудителя в смывах из рото- и носоглотки (при аденовирусной инфекции – также с конъюнктив и кала) (культивирование на куриных эмбрионах или культуре тканей с последующей идентификацией; выявление вирусных антигенов методом иммунофлюоресценции, ПЦР) Экспресс-диагностика (ИФ, МФА) Срок обследования больных – острый период болезни (первые 2-3 дня, при наличии катарального синдрома – позже) ЧАСТОТА ПОЛУЧЕНИЯ ПОЗИТИВНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ Результативность забора материала на исследование з 6-го дня болезни до 5-го дня болезни 50,0 % (p<0,05) 82,2 % в более поздние сроки, при наличии осложнений – 15,8 % (только парагрипп). Стоимость тест-систем для лабораторного обследования на грипп и другие ОРВИ (из расчета на одного больного): МФА 31 грн; ИХА-cito-test 40 грн; РТГА 4 (8) грн; ПЦР 325 грн. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ОРВИ Серологические исследования крови (РТГА, РСК в динамике) Общий анализ крови – лейкопения, лимфомоноцитоз, увеличение СОЭ Срок обследования больных – конец І недели и далее в динамике (с интервалом 5-7-10-14 дней). Диагностическое значение имеет нарастание титра антител в 4 раза и больше ЛЕЧЕНИЕ ГРИППА И ОРВИ Режим постельный Диета молочно-растительная, обогащенная витаминами, обильное (подкисленное) питье Противовирусные средства (осельтамивир (тамифлю), ремантадин, арбидол, рибавирин, афлубин, интерфероны и их индукторы), противогриппозный иммуноглобулин Жаропонижающие (аспирин, парацетамол, нимесулид) – осторожно! Витамины, симптоматические средства (при кашле – кодеин, тусупрекс, ингаляции (щелочные), амброксол, отхаркивающие микстуры; горячие ножные ванны, горчичники) ЛЕЧЕНИЕ ГРИППА И ОРВИ Показания для назначения антибиотиков наличие осложнений; возраст – дети первых двух лет жизни, пожилые люди; наличие очагов хронической инфекции; тяжелое течение болезни При тяжелом течении в условиях стационара – дезинтоксикационная терапия (альбумин, глюкозосолевые растворы), в/в введение 30-60 мг преднизолона и иммуноглобулина, оксигенотерапия, сердечные и дегидратационные препараты. ПРОФИЛАКТИКА ГРИППА И ОРВИ Раннее выявление больного, его изоляция Дезинфекционные мероприятия (УФО, хлорсодержащие препараты) Отмена массовых мероприятий на период повышенной заболеваемости Экстренная профилактика (ремантадин, лейкоцитарный интерферон, противогриппозный иммуноглобулин) Специфическая профилактика (живые и инактивированные вакцины – «Ваксигрип», «Флюорикс», «Инфлувак» из эпидемично актуальных штаммов вирусов гриппа) Плановая неспецифическая профилактика – иммунокоррекция (закаливание, УФ и лазерное облучение рефлексогенных зон, экстракты эхинацеи, элеутерококка) ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА ГРИППА Для вакцинопрофилактики «сезонного» гриппа – трехвалентные вакцины, содержащие одновременно антигены против трех вариантов вируса гриппа, признанными по прогнозам ВОЗ эпидемично актуальными для следующего сезона (H1N1, H3N2 и В) Решение о составе вакцин принимается дважды в год – II для южного и IX – для северного полушария (с 1972 г. внесено 39 изменений) Вакцины живые и инактивированные - цельновирионные, сплит(расщепленные), субъединичные (содержат антигены – гемагглютинин H и нейраминидазу N), виросомальные. На сезон 2008/2009 гг. для северного и сезон 2009 г. для южного полушарий штаммовый состав вакцин одинаков (A/Brisbane/59/2007 (H1N1)-like virus; A/Brisbane/10/2007 (H3N2)-like virus; B/Florida/4/2006-like virus). На сезон 2012/2013 гг. штаммовый состав вакцин Vaxigrip для северного полушария: (A/California/7/2009(H1N1)pdm09; A/Victoria/361(H3N2); B/Wisconsin/1/2010. Дезинфекция при заболеваниях с преимущественно воздушнокапельным механизмом передачи Проветривание и ультрафиолетовое облучение помещений, использование для обезвреживания воздуха аэрозолей с перекисью водорода (“Букет”, “Розовый”), влажная уборка с использованием 2/3-основной соли гипохлорита кальция (ДТСГК), кальция гипохлорита (КГ), 3 % хлорамина, 1 % амфолана, 0,1-0,2 % дезактина. Мокроту, смывы из носоглотки перемешивают з двойным количеством дезсредств, экспозиция 2 час. Посуду из-под выделений погружают в дезсредства на 2 час. Столовую посуду кипятят в 2 % соде 30 мин или замачивают в 1 % ДТСГК, КГ или 3 % хлорамине, 0,1-0,2 % дезактине. Постельные принадлежности и одежду при необходимости обеззараживают в дезкамерах.
